УДК 614.2:616-089-07

Непосредственные результаты хирургического лечения больных с постравматическим хроническим остеомиелитом трубчатых костей на фоне использования традиционных технологий

Абдурасулов Майсалбек Калмурзаевич – научный сотрудник, врач ортопед-травматолог Кыргызского научно-исследовательского института курортологии и восстановительного лечения МЗКР.

Сагымбаев Марат Акимович – доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент НАН КР, директор Кыргызского научно-исследовательского института курортологии и восстановительного лечения МЗКР.

Буларкиева Элиза Алымкуловна – кандидат медицинских наук, врач-кардиоревматолог, ученый секретарь Кыргызского научно-исследовательского института курортологии и восстановительного лечения МЗКР.

Аннотация: В данной статье авторами проведен анализ проблем ПТХОМ. Цель данного исследования оценить результаты традиционного хирургического лечения больных ПТХОМ трубчатых костей. Материалом исследования являются данные 31 больного с ПТХОМ, прооперированных авторами традиционным способом.

Ключевые слова: пациенты, больные с ПТХОМ, осложнения, хирургическое лечение.

Актуализация проблем ПТХОМ связана не только сохранением высокой его частоты, осложнений и рецидива, отсутствием общепризнанного подхода к диагностике, лечению и профилактике, но и, главным образом, оптимальной технологии хирургической санации ОКП с применением остеопластических материалов [2-6, 7,8], а также патогенетически обоснованных способов технической профилактики осложнений ПТХОМ [1-5, 8-10].

Вместе с тем, актуализировалась и сама методология научного доказательства эффективности диагностики, лечения и профилактики ПТХОМ [3-5, 6-8]. Общепризнано, что при оценке эффективности той или иной технологии диагноза, лечения и профилактики любого заболевания, включая и ПТХОМ, необходимо широко использовать международный опыт использования принципов и методов ДМ [4,5].

Материалы и методы. Следует напомнить, что сущностью традиционной методики хирургического лечения ПТХОМ является, во-первых, СНЭ с иссечением свищей и тщательным санационным промыванием ОКП, а, во-вторых, наложение промывной системы ОКП в различной модификации.

Клиническим материалом исследования являются данные 31 больного с ПТХОМ, прооперированных нами традиционным способом. При этом больные с собственно ПТХОМ (Подгруппа А) составили 80,6%, а с ПОХОМ (Подгруппа В) – 19,4%.

Таблица 1. Распределение больных с ПТХОМ реальной группы по полу и возрасту (n,%).

Подгруппы	Пол		Возраст
	Муж.	Жен.	<30	31-45	>46
А (n-25)	17	8	10	12	3
В (n-6)	3	3	1	2	3
31 (100%)	20 (64,5%)	11 (35,5%)	11 (35,5%)	14 (45,2%)	6 (19,3%)

Как видно из табл.1., соотношение мужчин и женщин составляли примерно 1:1. Пациентов 31-49 составили большинство (74,5%), на втором месте больные в возрасте <30 лет (35,5%).

Таблица 2. Распределение больных с ПТХОМ реальной группы по давности заболевания.

Подгруппы	Давность (лет)
	<2	2-3	4-5	>5
А (n-25)	7	9	8	1
В (n-6)	1	3	2	-
31 (100%)	8 (25,8%)	12 (38,7%)	10 (32,2%)	1 (3,2%)

Как видно из табл. 2., наибольшее количество больных (38,7%) имеют 2-3-х годичную продолжительность развития ПТХОМ, на втором месте по количеству больных – заболевшие в сроки 4-5 лет (32,2%). У 1/3 больных с собственно ПТХОМ и ПОХОМ имело место основные факторы риска. Причем, удельный вес среди них такого фактора, как обширное поражение и интенсивное загрязнение тканей в зоне костной травмы составлял 38,5%. Что касается других факторов, как тактико-технические погрешности при оказании хирургической помощи, то удельный вес запоздалой и недостаточно радикальной ПХО раны в зоне костной травмы, а также отсутствие или недостаточное дренирование раны составили, соответственно, 36,1% и 21,7%.

Удельный вес основных факторов риска у больных ПОХОМ составляет по 33,3%. То есть у каждого третьего больного имело место неадекватная операция, как по технике, так и по срокам исполнения. Локализация ОКП: голень – у 22 (70,9%) больных (диафиз – у 20, метафиз – у 2); бедро – у 9 (29,1%) больных (диафиз – у 7, метафиз – у 2). В табл. 5.4. приведены сведения о масштабах поражения кости и мягких тканей при ПТХОМ.

Кортикальное поражение кости в виде некротизации тонкой костной пластинки под надкостницей, имело место у 2 (6,4%) больных с собственно ПТХОМ, тогда как центральное поражение в виде омертвения эндостальной поверхности кости – у 8 (10,5%) больных с собственно ПТХОМ и 3 (3,9%) больных ПОХОМ. Проникающее поражение кости в виде некроза всей толщи компактного слоя на ограниченном по окружности участке, имело место у 9 (29%) больных (8 – с собственно ПТХОМ, 1 – ПОХОМ), тогда как тотальное поражение кости в виде некротизации по всей ее окружности – у 2 (6,4%) больных с собственно ПТХОМ.

Циркуляторное костное поражение в виде некроза диафиза по всей окружности, но на небольшом участке по длине, имело место у 3 больных с собственно ПТХОМ и у 1 больного ПОХОМ. По отношению к всему количеству больных удельный вес таких поражений составил 12,9%. Поражение губчатой кости в виде омертвения спонгиозной ткани длинных трубчатых костей отмечалось у 3 (9,6%) больных (2 – с собственно ПТХОМ, 1 – ПОХОМ). В нашей практике, чаще встречались пациенты с центральными, и проникающими секвестрами.

У 18 из 31 оперированных больных ПТХОМ, что составляет 58%, секвестр находился в ОКП целиком, у 11 (35,5%) - частично, а у 2 (6,4%) больных в мягких тканях. Образование секвестральной капсулы, внутри которой обычно находятся секвестры и гной отмечается в 80,5% наблюдений.

Для ПТХОМ и ПОХОМ характерно хроническое течение. Однако, практически все больные в нашей практике поступали в момент обострения воспалительного процесса. В этих условиях, как правило, ПТХОМ сопровождается определенными симптомами воспалительного характера. В табл. 5.5. приведена частота основных симптомов у больных ПТХОМ в момент госпитализации их в клинику.

Как видно из табл. 5.5., у абсолютного большинства больных с собственно ПТХОМ (88%) и ПОХОМ (100%) при поступлении в клинику имело место покраснение, отечность и болезненность в зоне поражения кости и мягких тканей. Кожа в районе поражения у 1/3 больных имеет багровый оттенок. Если у 80% больных с собственно ПТХОМ наблюдались гнойных выделений из раны и образование свищей, то эти симптомы имели место у 88,3% больных ПОХОМ.

У 88% больных с собственно ПТХОМ и у 66,7% больных ПОХОМ отмечалась повышение температуры тела, чувство жара, потливость. 96% больных с собственно ПТХОМ и 88,3% больных ПОХОМ жаловались на ухудшение общего состояния, слабость, недомогание, нарушение аппетита и сна. В целом, у более 4/5 больных обеих групп область свища или раны отечна, гиперемирована, болезненна, из свища и ран выделяется гной. В этой группе больных имеет место и другие осложнения в виде воспалительного инфильтрата мягких тканей, флегмоны или абсцесса в зоне свищевого хода. В табл. 5.6. приведена частота основных видов осложнений у больных ПТХОМ.

Как видно из табл. 5.6., осложнения в виде абсцессов и флегмон наблюдались у 5 больных, что составляет 16,1%, а такое осложнение в виде гнойного артрита, анкилоза и контрактуры конечности наблюдались у более ½ больных (51,6%).

Патологический перелом костей в зоне поражения наблюдалось лишь у 1 (3,2%) больного ПОХОМ. Следует заметить, что вышеперечисленные осложнения чаще имели место у больных ПОХОМ (Подгруппы В), нежели у больных с собственно ПТХОМ (Подгруппы С).

Результаты исследований и их оценка. У 6 больных ранее выполнялись паллиативные операции – СНЭ+иссечение свищевых ходов, вскрытие остеомиелитической флегмоны+иссечение свища. У 12 (38,7%) больных во время хирургического вмешательства и в раннем послеоперационном периоде (1-4 сут) использовали внутривенное или внутрикостное введение антибиотиков с учетом чувствительности возбудителя инфекции.

Как известно, в настоящее время радикальное хирургическое лечение пациентов с ПТХОМ проводится в соответствии со следующими принципами: 1) Радикальная санация ОКП с удалением металлоконструкции при ее наличии; 2) Фиксация отломков костей при несросшемся переломе путем наложения внеочаговой ЧК-ДО либо гипсовой повязки, либо скелетного вытяжения; 3) Аутопластика или же проточно-промывное санационное дренирование ОКП и раны; 4) Комплексная послеоперационная терапия. Что касается алгоритма и хода радикальной операции при ПТХОМ. Производилось иссечение всех свищей после предварительного окрашивания их метиленовой синью; осуществлялась трепанация кости с раскрытием ОКП на всем протяжении, СНЭ до нормальной, неизмененной костной ткани; в область трепанированной кости и ОКП устанавливали проточно-промывные дренажи.

У 6 (25%) больных ПОХОМ (n-24) имело место спицевой ХОМ. Воспаление вокруг штифта имело место у 2 (8,3%), пластины – у 3 (12,5%), гвоздя – у 2 (8,3%). Во время операции вопрос об удалении металлоконструкций решался в индивидуальном порядке. Если к моменту возникновения ПОХОМ наступила консолидация костных отломков, то имплантат удаляется. В тех случаях, когда имеет место стабильный металлоостеосинтез и перспектива консолидации, то нужно воздержаться от удаления фиксатора, продолжая паллиативное лечение, тогда как в случаях нестабильного металлоостеосинтеза и отсутствии перспективы консолидации, имплантат удаляется.

При масштабных остеомиелитических поражениях трубчатой кости у больных ПТХОМ и ПОХОМ возникает необходимость радикального очищения ОКП. И если возникает угроза патологического перелома пораженного участка мы прибегали к методике внеочагового К-ДО по Илизарову. На наш взгляд, применение К-ДО дает возможность формирования дистракционного костного регенерата, способствующего более быстрой консолидации отломков и, соответственно, восстановлению опороспособность конечности.

Таким образом, принципиальным моментом, на котором основывается подход к хирургическому лечению больных ПОХОМ, является факт наличия или отсутствия консолидации перелома. Опыт показывает, что наибольший эффект наступает лишь тогда, когда имеет место консолидация перелома, то есть при сохраненной опороспособности конечности.

Таблица 3. Методы оперативного лечения пациентов ПТХОМ (n,%).

Методы оперативного лечения	n	Подгруппы
		А (n-25)	В (n-6)
Вскрытие параоссального абсцесса и флегмоны (как 1-й этап лечения)	6	4	2
СНЭ	31	25	6
Удаление металлоконструкции+СНЭ	6	-	6
Резекция кости	1	1	-

Как видно из табл. 3., в рамках хирургического лечения ПТХОМ у всех больных выполнена СНЭ, у 6 больных при этом удалялась металлоконструкции. Лишь в 1 случае была произведена резекция пораженной кости в зоне ОКП в пределах здоровой ткани. В 6 случаях при госпитализации больного в стационар проведено вскрытие параоссального абсцесса и флегмоны. Итак, в случаях осложнения ПТХОМ абсцессом или флегмоной проводилось их вскрытие в экстренном порядке при поступлении, а основным методом лечения при ПТХОМ (100%) была СНЭ с радикальной хирургической обработкой ОКП.

В послеоперационном периоде при вероятности возникновения патологического перелома костей проводилась фиксация конечности путем аппаратами внешней фиксации ЧК-ДО по Илизарову лишь у 2 больных. В 10 случаях накладывали гипсовую иммобилизацию. Эффективность хирургического лечения больных ПТХОМ и ПОХОМ зависит: от тяжести разрушения костей, мягких тканей; от интенсивности микробном загрязнении; от несвоевременной или неадекватной хирургической обработки ран; от наличия сопутствующих травм и заболеваний, снижающих сопротивляемость организма и утяжеляющих общее состояние больного.

Локализация дефектов: 6 (19,3%) дефекта верхней трети большеберцовой кости, 4 (12,9%) – нижней трети и покровных тканей над ними после хирургического лечения ПТХОМ. Кроме того, имело место 4 (12,9%) дефекта в нижней трети бедренной кости, 2 (6,4%) – средней трети. Размеры дефектов варьировались в пределах 6-20 см². У всех больных операция производилась только при отсутствии признаков гнойной инфекции в ране. Первым этапом иссекались края раны, удалялись все сомнительно жизнеспособные и плохо кровоснабжаемые ткани. Выполнялась тщательная СНЭ с удалением всех секвестров, гнойных грануляций с помощью долот и острых ложек до симптома «кровавой росы». 

После тщательного промывания в ОКП вставлялись перфорированные дренажные трубки. У 12 (%) больных использовано встречное дренирование ОКП дренажными трубками с боковыми отверстиями для периодического санационного промывания ОКП антисептическими растворами. В послеоперационном периоде проводилась интенсивная терапия, состоявшая в длительной симптоматической и инфузионной терапии, направленной на купирование симптомов интоксикации и болевого синдрома. У заметного большинства (80,6%) больных имело место ЭТ II степени. У 19,3% больных с ПТХОМ имело место ЭТ I степени. У больных с ЭТ II степени ЧД составляла 27±6 в мин, а ЧСС – 105±14 в мин. АД был повышен лишь у 2 больных.

У больных ПТХОМ содержание Эр. было достоверно снижено во все послеоперационные (Р<0,05). Между тем, СОЭ, будучи повышенным раннем послеоперационном периоде не имеет тенденцию к снижению даже за недельный срок после операции (Р<0,05). В послеоперационном периоде на 3-й день у больных ПТХОМ лейкоцитоз составлял в среднем 13,8±1,2х10⁹/л, а лейкоформула оставалась сдвинутой влево. В недельный срок отмечается снижение лейкоцитоза, однако сдвиг лейкоформулы влево сохраняется и на 6-е послеоперационные сутки (Р<0,05).

Итак, в послеоперационном периоде в недельный срок показатели гемограммы постепенно восстанваливаются у большинства больных (22, 70,9%). У остальных больных (29,1%) лабораторные параметры свидетельствуют о продолжающемся воспалительном процессе. На 3-и сутки посл операции содержание общего билирубина доходило до 32,6+2,6 ммоль/л. К 6-м суткам после операции концентрация билирубина имеет достоверную тенденцию к снижению (Р <0,05). 

Содержание общего белка в сыворотке крови у больных ПТХОМ остается сниженным во все сроки наблюдения после операции. Лишь у 2-х больных с ЭТ II степени диспротеинемия остается на прежнем уровне. Печеночные тесты во все сроки послеоперационного периода остаются повышенными. Остаточный N, мочевина будучи повышенными в раннем послеоперационном периоде увеличивается. Причем, остаточный N кр. резко на 3-ь сутки, однако, снижаясь к 6-му дню. Концентрация мочевины нормализуется к 6-му дню после операции (Р<0,05).

Таблица 4. Непосредственные результаты хирургического лечения больных ПТХОМ (n,%).

Результаты	Всего (n-31)
	А (n-25)	В (n-6)
Хорошие	2 (8%)	-
Удовлетворительные	17 (68%)	4 (66,7%)
Не удовлетворительные	6 (24%)	2 (33,3%)

Как видно из табл. 4., хорошие результаты были лишь у 2 (8%) больных с собственно ПТХОМ. В этой подгруппе (А) удельный вес удовлетворительных результатов составил 68% (т-17), тогда как удельный вес не удовлетворительных результатов составил 24% (т-6). В подгруппе В удельный вес неудовлетоврительных результатов составил 33,3% (т-2), тогда как удельный вес удовлеторительных результатов было в 2 раза больше (т-4, 66,7%).

Таблица 5. Модуль четырехклеточной корреляции благопримятных и неблагоприятных исходов у больных ПТХОМ (М,%) в непосредственные сроки после операции.

Подгруппы	Благоприятный исход	Неблагоприятный исход
А	76	24
В	66,7	33,3

Как видно из табл. 5., сопоставительные расчеты показали, что ОШ = 2,5, а ОР = 1,9. При этом коэффициент связи (Q) составил – 3,1. Следовательно, на фоне традиционной технологии лечения больных ПТХОМ, благоприятный исход имеет больше шансов (ОШ>1,0) произойти у больных с собственно ПТХОМ, нежели у больных ПОХОМ. В этом аспекте, разумеется, с клинической точки зрения больные ПОХОМ более сложны, чем больные с собственно ПТХОМ.

Резюме:

В непосредственные сроки после операции благоприятный исход у больных с собственно ПТХОМ составляет 76%, а неблагоприятный - 24%. У больных ПОХОМ благоприятный исход составляет 66,7%, неблагоприятный - 33,3%. ОШ = 2,5, а ОР = 1,9 и Q = 3,1. Отсюда, благоприятный исход имеет больше шансов (ОШ>1,0) произойти у больных с собственно ПТХОМ, нежели у больных ПОХОМ.

Список литературы

1. Алексеев, Д.Г. Комплексное лечение хронического остеомиелита с применением рациональной антиинфекционной химиотерапии и иммунокоррекции [Текст] / Д.Г.Алексеев // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2006. – 21 с.
2. Бодаченко, К.А. Современные подходы в лечении посттравматического остеомииелита длинных костей [Текст] / К.А. Бодаченко, А.К. Рушай, В.Г. Климовицкий, Т.А. Колосова, С.А. Бессмертный, Р.В. Чучварев // Травма. - Киев, 2012. - Т. 13. - № 4. - С. 132-135
3. Воротников А.А. Индустриальные методы управления качеством медицинской помощи в травматолого-ортопедическом отделении многопрофильного лечебно-профилактического учреждения [Текст] / А.А.Воротников // Автореф. дис. … докт. мед. наук. – М., 2005. – 42 с.
4. Васильев С.Л. Реваскуляризирующие операции в лечении больных с хроническим остеомиелитом нижней конечности [Текст] / С.Л.Васильев // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М.,2011. – 21 с.
5. Власов, В.В. Введение в доказательную медицину [Текст] / В.В.Власов. – М.: Медиа Сфера, 2001. – С.58-60.
6. Гайятт, Г. Путеводитель читателя медицинской литературы. Принципы клинической практики, основанной на доказанном [Текст] //
7. Мамаев, В.И. Оптимизация хирургического лечения последствий переломов костей с использованием прогностических алгоритмов [Текст] / В.И.Мамаев // Автореф. дис. … докт. мед. наук. – М., 2010. – 32 с.
8. Подпоринов В.А. Комбинированные методы физиотерапии больных хроническим остеомиелитом голени [Текст] / В.А.Подпоринов // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2012. – 21 с.
9. Селицкий А.В. Применение растворов озона в комплексном лечении местных гнойно-воспалительных процессов у детей [Текст] /
10. Туркин А.А. Патогенетические критерии прогнозирования течения и исходов гнойно-воспалительных осложнений травматической болезни [Текст] / А.А.Туркин // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2010. – 24 с.