УДК 1

Лечение ревматоидного артрита на базе ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница №1». Разбор клинического случая

Кононенко Надежда Валерьевна – ординатор Института терапии и инструментальной диагностики Тихоокеанского государственного медицинского университета.
Назаренко Елизавета Александровна – ординатор Института терапии и инструментальной диагностики Тихоокеанского государственного медицинского университета.
Дубенцов Константин Сергеевич – ординатор Института терапии и инструментальной диагностики Тихоокеанского государственного медицинского университета.
Нестеров Семён Борисоич – ординатор Института терапии и инструментальной диагностики Тихоокеанского государственного медицинского университета.
Научный руководитель Синенко Андрей Анатольевич – кандидат медицинских наук, доцент Института терапии и инструментальной диагностики Тихоокеанского государственного медицинского университета.

Аннотация: Проанализировано 100 пациентов на базе ревматологического отделения ПККБ №1 за 2022 год. Был выбран и рассмотрен один клинический случай лечения ревматоидного артрита.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, генно-инженерные биологические препараты, базисные противовоспалительные препараты.

Ревматоидный артрит (РА) – системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, приводящее к прогрессирующей деструкции суставных структур.
При отсутствии эффективной терапии продолжительность жизни у больных РА снижена, РА вызывает стойкую потерю трудоспособности и приводит к сокращению продолжительности жизни пациентов.

По официальным данным, в России зарегистрировано более 200 тысяч пациентов с РА, в то время как по данным Российского эпидемиологического исследования РА страдает около 800 тыс человек от общей популяции. Женщины болеют чаще мужчин.
Заболевание встречается во всех возрастных группах, пик заболеваемости приходится на возраст – 40-55 лет.

Цель исследования

Отследить динамику развития РА на примере конкретного клинического случая, оценить эффективность лечения БПВП.

Материалы и методы

Материалом для исследования послужило клиническое наблюдение пациентки 25 лет с РА.

Результаты и обсуждение

Пациентка К, 25 лет, поступила в отделение ревматологии ПККБ №1 в декабре 2021 года.

При поступлении предъявляла жалобы на боль и припухлость в мелких суставах кистей, утреннюю скованность более 30 мин, повышение температуры до 37,5 к вечеру. Находилась на амбулаторном лечении без улучшения. Дебют заболевания через 6 месяцев после рождения первого ребенка, когда впервые начали беспокоить боли и припухлость лучезапястных, коленных суставов, кистей и стоп. Лечение получала в поликлинике по полису ОМС. По данным лабораторных показателей отмечался синдром ускоренного СОЭ, повышение С – реактивного белка. Было назначено лечение НПВС, отмечалось незначительное улучшение . Однократно использовалась инъекция дипроспана, после которого наступило значительное улучшение и нормализация температуры, но через 7 дней симптомы рецидивировали. В связи с отсутствием эффекта от лечения и с целью уточнения диагноза пациентке было рекомендовано лечение в стационаре.

В отделение ревматологии поступила через 6 месяцев от начала заболевания. Со слов пациентки за крайнии 3 месяца вес уменьшился на 4 кг, повышение температуры тела до38.

Status localis: ЧБС – 12, ЧПС – 8, HAQ – 2,375, общая оценка по ВАШ пациентом – 86 мм. Отмечается дефигурация 2го справа и 3го слева пястно-фаланговых, 4го слева и 2го справа проксималных межфаланговых суставов, обоих лучезапястных и коленных суставов за счет экссудативно-воспалительных изменений. Отмечается положительный синдром сжатия обеих кистей. Болезненность при пальпации мелких кистей, стоп, коленных суставов.

По результатам лабораторного исследования: СОЭ 60мм/ч (повышена), Hb – 124 г/л, СРБ – 126 мг/л, РФ – 620МЕ/ед. (повышен), АЦЦП – 125 МЕ/мл.

Рентгенологически выявлено сужение суставных щелей пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов, определяется одна эрозия 2й головки пястной кости, околосуставной остеопороз мелких суставов кистей и стоп.

Оценка активности суставного синдрома по DAS28 = 6,81 (ЧБС – 12, ЧПС – 8, ОЗС по ВАШ пациентом – 86мм, СОЭ – 60мм/ч (по Вестергрену – 80 мм/г).

Объективный осмотр: состояние удовлетворительное, сознание ясное, телосложение правильное, лимфоузлы не увеличены. Кожа и видимые слизистые физмологической окраски. На момент осмотра температура тела 37 оС. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД18 в мин. Область сердца визуально не изменена. Тоны ритмичные приглушенные. АД 120/80 мм. рт. ст. Пульс 69 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, б\болезненный. С-м поколачивания (-) с обеих сторон. Стул - ежедневный, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание - 6/болезненное, свободное. Отеков нет.

На основании данных исследований установлен диагноз: ревматоидный артрит серопозитивный, ранняя стадия, активность 3й ст., с системными проявлениями, эрозивный, рентгенологическая стадия II, АЦЦП позитивный, ФК II.

Была назначена базисная терапия Метотрексатом в дозе 15 мг в неделю, сохранялась высокая активность заболевания, в связи с чем был добавлен гидрохсихлорохин (Плаквенилом) по 200 мг 2 раза в день. Данную терапию получала с хорошим эффектом, но вскоре развилась аллергия на гидрохсихлорохин и его заменили на лефлуномид 100мг/сут в течении 3 сут, затем по 20 мг/сут с добавлением фолиевой кислоты в дозе 5 мг в неделю. При данной терапии появилась положительная динамика, уменьшилась припухлость мелких суставов кистей, коленных суставов. Нормализовалась температура тела. Необходимо продолжить дальнейшее наблюдение.

Выводы

В лечении РА необходимо купировать высокую клинико-лабораторную активность и добиться ремиссии. В данном клиническом случае было рассмотрено лечение базисными противовоспалительными препаратами, в первую очередь метотрексатом, который самостоятельно не дал эффективного результата.

Но комбинированная терапия привела к регрессу клинических проявлений и лабораторных показателей. Таким образом у пациентки была достигнута минимальная степень активности заболевания.

Список литературы

1. Анти-В клеточная терапия в ревматологии: фокус на ритуксимаб / под ред. Е.Л. Насонова. М.: ИМА-ПРЕСС. 2011, 592 с.
2. Гордеев А.В., Галушко Е.А., Насонов Е.Л. Концепция мультиморбидности в ревматологической практике // Науч.-практ. Ревматология. 2014. №52. С. 362-365.
3. Муравьев Ю.В., Муравьева Л.Ф. Несвоевременные мысли о применении генно-инженерных биологических препаратов при ревматических болезнях // Науч.-практ. Ревматология. 2015. №53. С. 371-374.
4. Насонов Е. Л. (ред.). Генно-инженерные биологические препараты в лечении ревматоидного артрита. М.: ИМА-ПРЕСС, 2013.
5. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Балабанова Р.М. Ревматоидный артрит // Ревматология: национальное руководство / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 290-331.