УДК 61

Прекращение приступов мигрени после оперативного лечения у пациентов с хронической патологией полости носа и околоносовых пазух (клинические случаи)

Гайворонский Алексей Васильевич – доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного врача по оториноларингологии Общества с ограниченной ответственностью “Медилюкс-ТМ” (Санкт-Петербург)

Даминов Юлий Эдуардович – аспирант кафедры оториноларингологии и офтальмологии Санкт-Петербургского государственного университета

Аннотация: В статье представлены клинические случаи прекращения эпизодов мигрени у пациентов с хронической патологией полости носа и околоносовых пазух после хирургического устранения анатомических особенностей полости носа и длительно протекающего воспалительного процесса в околоносовых пазухах, что может свидетельствовать о взаимосвязи данных патологических состояний.

Ключевые слова: мигрень, головная боль, хронический риносинусит, полисинусотомия.

Введение

Головная боль является актуальной и распространенной междисциплинарной проблемой. Любой ее тип оказывает значительное влияние на качество жизни человека, его повседневную деятельность, вызывает эмоциональные расстройства, снижение работоспособности (входит в тройку главных причин нетрудоспособности в мире) [1].

Отдельного внимания заслуживает мигрень как тип первичной головной боли, в наибольшей степени влияющий на работоспособность и качество жизни пациентов [1]. Всемирной организацией здравоохранения мигрень признана одной из наиболее дезадаптирующих патологий. Для данного заболевания характерны мучительные приступы головной боли, преимущественно в одной половине головы (гемикрания), редко - в обеих. Примечательно, что нередко приступы мигрени сопровождаются такими вегетативными симптомами, как слезотечение или назальные выделения.

Мигрень приносит значительные экономические потери как для пациентов лично (нетрудоспособность, лекарственные препараты, диагностические процедуры), так и для экономики государства вследствие невовлеченности больного в рабочий процесс.

В статье приведены клинические наблюдения прекращения приступов головной боли у пациентов с мигренью после хирургического лечения хронической патологии полости носа и околоносовых пазух, обусловленной анатомическими особенностями и наличием хронического воспалительного процесса. Пациентам было проведено полноценное обследование, а также анкетирование по головной боли и качеству жизни до операции и в течение 2 лет после оперативного лечения.

Клинический случай №1. Пациентка З. 46 лет.

До обращения к оториноларингологу и проведения оперативного лечения ЛОР-патологии пациентка имела более чем 20-летний анамнез лечения мигрени у неврологов с периодами значительного ухудшения течения заболевания. Эффективность фармакотерапии носила неустойчивый характер, пациенткой был испробован большой спектр лекарственных препаратов, количество одновременно принимаемых лекарственных средств постепенно возрастало (Релпакс, Обзидан, Топамакс, Номигрен, Вальдоксан, Залиплон, Симбалта).

Головные боли пациентки характеризовались следующим образом: приступы локализовались в чаще всего одной половине головы (иногда сопровождаясь давлением за глазом с той же стороны), интенсивность болей достигала 8-10 баллов по ВАШ, приступы могли быть как ежедневными, так и ежемесячными, в среднем на протяжении 20 лет - 3-5 раз в неделю. Зачастую вне приступов пациентка отмечала длительно присутствующую фоновую головную боль. Каждый приступ мигрени сопровождался тошнотой, свето-, фото- и фонофобией, заложенностью носа на стороне головной боли, назальными выделениями, усиливался при физической нагрузке. На фоне приступов резко снижалась работоспособность, требовался постельный режим. Приступы могли быть спровоцированы вспышкой света, громким звуком, резким запахом, респираторными заболеваниями.

Этот вид головной боли пациентка четко дифференцировала от боли, возникающей на фоне усталости или мышечно-тонического синдрома, связанного с сопутствующим дегенеративно-дистрофическим заболеванием шейного отдела позвоночника. Во время обследования пациентке выполнялись МРТ ГМ, исследование сосудов шеи, рентгенологические обследования позвоночного столба, где были выявлены гипоплазия левой ПА, удлинение основной артерии, задние диффузные протрузии межпозвонковых дисков на уровне C4-C6. При анализе данных МРТ определялись особенности строения полости носа и околоносовых пазух, однако в тот период времени эти случайные находки были проигнорированы.

К оториноларингологу пациентка обратилась в 2017 году по поводу частых респираторных заболеваний, постоянного затруднения носового дыхания, стекания по задней стенке глотки, гипосмии. В анамнезе отмечалось несколько гнойных синуситов. Пациентке было проведено эндоскопическое исследование, мультиспиральная компьютерная томография околоносовых пазух (МСКТ ОНП), где были выявлены следующие особенности анатомического строения полости носа и околоносовых пазух: утолщение слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, ячеек решетчатого лабиринта, пролабирование единичных ячеек решетчатого лабиринта в средние носовые раковины, искривление перегородки носа с формированием контактных шипа и гребня с нижней и средней носовыми раковинами, деформирующих последние. Слизистая оболочка полости носа умеренно утолщена. Отдельно необходимо отметить мелкоячеистое строение решетчатого лабиринта (рисунки 1 и 2).

image001image002

Рисунки 1 и 2. Слизистая оболочка носа во время болезни.

На основании проведенного обследования и анамнестических данных пациентке был установлен диагноз “Хронический риносинусит. Искривление перегородки носа. Сoncha bullosa средних носовых раковин”. Пациентке было проведено оперативное лечение в объеме септопластики, вазотомии, коррекции буллезно измененных средних носовых раковин, этмоидотомии, двусторонней гайморотомии. В раннем послеоперационном периоде пациентка отметила значительное улучшение общего самочувствия, отсутствие эпизодов головной боли. В течение 5 лет после операции проводилось наблюдение за пациенткой и заполнение ею анкеты по головной боли. Пациентка сообщает о полном прекращении приступов мигренозной головной боли и отсутствии необходимости использования лекарственных препаратов и наблюдения у невролога. 

Клинический случай №2. Пациентка К., 35 лет.

Данная пациентка также имела многолетний анамнез головных болей по типу мигренозных, сопровождающихся светобоязнью, шумобоязнью. Неврологами различных учреждений устанавливался диагноз мигрень. Интенсивность головных болей в большинстве случаев составляла 6-8 баллов по ВАШ. Частота приступов 3-4 раза в месяц. Локализация - лобная, либо в одной половине головы. Длительность достигала нескольких часов.

К оториноларингологу пациентка обратилась по поводу частых гнойных синуситов, постоянного затруднения носового дыхания, стекания по задней стенке глотки. На МСКТ ОНП выявлено неравномерное утолщение слизистой оболочки полости носа, лобных пазух и 1/2 ячеек решетчатого лабиринта, обеих верхнечелюстных пазух, Перегородка носа искривлена вправо (без формирования гребней или шипов). Буллезно изменена левая средняя носовая раковина, тотально заполнена утолщенной слизистой оболочкой. Пациентке был установлен диагноз хронический риносинусит, искривление перегородки носа, concha bullosa средней носовой раковины и проведено оперативное вмешательство в виде полисинусотомии, коррекции структур полости носа.

Спустя год после операции пациентка отмечает полное прекращение мигренозных головных болей.

image003image004

Рисунок 3 и 4. Слизистая оболочка носа после операции.

Обсуждение

Описанные примеры прекращения приступов мигренозных головных болей после хирургического устранения анатомических особенностей полости носа и хронического воспаления в околоносовых пазухах могут свидетельствовать о возможной связи между состоянием полости носа и околоносовых пазух и головными болями, в том числе, мигренозного характера.

Считается, что мигрень является нейроваскулярным синдромом головной боли, при котором происходит изменение функциональной активации ЦНС, с предрасполагающим фактором в виде нарушения регуляции тонуса сосудов [4]. Воздействие триггеров активизирует сенсорное спинномозговое ядро тройничного нерва и тригеминоваскулярные волокна (высвобождение нейропептидов приводит к болезненному воспалению сосудов черепа и твердой мозговой оболочки).

Слизистая оболочка носа является зоной, в большой степени подверженной различного вида раздражениям и имеет богатую чувствительную и вегетативную иннервацию. Чувствительная иннервация осуществляется ветвями тройничного нерва, который иннервирует твердую оболочку головного мозга, полости лицевого скелета (лобные и верхнечелюстные пазухи, полость рта), глазное яблоко, слезные и слюнные железы, кожу лица и волосистую часть головы. Периферические ветви и терминальные разветвления тройничного нерва насыщены вегетативными волокнами и имеют тесную связь с парасимпатическими узлами (ресничным, крылонебным, ушным). Раздражение иннервирующих слизистую оболочку окончаний тройничного нерва в силу хронического инфекционного процесса, отеком слизистой оболочки, контактными точками слизистой. Установлено, что вазодилатация возникает на фоне боли, вызванной раздражением чувствительных волокон тройничного нерва [5]

Существует множество работ, описывающих рефлексы со стороны полости носа на различные органы и системы. Так, еще в 1943 году McAuliffe et al. экспериментально продемонстрировал, как раздражение различных зон слизистой полости носа и околоносовых пазух вызывало лицевую и головную боль [2].

Заключение

Наличие особенностей анатомического строения в виде искривления перегородки носа с формированием контактных шипов и гребней, парадоксальных изгибов средних носовых раковин, т.н. “контактных точек” слизистой оболочки полости носа, а также наличие хронического вялотекущего воспаления слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (в частности, при мелкоячеистом строении решетчатого лабиринта), безусловно вызывает постоянное раздражение нервных окончаний. Это раздражение, возможно, является одним из пусковых или поддерживающих механизмов формирования мигренозной головной боли у некоторых пациентов.

Устранение особенностей строения полости носа и околоносовых пазух, приводящее к прекращению или ослаблению приступов головной боли, подтверждает возможное участие патологии полости носа и ОНП в патогенезе развития некоторых типов головных болей.

Данное утверждение рассматривается в мировой литературе в течение нескольких лет, но единогласное мнение на сегодняшний день не сформировано. Точно можно утверждать, что головная боль является мультидисциплинарной проблемой, требующей более тщательного подхода к диагностике даже при клинически ясном диагнозе, что позволит избежать затрат лишних ресурсов и способствует нормализации качества жизни пациентов.

Список литературы

  1. Steiner T.J., Birbeck G.L., Jensen R.H., Katsarava Z., Stovner L.J., Martelletti P. Headache disorders are third cause of disability worldwide. The Journal of Headache and Pain. 2015;16:58. doi:10.1186/s10194-015-0544-2.
  2. McAuliffe G.W., Goodell H., Wolff H.G. Experimental studies on headache: pain from the nasal and paranasal structures. Assoc Res Nerv Ment Dis 1943; 23:185-208
  3. Бербом Х., Кашке О., Навка Т., Свифт Э. Болезни уха, горла и носа – перевод с английского. – Москва. – МЕДпресс-информ. – 2012. – 776 с.
  4. Клинические рекомендации “Мигрень у взрослых”
  5. Максимова М.Ю., Пирадов М.А., Cуанова Е.Т., Синева Н.А. Невралгическая головная боль с вегетативными проявлениями. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015; 115 (11): 137‑145.

Интересная статья? Поделись ей с другими: