УДК 617-089.844

Различные методы герниопластики и их влияние на репродуктивное здоровье мужчин

Кондратюк Эвелина Рустемовна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры Хирургии №2 Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В.И. Вернадского.

Епифанова Изабелла Алексеевна – студентка Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В.И. Вернадского.

Милиумерова Александра Андреевна – студентка Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В.И. Вернадского.

Аннотация: Статья посвящена изучению влияния паховой грыжи и различных вариантов герниопластики на репродуктивную функцию мужчин. Описаны основные методы грыжесечения, их преимущества и недостатки в целях сохранения мужской фертильности.

Ключевые слова: паховая грыжа, репродуктивная функция, мужское бесплодие, функция яичек, паховая герниопластика, метод Лихтенштейна.

Введение

Грыжи передней брюшной стенки являются одной из наиболее распространенных хирургических патологий. Частота встречаемости составляет 5-10% среди взрослого населения и 10-12% объёма работы общехирургических стационаров [1,2].

В России регистрируется 370 тыс. паховых герниопластик в год [1]. Паховые грыжи у мужчин встречаются во всех возрастных группах, но чаще всего в возрасте 30-40 лет. По мнению одних авторов, у 56% мужчин паховые грыжи образуются в возрасте до 35 лет, у 44% – после 35 лет [2]. По мнению других, среди больных с паховыми грыжами лица старше 50 лет составляют 56,6% [3]. Так что проблема возникновения паховых грыж и их влияние на здоровье остается до сих пор актуальной.

Этиология

Паховые грыжи составляют около 80% от общего чиcла больных с грыжами передней брюшной стенки [4]. Непрямых (латеральных/косых) паховых грыж больше, чем прямых (медиальных/подкожных) паховых грыж (в соотношении примерно 2:1). Причиной возникновения данной патологии является увеличенное внутрибрюшное давление, тяжелый физический труд, занятия силовыми видами спорта, ожирение, онкологические заболевания органов желудочно-кишечного тракта, перенесенная радикальная простатэктомия и наследственная предрасположенность [5].

Влияние паховой грыжи на функцию яичек

Паховые грыжи по сравнению с абдоминальными грыжами другой локализации отличаются особым отношением к брюшной стенке. Особенностью хирургической анатомии двух основных клинических вариантов-прямых и косых грыж - является различное положение грыжевого мешка относительно самого пахового канала и его входного и выходного отверстий, а также характерные взаимоотношения грыжевого мешка с анатомическими образованиями паховой области [2].

Длительно существующая паховая грыжа оказывает непосредственное влияние на половую железу. Косая паховая грыжа располагается в непосредственном контакте с сосудами семенного канатика, что приводит к отрицательному влиянию на его анатомические структуры. При прямой паховой грыже грыжевой мешок проникает в паховый канал вне семенного канатика, поэтому его функция нарушается по мере увеличения объема прямой грыжи [2,6].

При сдавлении артерий, кровоснабжащих половую железу, возникает хроническая ишемия яичка с последующей атрофией и нарушением его функции. Развивающаяся ишемия приводит к поражению герминтативного эпителия с понижением гормонопродукции, снижением сосудистой проницаемости и деструкцией сперматогенных клеток [6].

Атрофия яичка, возникающая после операции, может быть обусловлена хронической ишемией, причиной возникновения которой является как непосредственное локальное давление грыжевым содержимым на элементы семенного канатика со сдавлением внутренней семенной артерии, так и повышение внутрибрюшного давления, передающиеся в грыжевой мешок [2].

 При хронической ишемии нарушается структура семенных канальцев, формирующих гематотестикулярный барьер, а также наблюдается снижение кровотока яичка в 2-2,5 раза по данным допплерографического исследования сосудов семенного канатика [2,6,]. Установлено, что хроническая ишемия приводит к асперматогенезу, что способствует развитию мужского бесплодия [7].

Нарушение гематотестикулярного барьера, вызванное ишемией, может стимулировать выработку антиспермальных антител с последующим развитием аутоиммунного орхита с нарушением функции контралатерального яичка, поэтому хроническая ишемия интерпретирована некоторыми авторами как аутоиммунный процесс [2,7].

При снижении венозного оттока возникающий венозный стаз также может являться причиной развития мужского бесплодия. Помимо этого, застой в венах яичка может служить причиной нарушения терморегуляции железы вследствие нарушения артериального и венозного кровообращения [2,6]. Так нормальная температура кожи мошонки у ее корня равна в среднем 34,8-35,6 °С, а у нижнего полюса яичка – 34,2-34,8°С. Условием для нормально протекающего сперматогенеза является наличие температуры на 2-3° С ниже температуры тела. Наличие паховой грыжи меняет температуру яичка, в результате чего при грубом изменении температуры происходит дегенерация зародышевых клеток и нарушение сперматогенеза [8]. Особенно это касается пахово-мошоночных грыж, когда содержимое грыжевого мешка находится в непосредственной близости от гонады. Кроме этого при пахово- мошоночной грыже наблюдается неравномерное расширение базальной мембраны собственной оболочки извитых семенных канальцев на всем протяжении и увеличение количества коллагеновых волокон кнаружи от базальной мембраны и между слоями миофибробластов в сравнении с противоположной стороны, что приводит к нарушению кровотока в половой железе и снижению репродуктивной функции [7,9,10].

Традиционное грыжесечение и его последствия для мужского здоровья

Негативное влияние на функциональное состояние яичек оказывают не только паховые грыжи, но и последующее грыжесечение. Причем если операция выполнена травматично, то это приносит значительно больший ущерб половой железе, чем сама паховая грыжа [11,12]. Так серьезным интраоперационным осложнением является повреждение семявыносящего протока, при котором возникает обструктивная аспермия, а в дальнейшем и бесплодие [13]. Данное повреждение возможно при различных методиках вмешательства, но преимущественно это повреждение встречается при открытых операциях [12].

Традиционная пластика пахового канала подразумевает использование собственных тканей с травмированием и перемещением элементов семенного канатика, в результате чего он оказывается окружен плотными рубцовыми тканями, что может привести к нарушению кровоснабжения и лимфооттока из яичка [7,13]. При пластике местными тканями развитие ишемического орхита в послеоперационном периоде встречается с частотой до 2,5-3,2 % [7,13].

По собранным данным исследований, у 92,8% пациентов после операции традиционного грыжесечения наблюдался отёк яичка и семенного канатика, также выявилось, что в 68,5% случаев полностью исчезал кремастерный рефлекс на стороне хирургического вмешательства, чего не наблюдалось при проведении современной операции по методу Лихтенштейна [6,13]. В данном методе отмечаются и положительные показатели спермограммы, где выявляется меньшее снижение количества и подвижность сперматозоидов. При ультразвуковом исследовании артерий, кровоснабжающих яичко, после традиционной герниопластики наблюдается снижение кровотока в 2,2-2,5 раза, в то время как современная герниопластика «без натяжения» через половину года после операции дает возможность полному восстановлению кровотока [6,14].

 По сравнению с современными вмешательствами традиционные методы герниопластики чаще приводят к нарушению половой функции [13]. Поэтому в связи с развитием новых хирургических методик лечения паховых грыж "без натяжения", с использованием сетчатых трансплантатов, традиционное грыжесечение уходит в прошлое.

Сравнительный анализ влияния на репродуктивную функцию различных методов герниопластики

Одной из наиболее распространенных в настоящее время остается герниопластика по Лихтенштейну. Важный критерий данного вида пластики – постановка протеза, который обеспечивает пластику без натяжения. Явным преимуществом является универсальность данной операции, она подходит для всех типов паховых грыж. Однако выделяют достаточное количество осложнений, таких как: послеоперационные инфильтраты, кровотечения, неприятные ощущения инородного тела, орхит, отёк яичка и его оболочек.

Приведенные осложнения являются значимыми для качества жизни пациента и влекут за собой необратимые последствия вплоть до бесплодия. Наиболее тяжелый момент любой операции представляет собой недопущение нарушения венозного оттока и лимфатического оттока, а следовательно – недопущение сдавления семенного канатика. В герниопластике Lichtenstein он представлен формированием отверстия необходимого для прохождения семенного канатика [2].

 Важным фактом при постановке несъемного протеза является разрастание соединительнотканного рубца, который обеспечивает дополнительную прочность, укрепляя область операционной раны. Материал, используемый для протезирования искусственный. Чаще всего он представлен полипропиленом. Он может давать такие осложнения, как отёк мошонки или атрофия яичка [16].

Поэтому в настоящий момент ученые в поиске оптимального нерассасывающегося биоматериала, который не будет вызывать сильной воспалительной реакции, не будет давать осложнений и вызывать дискомфорта в повседневной деятельности больного. Не менее важна масса импланта, что непосредственно влияет на контакт материала с мягкими тканями, а именно с семенным канатиком. В некоторых странах уже используют облегченные эндопротезы, что изменяет течение послеоперационного периода в положительную сторону, то есть отсутствие изменений стенки семенного канатика и отсутствие осложнений.

Лучшим изобретением принято считать двусторонний протез, который с одной стороны сможет прорастать соединительной тканью и обладать противомикробным действием, а со второй, которая будет обращена в сторону семенного канатика, не будет вызывать какую-либо из реакций, что возможно предполагает использование в данных целях гиалуроновой кислоты. Именно она хорошо подходит по всем своим свойствам как ареактивный, и даже обладающий защитным действием материал. Хирурги пытаются создать данный протез, поэтому в ближайшее время они на рынке пока не появятся [7].

Среди последних разработанных методик необходимо упомянуть операцию Десарда, которая была предложена индийским хирургом. Она предполагает использование аутопластики. Суть данной методики заключается в укреплении задней стенки пахового канала расщеплённым листком апоневроза наружной косой мышцы живота, что является аутопластикой без натяжения. Этот способ влечёт значительно меньшее число осложнений, способствуя не только сохранению, но и восстановлению половой функции.

Пластика по Десарду располагает преимуществами по сравнению с операцией Лихтенштейна как по эффективности проведения (низкому числу рецидивов), так и по количеству осложнений [18,19].

Для сравнительного анализа также необходимо рассмотреть вариант лапароскопической герниопластики. Данное вмешательство считается потенциально более безопасным, в отличии от вышеприведённых методов грыжесечения, ведь риск ятрогенного повреждения семявыносящего протока и артерий минимизируется. Достаточно реже при таком доступе возникает послеоперационная болезненная эякуляция, что является одним из осложнений операции по Лихтенштейну [13,17]. Так же, как и при открытых доступах герниопластики наблюдается улучшение показателей спермограммы [18].

Вывод

Паховые грыжи в современной хирургии остаются одной из самых актуальных проблем на сегодняшний день, что обоснуется их высокой распространённостью, отрицательным влиянием на качество жизни пациента, развитием множественных значимых осложнений, требующих непосредственного вмешательства хирургов.

Наиболее важным аспектом остаётся выбор метода грыжесечения у молодых мужчин, так как необходимо не только выполнить удаление грыжи, а полностью исключить осложнения, способные навредить фертильности, половой функции и возвращению к здоровому образу жизни.

Ведущее значение в лечении пациентов с паховыми грыжами имеют: традиционное грыжесечение, лапароскопический метод, операция Лихтенштейна и метод Десарда, которые мы сравнили в данной статье.

В выполнении всех методик выделяют используемый материл, который в большинстве подразумевает синтетические материалы. Они влекут за собой осложнения, такие как ощущение инородного тела, хроническая болезненность, вероятность смещения сетки и возникновение рецидивной грыжи.

Таким образом, выбор метода операции грыжесечения остаётся острым вопросом, учитывая количество предлагаемых современной хирургией методик.

Список литературы

1. Кульченко Н.Г. Паховая герниопластика и мужское здоровье. Исследования и практика в медицине. 2019; 6(3): 65-70.
2. Толкачев К.С. Влияние паховой грыжи и герниопластики на состояние репродуктивного здоровья у мужчин/К.С.Толкачев, А.В. Щербатых//Сибирский медицинский журнал. -2013. -№1. -С.5-7.
3. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. – М.: Медицина. С. 265.
4. Hori T, Yasukawa D. Fascinating history of groin hernias: Comprehensive recognition of anatomy, classic considerations for herniorrhaphy, and current controversies in hernioplasty. World J Methodol 2021; 11(4): 160-177.
5. ОоржакО.В., Шост С.Ю., Мозес В.Г., Мозес К.Б., Павленко В.В. Паховые грыжи – эпидемиология, факторы риска, методы лечения (обзор литературы). Acta biomedica scientifica. 2021; 6(4): 230-237.
6. Магомедбеков Р.Э. Паховые грыжи и грыжесечение как причины нарушения репродуктивной функции у мужчин/Р.Э. Магомедбеков, М.М. Магомедов// Новости хирургии. -2019. - Т.27 №6. -С.691-695.
7. Бакиров И.С. Паховая грыжа и репродуктивная система мужчин//Креативная хирургия и онкология. Обзор литературы. -2013-С.45-47.
8. Nakamura N. Temperature sensitivity of human spermatogonia and spermatocytes // Arch. – 1997. – №19. – Р.127-132.
9. Кириллов Ю.Б., Аристархов В.Г., Зотов И.В. Влияние паховой грыжи на морфофункциональное состояние яичка. – Рязань: Русское слово, 2006. – 102.
10. Сизякин Д.В. Патогенез бесплодия у мужчин при нарушении кровообращения яичек, диагностика и лечение. – Ростов, 2007. – 24 с.
11. Жиборев Б.Н., Кириллов Ю.Б. Паховая грыжа и нарушение репродуктивной функции у мужчин в аспекте современных представлений андрологии // Вопросы клинической урологи. – Рязань: 2007. – С.192- 194.
12. Протасов А.В., Богданов Д.Ю., Хачмамук Ф.К. Влияние герниопластики на герментативную функцию // Эндоскопическая хирургия. – 2007. – №3. – С.60-64.
13. Дамадаев, Д.М. Современные методы герниопластики и их эффективность у молодых мужчин/Д.М.Дамадаев, М.А. Хамидов, М.М. Магомедов//Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Клиническая медицина. Серия: Естественные и технические науки №4-2.-2022. -С.180-184.
14. Магомедбеков Р.Э. Различные варианты грыжесечения и их влияние на репродуктивное здоровье мужчин/Р.Э. Магомедбеков, М.М. Магомедов//Вестник хирургии имени И.И. Грекова. -2020. - Т.179 №1. -С.27-30.
15. Климов А.Е., Попов В.С., Бархударов А.А., Юрий A.В. Выбор сетчатого имплантанта для пластики Lichtenstein у мужчин репродуктивного возраста // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2018. Т. 22. № 3. С. 249—254.
16. Славин Д.А. Влияние полипропиленового эндопротеза на заживление послеоперационных ран мягких тканей/ Славин Д.А. Харин Г.М., Чугунов А.Н.// Казанский медицинский журнал. -2003. -Т.84. №1. С.12-14.
17. Calisir, A.Pain during sexual activity and ejaculation following hernia repair: A retrospective comparison of transabdominal preperitoneal versus Lichtenstein repair / A.Calisir, I.Ece, H.Yilmaz et al. // Andrologia.— 2021.— Vol. 53(2).— e13947
18. Gupta, S. A three-arm randomized study to compare sexual functions and fertility indices following open mesh hernioplasty (OMH), laparoscopic totally extra peritoneal (TEP) and transabdominal preperitoneal (TAPP) repair of groin hernia / S. Gupta, A. Krishna, M. Jain et al. // Surg Endosc. — 2021. —Vol. 35(6). — P. 3077–3084.
19. Desarda, M.P.Comparative study of open mesh repair and Desarda’snomesh repair in a district hospital in India / M.P. Desarda, D.N. Ghosh // East Central Afr J Surg.— 2006.— 11(2).— P. 18–34.