УДК 616

Современные принципы и методы паллиативной терапии у больных терминальной стадией хронической сердечной недостаточности

Ступин Андрей Олегович – студент Астраханского государственного медицинского университета

Темралиев Рунис Рашидович – студент Астраханского государственного медицинского университета

Аннотация: Заболевания сердечно сосудистой системы являются наиболее распространенными причинами смерти в мире. В Российской Федерации при проведении выборочных исследований наблюдается увеличение в 3,5 раза распространенности сердечной недостаточно и ее тяжелых форм, при которых адекватная терапия не оказывает должного эффекта. В статье рассмотрены современные принципы и методы паллиативной терапии у больных терминальной стадией хронической сердечной недостаточности. 

Ключевые слова: заболевания сердечно сосудистой системы, хроническая сердечная недостаточность, терминальная стадия болезни, принципы и методы паллиативной терапии.

Введение

Хроническая сердечная недостаточность – это симптомокомплекс, развивающийся в результате нарушения физиологической функции сердца к наполнению и/или опорожнению, протекающий в условиях нарушенных вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогормональных систем, сопровождающийся недостаточной оксигенацией органов и систем и проявляющийся жалобами: одышкой, слабостью, сердцебиением и повышенной утомляемостью на фоне прогрессирования отечного синдрома. В клиническом течении выделяют три стадии и четыре функциональных класса ХСН. В европейской классификации отдельно выделяют терминальную стадию, 

в российской классификации пока такой рубрики нет, клинически мы рассматриваем третью стадию. В 2018 году Европейским обществом кардиологов коллегиально сформированы основные критерии диагноза ХСН в терминальной стадии.

Прежде всего оценка на наличие терминальной стадии может проводиться только у пациента, который имеет оптимальную для него медикаментозную и электрофизиологическую терапию. Терминальная степень может выставляться при наличии следующих компонентов: 

  1. Третий или четвертый функциональный класс,
  2. со стойкой тяжелой симптоматикой, дисфункция миокарда. 
  3. Более одного незапланированного визита или госпитализации за последние 12 месяцев из-за объемной перегрузки левого или правого желудочка, сопровождающиеся высокими дозами внутривенных диуретиков или комбинациями диуретиков, низкий сердечный выброс требующий инотропной поддержки и злокачественные аритмии. 
  4. Снижение толерантности к физической нагрузке по причине кардиальной патологии.
  5. Наличие дисфункции органов мишени из-за СН или легочная гипертензия второго типа.

Лечение включает в себя оптимальную медикаментозную терапию и паллиативную помощь.

Паллиативная помощь это комплекс мероприятий, который включает все необходимые медицинские вмешательства, а также мероприятия по уходу за пациентом в терминальной стадии, мероприятия психологического характера направленные на улучшение качество жизни пациентов и их семей.

 Показанием к началу паллиативной помощи у больного с хронической сердечной недостаточности является угнетение когнитивных функций, ухудшение общего физического состояния, на фоне неблагоприятного прогноза при прогрессировании сердечной недостаточности, несмотря на оптимальную терапию. Задачами паллиативной помощи является достижение, возможно, наилучшего качества жизни как пациентов, так и членов их семьи.

Терапия сердечной недостаточности

  1. Медикаментозную терапию больных, имеющих терминальную стадию сердечной недостаточности рекомендуется проводить, соблюдая стандартные принципы. Применение комбинации В-адерноблокаторов , блокаторов РААС, ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа и антагонистов минералокортикоидных рецепторов.
  2. Важно продолжать лечение, которое уже используется, для сохранения компенсации состояния пациента. Терапия диуретиками необходима для поддержания состояния.
  3. Отмена некоторых препаратов может ухудшить долгосрочный прогноз у пациентов со стабильной ХСН.
  4. Снижение дозы основных препаратов лечения СН возможно при развитии жизнеугрожающих побочных эффектов. Пациенты и члены их семей должны понимать, что неконтролируемое прекращение приема подобранной терапии может привести к выраженной декомпенсации ХСН

У пациентов с терминальной сердечной недостаточностью можно рассмотреть выполнение дыхательной гимнастики, нервномышечной электростимуляции. Для снижения выраженности одышки рекомендуется находиться в проветриваемом помещении с хорошей циркуляцией воздуха, назначение оксигенотерапии целесообразно при насыщении крови кислородом менее 90% по данным пульсоксиметрии. Для проведения терапии можно применять кислородные концентраторы, использование таких приборов практически никак не ухудшает качество жизни в силу их малого размера. На фоне болевого синдрома тревожности и беспокойства целесообразно рассмотреть использование антидепрессантов и наркотических анальгетиков. Нужно учитывать, что польза от применения опиоидных и бензодиазепиновых препаратов у пациентов на паллиативном этапе могут перевешивать риски. С целью снижения таких негативных эффектов как угнетение дыхания, брадикардия, гипотензия необходимо индивидуально подбирать дозы препаратов . При сердечной недостаточности противопоказанными препаратами являются нестеройдные противовосполительные средства, так как они могут ухудшить функцию почек, могут способствовать задержке жидкости и развитию осложений. Также необходимо обращать внимание и уменьшать степень воздействия факторов, которые могут усилить восприятие симптомов заболевания. У пациента в терминальной стадии с хронической

сердечной недостаточностью это шум, бессонница, жажда, недостаточность питания, нарушение условий ухода, небрежное отношение .

Необходимо проводить диагностику скрытой тревоги и депрессии, организовать беседы с психологом, которая обязательно проводится в комплексе с родственниками пациента.

Рекомендованы консультации и лечение у психотерапевта, мультидисциплинарный подход с использованием немедекаментозных и фармакологических методов лечения. Необходимо ограничивать потребление соли, жидкости и физическую активность, соблюдать некоторые правила приготовления и приема пищи.

Здесь необходимо дать рекомендации родственникам, которые осуществляют уход за пациентом, требуется создание благоприятной , спокойной обстановки, ни в коем случае не нужно заставлять больного есть, меню должно быть составлено с учетом его предпочтений , как правило, порции должны быть маленькими, красиво оформленными, прием пищи должен доставлять удовольствие. При невозможности самостоятельного питания необходимо применение парентеральной нутритивной поддержки, под контролем эффективности, начиная с первой недели терапии. Мы определяем индекс массы тела, окружность мышц плеча и контролируем содержание альбумина в крови, также как и оценку переносимости питательной смеси. Для больных длительно находящихся в лежачем положении необходимо назначение противопролежневой терапии.

Заключение

Паллиативная помощь больному оказывается, не только медицинскими работниками, но и семьей пациента. При соблюдении всех вышеуказанных методов и принципов терапии наблюдается общее улучшение физического и психологического состояния как у больного, так и у родственников пациента. Улучшается благоприятный прогноз для жизни.

Список литературы

  1. Поляков Д.С., Фомин И.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Артемьева Е.Г., Бадин Ю.В., Бакулина Е.В., Виноградова Н.Г., Галявич А.С., Ионова Т.С., Камалов Г.М., Кечеджиева С.Г., Козиолова Н.А., Маленкова В.Ю., Мальчикова С.В., Мареев Ю.В., Смирнова Е.А., Тарловская Е.И., Щербинина Е.В., Якушин С.С. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что изменилось за 20 лет наблюдения? Результаты исследования ЭПОХА-ХСН. Кардиология. 2021; 61(4): 4-14.
  2. Dargie HJ, McMurray J, Poole-Wilson PA. 1997, Managing Hear t Failure in Primar y Care. Blackwell Healthcare Communication, London, 23-34.
  3. Detailed diagnosis and procedures, national hospital discharge sur vey 1990 national Center for Health Statistics. Washington, D. C., U. S. Depar tment of Health Human Ser vices, 1991.
  4. Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB et al. The epidemiology of hear t failure: the Framingham study. J Am Coll Cardiol. 1993; 22 (suppl A): 6A-13A.
  5. Агеев Ф. Т., Даниелян М. О., Мареев В. Ю., Беленков Ю. Н. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА-О-ХСН). Журнал Сердечная Недостаточнос ть. 2004; 5 (1): 4-7.

Интересная статья? Поделись ей с другими: