УДК 616.346.2-089.87

Выбор метода хирургического лечения острого аппендицита при беременности

Кондратюк Эвелина Рустемовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры Хирургии №2 Медицинской академии имени С. И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В. И. Вернадского.

Кантемирова Эмилия Рустамовна – студентка Медицинской академии имени С. И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В. И. Вернадского.

Маловичко Виктория Сергеевна – студентка Медицинской академии имени С. И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В. И. Вернадского.

Аннотация: Одной из самых распространенных хирургических патологий органов брюшной полости во время беременности является острый аппендицит. Данная статья посвящена изучению оптимального выбора хирургической тактики лечения острого аппендицита при беременности.

Ключевые слова: червеобразный отросток, острый аппендицит, беременность, лапароскопическая аппендэктомия, открытая аппендэктомия, осложнения.

Введение

Острый аппендицит – это наиболее часто встречаемая патология в хирургии, которая характеризуется воспалением червеобразного отростка, при этом беременность не является исключением. Однако возникновение данного заболевания во время гестации наиболее опасно, так как может приводить к различным осложнениям как со стороны матери, так и плода. Также данная хирургическая патология может приводить и к летальности, которая у беременных составляет 2,5-3,0 %, а при осложненном аппендиците доходит до 16,7 %, что в 10 и более раз выше, чем вне беременности[1]. Кроме этого существует большой риск перинатальных потерь, которые при перфорации отростка достигают 19,4–50 %, а также в случае неосложненного течения аппендицита составляют от 2 до 17 %, а при развитии перитонита увеличиваются до 90 % [2]. На сегодняшний день острое воспаление червеобразного отростка у беременных женщин является актуальным вопросом для практикующих хирургов и акушеров. Данная патология выявляется в 0,03-5,2% случаев [3]. При этом острый аппендицит чаще выявляют в первом (19–32 %) и во втором триместрах (44-66 %), и уже реже во время третьего триместра беременности (15-16 %), а также в послеродовом периоде встречается в 6-8 % случаев.

Особенности острого аппендицита у беременных

Для острого воспаления червеобразного отростка, который возникает во время беременности, характерна нетипичная клиника заболевания, в результате чего наблюдается поздняя госпитализация пациенток. Так, беременные и врачи часто связывают боль в животе у женщины с течением беременности, это в свою очередь приводит к тому, что пациенты поздно обращаются в хирургический стационар. Также наблюдается высокий процент ошибок в диагностике острого аппендицита за счет ограничения возможностей методов визуализации органов брюшной полости [4], вследствие чего часто выявляются осложнения данной патологии у беременных. Также частые осложнения острого аппендицита во время беременности связаны с некорректным выбором метода лечения пациентки. [5].

Аппендэктомия во время беременности

Во время беременности любую хирургическую патологию следует рассматривать как потенциальную угрозу для жизни матери и плода, соответственно, это в прежде всего и следует учитывать при выборе тактики хирургического лечения.

К сожалению, на данный момент не существует единого мнения по поводу выбора метода аппендэктомии у беременных женщин. Авторы словно разделились на две группы, одни из которых отдают предпочтение выполнению традиционной аппендэктомии, а золотым стандартом оперативных доступов при остром аппендиците считают разрез Волковича-Дьяконова, используемого на протяжении всей беременности [6]. Показаниями для срединного разреза являются острое воспаление червеобразного отростка деструктивной формы, которое осложнилось распространенным перитонитом, кроме этого немаловажное значение имеет акушерская патология, которая требует немедленного родоразрешения [1]. Ряд авторов предлагает применять этот метод только в первой половине беременности. Однако на более поздних сроках гестации для лучшей визуализации аппендикса при сложных формах его воспаления предлагают использовать нижнесрединную лапаротомию [6]. Другие же считают, что лапароскопическая аппендэктомия относится к наиболее актуальным, щадящим и безопасным методам хирургической коррекции при остром воспалении червеобразного отростка.

Традиционная открытая аппендэктомия – операция, в ходе которой через небольшой надрез в правой подвздошной области удаляют воспаленный аппендикс, но помимо лечебного эффекта, данное хирургическое вмешательство сопровождается оперативной травмой, которая может вызвать существенные функциональные сдвиги со стороны жизненно важных органов и систем. Сама операция и лекарственные препараты, используемые во время анестезии, способствуют ухудшению прогноза жизни плода как во время вмешательства, так и в послеоперационный период, а также повышают риск развития осложнений, угрозы прерывания беременности и перинатальной смерти [6].

Лапароскопическая аппендэктомия – это удаление червеобразного отростка с использованием специальной лапароскопической техники, которая относится как к методам хирургического лечения, так и к надежным методам диагностики при остром аппендиците. Характеризуется малой инвазивностью и травматичностью, низкими материнскими и перинатальными потерями и невысоким риском тромбообразования, так как при данном виде оперативного вмешательства уменьшается количество койко-дней [6]. К недостаткам применения лапароскопической техники относится более высокий риск развития интраабдоминальных абсцессов. Техника лапароскопической аппендэктомии у беременных имеет определенные критерии для ее выполнения. К главному условию проведения диагностической лапароскопии у беременных женщин в случае подозрения на острый аппендицит является выбор лапароскопических оперативных доступов. При сроке беременности с 5-й по 14-ю недели первый троакар вводят в точке по средней линии Олима на 2 см ниже пупка. Создается средний пневмоперитонеум — 8-10 мм рт. ст. На сроке с 14-й по 22-ю недели первый троакар уже вводится на 3-4 см выше высоты стояния дна матки по средней линии через разрез под визуальным контролем. Используют верхний левый квадрант стенки брюшины. Следует создать минимальный пневмоперитонеум — 4-6 мм рт. ст.[1] Если после исследования подтверждается наличие острого аппендицита, объем операции увеличивают до лапароскопической аппендэктомии.

Не так давно выполнение лапароскопической аппендэктомии было противопоказано при беременности из-за часто возникающих акушерских и хирургических осложнений (до 5%) [4]. Однако со временем с накоплением опыта хирурги перестали смотреть на этот метод лечения категорично. Поэтому врачи пришли к такому мнению, что беременность не является противопоказанием к выполнению лапароскопии [1].

Исследователи, проводя анализ диагностики и лечения аппендицита у беременных, склонны классифицировать их на две группы – аппендицит в первой и второй половине беременности, а также на три группы – по триместрам.

В первом триместре беременности выполнение экстренной лапароскопии, по мнению многих авторов, считается безопасным [4]. Обосновать это можно тем, что аппендикс четко визуализируется именно в первом триместре беременности.

Во время беременности лапароскопические вмешательства по возможности следует проводить во втором триместре согласно практическим рекомендациям Европейской ассоциации эндоскопических хирургов по использованию пневмоперитонеума в лапароскопической хирургии в соответствии с уровнем доказательной базы (степень С) [4]. Это связано с тем, что на этом сроке гестации органогенез завершен, а матка в объеме не так велика, что не мешает визуализации внутренних органов.

В третьем триместре считается небезопасным применение лапароскопических методов лечения, так как за счет увеличенной в размерах матки повышается риск ее повреждения вследствие затрудненного осмотра брюшной полости, а также появляется потенциальная опасность прежедвременных родов. Однако в соответствии с рекомендациями SAGES с уровнем доказательности IIВ отмечается, что у беременных женщин лапароскопическая аппендэктомия считается безопасной в любом триместре беременности, а также может стать стандартным методом исследования при остром воспалении червеобразного отростка [7]. Эта рекомендация основывается на исследованиях, где проводилось сравнение традиционного и лапароскопического методов лечения, у беременных была произведена сорок одна лапароскопическая аппендэктомия, но в сравнении с открытым методом существенной разницы оцениваемых критериев не наблюдалось [7].

Однако ряд других авторов придерживаются мнения, что в окончании второго, а также в период третьего триместра недопустимо произведение лапароскопической аппендэктомии [7]. При сроке беременности до 24 недель лучше всего начинать с лапароскопии, а в случае подтверждения наличия острого аппендицита произвести лапароскопическую аппендэктомию [7].

При всем этом, Г. В. Ливадный утверждает, что послеоперационные осложнения чаще встречаются при использовании лапароскопического методе в сравнении с открытым. Так при проведении лапароскопической аппендэктомии повышается частота нарушения системной гемодинамики во время и после операции в 3,69 раза, висцерального травматизма в 3,82 раза, экстренного кесарева сечения и острой внутриутробной гипоксии плода в 2,53 раза, преждевременных родов в 1,91 раза, функциональной кишечной недостаточности в 1,49 раза, а также перинатальных потерь в 1,37 раза, существенное влияние на данные показатели оказывают клинико-морфологические формы аппендицита [5].

Также стоит отметить, что у беременных уровень внутрибрюшного давления оказывает существенное влияние на показания для применения лапароскопической аппендэктомии [4]. Считается, что беременность относится к состоянию, при котором наблюдается повышение внутрибрюшного давления. При этом чем больше срок гестации, тем выше его значения, которые также могут увеличиваться по мере прогрессирования степени тяжести воспалительного процесса в брюшной полости.

Следовательно, ряд авторов считает, что критерием выбора лапароскопической аппендэктомии является срок гестации до 24 недель. Следует отметить, что этот критерий не является единственным, большое значение также имеет патоморфологическая характеристика червеобразного отростка, то есть отсутствие деструктивной формы аппендицита, внутрибрюшной гипертензии и диффузных гнойных осложнений.

Из вышесказанного следует вывод, что у беременных традиционная открытая аппендэктомия будет применяться при воспалении червеобразного отростка в конце второго и в третьем триместре, при наличии таких форм аппендицита как гангренозный, гангренозно-перфоративный, флегмонозный, флегмнозно-перфоративный, кроме этого, критерием выбора открытой аппендэктомии является наличие такого осложнения как перитонит. К тому же, не исключено, что этот метод применяется при отсутствии специальной лапароскопической техники и аппаратуры, а также соответствующих навыков пользования этой техникой у врачей.

Осложнения, возникающие после аппендэктомии

 Хирургические и акушерские осложнения у беременных после оперативного лечения острого аппендицита встречаются в 13–17 % случаев [8, 9, 10]. Так, установлено, что после аппендэктомии часто возникает угроза прерывания беременности [11]. Незначительный болевой синдром и малую травматичность у беременных обеспечивает лапароскопическая аппендэктомия в сравнении с открытой [6], а также применение данного метода сводит до минимума послеоперационные осложнения, связанные с заживлением ран и не способствует негативному влиянию на беременность, роды и новорожденного [12]. Низкая частота осложнений делает лапароскопический метод хирургического вмешательства ценным вариантом для беременных пациенток с подозрением на острый аппендицит, независимо от триместра. Однако даже при лапароскопической аппендэктомии не исключается вероятность угрозы для жизни матери и плода. При этом в течение первой недели после операции особенно высок риск возникновения осложнений [13].

Заключение

К сожалению, в настоящее время врачи так и не пришли к единому мнению в вопросе выбора метода аппендэктомии при беременности. При этом тактика хирургического лечения у беременных с острым аппендицитом во многом зависит от срока гестации, величины внутрибрюшного давления, наличия сопутствующих осложнений и отсутствия специальной техники и навыков оперирующих врачей. Соответственно, вопрос выбора между традиционной открытой и лапароскопической аппендэктомией в каждом случае решается индивидуально.

Список литературы

1. Шаймарданов Р.Ш., Гумаров Р.Ф. Острый аппендицит у беременных // Практическая медицина. 2011. № 6 (54). С. 53-56.
2. Хворостухина Н.Ф., Рогожина И.Е., Столярова У.В. Острый аппендицит и беременность: клиническое течение, диагностика и лечение // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2013. № 1 (25). С. 102-112.
3. Можаев П.Н., Середа Е.В., Заурова М.Б. Методы диагностики и лечения острого аппендицита при беременности // Синергия Наук. 2019. № 41. С. 184-188.
4. Хасанов А.Г., Журавлев И.А., Бадретдинова Ф.Ф., Нуриева А.Р., Мамедова О.К. Новый и старый взгляд на проблему острого аппендицита при беременности (обзор литературы) // Научное обозрение. Медицинские науки. 2016. № 1. С. 40-48.
5. Ливадный Г.В. Оптимизация выбора метода аппендэктомии у беременных диссертация ... кандидата медицинских наук: 14.01.17 / ГОУВПО "Волгоградский государственный медицинский университет". Волгоград, 2013
6. Петрашенко И.И., Лоскутова Т.А. Обоснование выбора метода оперативного вмешательства у беременных с острым аппендицитом // Universum: медицина и фармакология. 2014. № 12 (13). С. 8.
7. Панин А.В., Дубровский А.В., Петров Д.Ю., Смирнов А.В. Результаты традиционной и лапароскопической аппендэктомии при остром аппендиците у беременных // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016. № 4. С. 21-25.
8. Augustin G., Majerovica M. Non-obstetrical acute abdomen during pregnancy // Eur. J. Obstet. Gynec. Reprod Biology. – 2007. – Vol. 131. – P. 4–12.
9. Barclay L., Nghiem H.T. Appendectomy during pregnancy increases risk for adverse fetal outcomes // Am. Coll. Surg. – 2007. – Vol. 205. – P. 534–540.
10. Machado N.O., Christopher S. Laparoscopic Appendicectomy in all Trimesters of Pregnancy // JSLS. – 2009. – Vol. 13, № 3. – P. 384–390.
11. Шаймарданов Р.Ш., Тухватуллина Л.М., Гумаров Р.Ф. Профилактика и медикаментозная коррекция угрозы прерывания у беременных, перенесших аппендэктомию // Анналы хирургии. 2010. № 5. С. 58-60.
12. Петрашенко И.И. Инновационные технологии в лечении острого аппендицита у беременных // В книге: Хирургия и онкология: эксперимент и клиника. Сборник научных трудов и материалов Научно-практической конференции с международным участием «Эксперимент в хирургии и онкологии». 2019. С. 29-32.
13. Шапкин Ю.Г., Маршалов Д.В., Ливадный Г.В., Петренко А.П. Влияние уровня внутрибрюшной гипертензии на исходы аппендэктомии у беременных // Фундаментальные исследования. 2012. № 5-2. С. 374-378.