УДК 616.831-005.4

Абдоминальная ишемия: подходы к диагностике и оперативному лечению

Эсхагхани Негин – ординатор кафедры Госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов имени Патриса Лумумбы.

Научный руководитель Черняев Михаил Викторович – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры Госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов имени Патриса Лумумбы.

Аннотация: Цель статьи – анализ и обобщение основных данных по абдоминальной ишемии, её классификации, особенностям и методах терапии на основании доступных литературных источников.

Проблема нарушения кровообращения кишечника известна давно и сохраняет актуальность в настоящее время в связи с тем, что из-за особенностей механизма развития не имеет специфического симптомакомплекса, что затрудняет её дифференциальную диагностику и как следствие – способствует развитию осложнений, снижая эффективность терапии.

Ключевые слова: абдоминальная ишемия, комплексное лечение, резекция кишечника, анастомоз.

Абдоминальная / мезентериальная ишемическая болезнь (АИБ) — собирательное понятие, включающее комплекс клинических синдромов и заболеваний органов пищеварения, обусловленных нарушениями кровообращения в сосудах системы брюшной аорты, её непарных висцеральных ветвей, чревного ствола, верхних и нижних брыжеечных артерий. В результате дисбаланса между висцеральным кровотоком и потребностями органов пищеварительного тракта в кислороде, развивается ишемия тканей и органов, что может привести к катастрофическим последствиям – некрозу пораженных органов и смерти больного. АИБ является довольно редкой патологией: 0,1% всех случаев госпитализации, но имеет высокий уровень смертности - от 24% до 94% [3,8]. Считается, что первым документальным упоминанием мезентериальной ишемии (МИ) был труд итальянского анатома А. Бьенвени «О некоторых оккультных и необычных причинах болезней и их лечении», увидевший свет в 1507 г. более чем через 250 лет Д.Б. Морганьи опубликовал описание геморрагического инфаркта тонкой кишки вследствие окклюзии верхней брыжеечной артерии у 42-летней женщины. А в 1895 г. Дж. Эллиот у пациента с острой брыжеечной ишемией провёл резекцию части кишечника с наложением анастомоза что было первым описанием хирургического метода лечения патологии. В 1950 г. А. Класс провел первую эмболэктомию из брыжеечной артерии что явилось всоего рада органосохраняющей операцией – отказаться от резекции пораженной части кишечника [1,6].

Целью настоящей статьи стал анализ и обобщение основных данных по абдоминальной ишемии, её классификации, особенностям и методах терапии на основании доступных литературных источников.

В настоящее время в медицинской практике принято около 20 терминов, описывающих это патологическое состояние: «angina abdominalis», «мезентериальная артериальная недостаточность», «хроническая ишемия кишечника», «абдоминальный ишемический синдром» и др. Согласно МКБ-10 выделяют: атеросклероз брюшной аорты (I70.0), аневризму брюшной аорты (I71.4), эмболию и тромбоз брюшной аорты (I74.0), синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты (I77.4) и сосудистые болезни кишечника (К55) [4]. По механизму воздействия на сосуд МИ разделяют на экставазальную/внесосудистую (компрессию) - внешнее воздействие на стенки сосудов из-за нарушений центральной гемодинамики в первую очередь (до 40,8–72,5% случаев) - вследствие воздействия дугообразной связки диафрагмы или ее медиальной ножки. Частота встречаемости внесосудистой мезентериальной ишемии составляет 10–38% всех случаев и клинически она проявляется ангиоспазмом, стенозом артерий и др. Интравазальная (внутреннее сужение, окклюзия стенок сосудов), составляет большинство (62–90%) нарушений, клинически проявляется тромбозами, эмболией и др. Среди интравазальных приобретенных причин поражения висцеральных артерий ведущее место принадлежат атеросклерозу (52,2–88,3%) и неспецифическому аорто-артерииту (22–31%), из врожденных - фибромышечная дисплазия, гипоплазии и аномалии развития висцеральных артерий и др. [1,3,11].

По этапности процесса МИ разделяют на: стадию компенсации, когда патологические изменения незначительны и кровоток не нарушен. Субкомпенсированная стадия сопровождается ухудшением функции сосудови развитием клинических признаков: дистрофические/ишемические нарушения в кишечной стенке. Декомпенсация наступает при полном нарушении кровоснабжения тканей и клинически проявляется инфарктом и/или некрозом тканей [2,3,5].

По длительности процесса выделяют: острое нарушение мезентериального кровообращения (ОНМК) то есть внезапное резкое ухудшение (неполная ишемия) или полное прекращение (полная/тотальная ишемия) локального кровообращения с нарушением функций доставки в ткани кислорода и субстратов окисления, а также удаления из неё продуктов тканевого метаболизма. Предрасполагающими факторами ОНМК признаны: пожилой и старческий возраст, наличие сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, атеросклероз, ожирение, вредные привычки и др. в свою очередь Выделяют три основных патогенетических варианта ОНМК: тромботический (острый артериальный тромбоз, чаще в устье верхней брыжеечной артерии развивающийся на фоне сердечной недостаточности, травмы, опухолевых процессов и др.); эмболический (окклюзия сосуда эмболом чаще на фоне ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий, коагулопатий, аневризмы аорты и др.) и неокклюзивный (снижение системного кровотока из-за атеросклероза, гиповолемии как результата шока, сепсиса или острой кровопотери, спазма брыжеечных сосудов и др.) [1,5,10]. Хроническое нарушение мезентериального кровообращения (ХНМК, «кишечная стенокардия», «брюшная жаба») представляет собой постоянную или эпизодическую гипоперфузию кишечника, как правило вследствие атеросклеротического поражения сосудов. Несмотря на значительное распространение атеросклероза мезентериальных артерий у людей ХНМК относится к редко диагностируемым состояниям так как клинические проявления могут отсутствовать вплоть до терминальной стадии заболевания что обусловлено формированием экстенсивного коллатерального кровотока и наличием остаточного эмбрионального кровообращения. Кроме того, появляющиеся клинические проявления патологии могут связывать с другими заболеваниями гастродуоденальной зоны - гастродуоденитом, гепатитом, панкреатитом и др. [2,7,8,11].

Терапевтическая тактика МИ в первую очередь зависит от стадии процесса. На ранней (компенсированной) применяется консервативная терапия: диета на фоне коррекции пищевого поведения (переход на дробный приём пищи, уменьшение порционности др.). Медикаментозная часть лечения включает препараты, способствующие нормализации пищеварения и кровоснабжения внутренних органов. При субкомпенсированной и декомпенсированной ишемии на первый план терапевтической тактики выходит оперативное вмешательство в зависимости от стадии и объема поражения. При обратимости процессов предпочтительными методами хирургического вмешательства являются малоинвазивные: тромбэктомия, тромболизис, ангиопластика, стентирование и др., позволяющие восстановить кровоснабжение. Установка стента относится к операциям не только терапевтической, но и профилактической направленности. Современные методики и аппаратура позволяют провести вмешательство в короткие сроки и с минимальной травматичностью. По показаниям возможно проведение условно-реконструктивного вмешательства: воздействия на ножки диафрагмы и рассечение передавливающей сосуд связки. При наличии некроза участков кишечника выполняется их резекция с помощью лапаротомии. Кишечник резецируется в пределах визуально здоровых тканей, так как сомнительно-жизнеспособные участки могут в дальнейшем некротизироваться и распадаться с истечением кишечного содержимого в брюшную полость и развитием гнойного перитонита что потребует проведения релапаротомии.

Основными вариантами результата резекции кишечника являются: выведение энтеростомы на переднюю брюшную стенку, обструктивная резекция кишки с погружением концов с брюшную полость и восстановление пассажа химуса по всему нерезецированному кишечнику [3,6,9]. В специализированной литературе остается дискутабельным вопрос о состоянии культи резецированной кишки в межоперационном периоде до наложения отсроченного анастомоза. В клинических рекомендациях [3] в качестве варианта хирургической техники предложен отказ от традиционной энтеростомы в пользу обструктивной резекции кишки с временным погружением заглушенных концов в брюшную полость вплоть до повторной операции и наложения анастомоза. Одной из причин является риск развития осложнений даже при небольшом сроке существования стомы: ишемии или некроза кишки, перистомальное гнойно-некротическое поражение брюшной стенки, электролитно-жидкостной дисбаланс и др. Обструктивная резекция кишки с погружением ее концов в брюшную полость снижает или исключает риск этих осложнений. Однако она также сопряжена с накоплением химуса в приводящем отделе заглушенной кишки и его непопаданием в отводящий отдел. При наличии сверхкороткого постоперационного остатка тонкой кишки восстановление кишечного пассажа путем наложения анастомоза между тощей и толстой кишкой сопровождается снижением риска рецидива ишемического повреждения и приводит к отмене парентерального питания в 35–50% случаев в течение года. Однако необходимо учитывать, что тактика быстрого восстановления пассажа химуса по кишке через наложение первичного анастомоза после экстренной резекции недопустима у пациентов с острой ишемией так как риски несостоятельности анастомоза и осложнений значительнее, чем потенциальные преимущества раннего восстановления пассажа химуса [2,6]. Кроме того,одним из осложнений резекции больших участков кишечника является развитие синдрома мальабсорбции, усугубляющий дисфункцию кишечника и приводящий к ещё большему ухудшению качества жизни пациента и снижению эффективности лечения [3,11]. Основным методом периоперационного мониторинга состояния кровообращения кишечника и создаваемых анастомозов остаётся визуальный: анализ цвета и блеска серозной оболочки, пульсации брыжеечных сосудов, наличие перистальтических сокращений, характер выпота в брюшную полость и др. Существенным недостатком метода является субъективизм оценки так как даже при наличии видимой перистальтики и пульсации сосудов ишемические изменения в слоях кишечной стенки могут происходить не синхронно: повреждения структуры в глубоких слоях стенки могут наступать раньше полного прекращения кровообращения в поверхностных слоях. В связи с этим большое значение приобретает объективная оценка жизнедеятельности тканей с помощью исследования регионального кровотока и микролимфоциркуляции, имеющего количественное выражение и высокую точность: флуоресцентный имиджинг с использованием индоцианина зеленого в качестве флуорофора, лазерная доплеровская флоуметрия, и др. Необходимо учитывать, что большинство перечисленных методов оценивают микроциркуляторную составляющую кишечной стенки, позволяя измерить оксигенацию тканей или провести флоуметрию, но не дают информации о структурном повреждении тканей и/или наличии и выраженности некроза [1,2,9,11].

Таким образом, при своевременном восстановлении кишечного кровотока в кишечнике вероятность выздоровления составляет около 75%, если кровообращение не восстановилось в ближайшие от начала процесса 6 часов, то возможен неблагоприятный исход: гибель пациента в течение 2–5 суток с момента начала заболевания от некроза кишечника и перитонита [5,6].

Заключение

Проблема терапии мезентериальной ишемии сохраняет актуальность в первую очередь в связи с трудностями диагностики патологии: поздним появлением клинических проявлений и их неспецифичностью, особенностями периоперационной оценки состояния кишечного кровотока и влияние на выбор объема хирургического вмешательства.

Список литературы

1. Абуов С.М., Кошербаева Л.К., Жаппаргалы Н.Е., Карибаева А.Е., Бузанов О.М., Кенесов Н.М., Абжамиева А.А., Алчинбаев А.А. Острое нарушение мезентериального кровообращения: вопросы современной диагностики и лечения (обзор литературы). Вестник КазНМУ 2020; 4: 355-362.
2. Бугуров С.В., Карпенко А.А., Осипова О.С., Гостев А.А., Саая Ш.Б., Чебан А.В., Мочалова А.Б., Игнатенко П.В., Рабцун А.А., Обединский А.А., Зейдлиц Г.А. Хроническая мезентериальная ишемия: причины, методы диагностики и лечения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022; 21(7): 3183. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2022-3183.
3. Клинические рекомендации «Острые сосудистые болезни кишечника у взрослых» М., 2018.
4. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) https://mkb-10.com.
5. Панкратов А.А., Переходов С.Н., Зеленин Д.А., Израилов Р.Е.,Матков И.В. Острая мезентериальная ишемия-инкурабельная ситуация? Современное состояние проблемы. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2020; 12:105-110. http://doi.org/10.17116/hiru-rgia2020121105.
6. Подолужный В.И., Старцев А.Б., Радионов И.А. Острая мезентериальная ишемия: современный взгляд на проблему. Фундаментальная и клиническая медицина. 2023;8(1):101-108. https://doi.org/10.23946/2500-0764-2023-8-1-101-108.
7. Ручкин Д. В., Оконская Д.Е., Кармазановский Г.Г., Козлов В. А., Рымарь О.А., Горин Д.С. Неокклюзионная мезентериальная ишемия в реконструктивной хирургии органов желудочно-кишечного тракта. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2022; 5:18–24. https://doi.org/10.17116/hirurgia202205118.
8. Gnanapandithan K., Feuerstadt Mesenteric Ischemia Curr Gastroenterol Rep. 2020 Mar 17;22(4):17. doi: 10.1007/s11894-020-0754-x.
9. Sardar P, White CJ Chronic mesenteric ischemia: Diagnosis and management Prog Cardiovasc Dis. 2021 Mar-Apr:65:71-75. doi: 10.1016/j.pcad.2021.03.002. Epub 2021 Apr 24.
10. Yu H, Kirkpatrick Iain D C An Update on Acute Mesenteric Ischemia Can Assoc Radiol J. 2023 Feb;74(1):160-171. doi: 10.1177/08465371221094280. Epub 2022 May 11.
11. Zhao H, Meng Y, Zhang P, Zhang Q, Wang F, Li Y. Predictors and risk factors for intestinal necrosis in patients with mesenteric ischemia. Ann Transl Med. 2021;9(4):337. http://doi.org/10.21037/atm-20-8154.