УДК 61

Случаи отравления но-шпой в судебно-медицинской практике

Горькова Анна Николаевна – врач-судебно-медицинский эксперт Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы».

Тихоновская Александра Владимировна – врач-судебно-медицинский эксперт Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы».

Пахомова Полина Игоревна – врач-ординатор-судебно-медицинский эксперт кафедры судебной медицины Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).

Аннотация: В данной статье представлены три случая летальных исходов в результате отравления дротаверином (Но-шпа) у лиц молодого возраста, а также фармакологические характеристики препарата, патогенез сердечно-сосудистых осложнений и клиническая картина, развивающаяся при интоксикации но-шпой.

Ключевые слова: отравление, дротаверин, но-шпа, судебная медицина.

Экзогенная интоксикация, или отравление вызывается химическими веществами, которые, попав в организм извне, даже в малых количествах, действуя химически либо физико-химически, непосредственно или опосредованно за счет продуктов их биотрансформации, могут при определенных условиях вызывать расстройство здоровья или смерть. Разовьется ли отравление, определяется совокупностью факторов и условий, определяемых токсикодинамикой – процессом взаимодействия конкретного вещества и организма, а также его токсикокинетикой – биотрансформацией в организме. Следовательно, имеют значение:

  • химическое строение и свойство самого вещества;
  • факторы конкретной токсикологической ситуации;
  • состояние организма человека;
  • сопутствующие факторы внешней среды. [1]

В настоящее время судебно-медицинская токсикология требует высокого уровня знаний в области фармакологии, а современные методы, используемые для выявления в биологических жидкостях тех или иных веществ, ‒ это иммунологический скрининговый анализ, масс-спектрометрия, высокоэффективная жидкостная хроматография, а также газовая хроматография. [8]

 По данным врачей общей практики наиболее эффективным и легко переносимым препаратом, обладающим цитостатическим и спазмолитическим действием за счет специфического ингибирования фермента фосфодиэстеразы 4-го типа, который приводит к накоплению внутри клетки циклического аденозинмонофосфата и, как следствие, к ингибированию кальций-опосредованных сокращений гладких мышц, по сравнению с другими аналогами при абдоминальной боли является дротаверин, представляющий собой производное изохинолина.[5,6,7,10] Но-шпа ‒ миотропный спазмолитик, то есть оказывает мощное действие на гладкую мускулатуру ‒ снижает тонус гладких мышц внутренних органов и их двигательную активность. Показания к применению: спазмы гладкой мускулатуры при заболеваниях желчевыводящих путей, мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит и т. п.), при головных болях напряжения; при дисменорее (менструальных болях).

 Препарат хорошо и практически полностью всасывается после приема внутрь и быстро распределяется в организме. Главный путь метаболизма – окисление дротаверина. Метаболизируется почти полностью до монофенольных соединений. Его метаболиты быстро конъюгируются с глюкуроновой кислотой. [2, 10]

Основным объектом исследования является цельная кровь. В летальных случаях периферическая кровь по сравнению с мочой и другими биологическими жидкостями является более предпочтительным объектом для скрининга на неизвестное вещество, поскольку обеспечивает непосредственное доказательство наличия вещества, оказавшего фармакологическое действие в момент смерти. [2]

По данным А.Ф. Фартушного, смертельная доза но-шпы составляет 2,1 г; терапевтическая концентрация в крови 0,1 – 0,2 мг%, токсическая концентрация – 0,35 мг%, а летальная концентрация – более 0,5 мг% в крови, 1,4 мг% - в печени, 1,7 мг% - в почках. [3]

Клиника отравления но-шпой:

При отравлениях но-шпой возможно сохранение ясного сознания либо нарушение сознания в виде комы первой степени. Отмечаются такие симптомы как общая слабость, тошнота, рвота, головокружение, головная боль, артериальная гипотензия. При биохимическом исследовании плазмы крови характерны повышение глюкозы, активности АСТ и АЛТ. По данным ЭКГ наблюдаются нарушение автоматизма (синусовая брадикардия, синусовая аритмия); нарушение процессов проведения импульсов (синоатриальная блокада, атрио-вентрикулярная блокада, блокады ножек пучка Гиса), а также увеличение длительности интервала R – R. Кроме того, но-шпа нарушает центральную гемодинамику, вызывает функционально-метаболические изменения миокарда, что проявляется острой недостаточностью кровообращения с развитием синдрома гиподинамии миокарда. Ведущими патогенетическими факторами кардиодепрессии при отравлении но-шпой являются: нарушение биоэнергетики миокарда, гипоксия, активация процессов перекисного окисления липидов, ингибирование кальциевого насоса сарколеммы и саркоплазматического ретикулума. [4]

Цель: изучить действие дротаверина (но-шпы) на организм человека и танатогенез при отравлениях данным препаратом.

Материалы и методы: данные из литературных источников и экспертной практики.

Как пример имеем три случая отравления дротаверином (но-шпой). В первом случает молодой мужчина, 19 лет, провел в стационаре 4 дня, второй случай ‒ молодая женщина, 21 год, смерть на месте, третий ‒ молодая женщина, 22 лет, клиническая смерть на догоспитальном этапе, в стационаре провела 30 минут. 

В первом случае ‒ мужчина ростом 195 см, массой 100 кг, обнаружен дома в бессознательном состоянии, рядом – множество пустых блистеров из-под но-шпы, проводились реанимационные мероприятия. При поступлении в стационар: состояние крайне тяжёлое, клиническая смерть; на ЭКГ – идиовентрикулярный ритм, без компрессии быстро истощается в асистолию. При промывании желудка получено геморрагическое отделяемое, на гастроскопии – эрозивный гастрит, начат кишечный лаваж. На протяжении всего пребывания в стационаре состояние оставалось крайне тяжелым, атоническая кома, судорожные подергивания век; проводилась ИВЛ, гемодинамика нестабильная, вводились вазопрессоры. Наблюдался выраженный судорожный синдром, на ЭКГ – атриовентрикулярная блокада вплоть до поперечной, что потребовало установки вентрикулярного электрокардиостимулятора, при том, что по данным Эхо-КГ видимой патологии сердца не имелось – сократительная способность левого желудочка удовлетворительная, полости сердца не расширены, клапаны не изменены. На УЗАС артерий нижних конечностей при полной проходимости артерий отсутствовал кровоток в артериях голеней, что обусловлено периферическим вазоспазмом. При осмотре офтальмологом выявлена ангиопатия сетчатки обоих глаз, частичная циклоплегия зрачка. Проводилась вено-венозная ультрагемофильтрация. В анализах наблюдался декомпенсированный ацидоз с рН 6,399-6,899 и ВЕ (-30) - (-22,6); гипокалиемия 2,4-2,1 ммоль/л; гипернатриемия 152-156 ммоль/л, выраженные отёки, гидроторакс и гидроперитонеум при клиническом исследовании, нарушение свертываемости, проявляющееся в кровотечениях из мест инъекций, образованием эрозий и язв желудка, тромбоцитопения до 31×109/л, снижение протромбина до 41 %, при незначительном повышении билирубина до 62,1 мкмоль/л имелось нарастание ферментов АЛТ 1548, АСТ 7034. При исследовании трупа обнаружена острая дистрофия миокарда с очагами миоцитолиза, геморрагический отёк лёгких и двусторонний гидроторакс (справа 1200 мл, слева 1000 мл), асцит (1500 мл), анасарка; дистрофия печени с некрозом гепатоцитов, некротический нефроз с выделительным компонентом и проявления геморрагического синдрома ‒ кровоизлияния под легочную плевру и в паренхиму обоих легких, под эпи-, эндокард и в миокард, в слизистую почечных лоханок, в околонадпочечниковую клетчатку и в капсулу надпочечников, обширные внутрикожные кровоизлияния. В биологических средах при клиническом анализе обнаружены дротаверин и этаверин (спазмолитик, входящий в ряд фармацевтических композиций и постоянный спутник дротаверина, производное папаверина, вызывает расширение сосудов за счёт снижения внутриклеточной концентрации Са2+ в гладкомышечных клетках сосудов).

Второй случай при отсутствии клинической картины, поскольку смерть произошла дома, наблюдались сходные изменения в сердце­ ‒ очаги повреждений (фрагментации, волнообразной деформации) кардиомиоцитов левого и правого желудочков сердца, наблюдался геморрагический синдром (хоть и менее выраженный) ‒ диапедезные, периваскулярные кровоизлияния в головном мозге, диапедезные кровоизлияния в лёгком, в гипофизе, в тимусе, а при спектрографическом исследовании установлено наличие очагов ишемии миокарда. Концентрация дротаверина (но-шпы) в крови составила 1,317 мг%. 

В третьем случае проводились реанимационные мероприятия с восстановлением электрической активности сердца, в стационаре проведено 30 минут. При лабораторных исследованиях обнаружено: в крови из бедренной вены и в перикардиальной жидкости тест на сердечный тропонин I резко положительный; при спектрографическом исследовании установлено соотношение концентраций ионов калия и натрия менее 2,5 единиц, что свидетельствует о наличии очагов ишемии миокарда. Концентрация но-шпы в крови составила 0,429 мг %, в моче – 0,045 мг%. В этом случае так же был обнаружен этиловый спирт в концентрации в крови – 1,5 ‰, в моче – 2,3 ‰. Но-шпа (дротаверин) уменьшает всасывание алкоголя, но совместно с уже находящимся в крови алкоголем усиливает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру, антидепрессивное действие алкоголя в присутствии дротаверина уменьшается [9].

Результаты и обсуждения: во всех случаях были молодые люди, следовательно, без значимой возрастной патологии, без хронических заболеваний, но при этом имеющие выраженные в разной степени изменения внутренних органов: сердца ‒ по типу кардиомиопатии (неравномерная гипертрофия миокарда, дистрофические, атрофия кардиомиоцитов, диффузный периваскулярный кардиосклероз, кардиолипоматоз, фиброз эндокарда), поражение печени c фиброзом портальных трактов и поджелудочной железы со склерозом и липоматозом последней.

Вывод: таким образом, дротаверин, обладающий миотропным спазмолитическим и цитостатическим действиями, при отравлениях оказывает негативное влияние на сердечно-сосудистую систему, особенно при наличии сопутствующей кардиологической патологии, что в конечном итоге приводит к летальному исходу.

Список литературы

  1. В.Н. Крюков, И.В. Буромский. Руководство по судебной медицине. Москва: Норма : ИНФРА-М, 2023
  2. Дротаверин в судебной токсикологии. Т.Н. Орлова, Р.Н. Пашовкина, Р.Р. Краснова, Н.А. Крупина. СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА. – 2015; том 1, №2, с.80-81
  3. Определение но-шпы в трупной крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с УФ-детектором. В.В. Немихин, Л.А. Баженова, Г.А. Слащинин. г. Красноярск, с. 217-224
  4. Н.И. Вениченко. Клинико-патогенетические аспекты острых отравлений но-шпой (вопросы патогенеза, диагностики и лечения): диссертация канд. мед. наук. – Екб, 2004. – с. 5-80
  5. Pavel IZ, Heller L, Sommerwerk S, Loesche A, Al-Harrasi A, Csuk R. Drotaverine - a Concealed Cytostatic! Arch Pharm (Weinheim). 2017 Jan;350(1). doi: 10.1002/ardp.201600289. Epub 2016 Nov 23. PMID: 27879007.
  6. Eder P, Kowalski P, Mastalerz-Migas A, Skrzydlo-Radomanska B, Cichy W, Proga K. Self-Medication with Drotaverine among Patients with Common Abdominal Symptoms and Treatment Efficacy from the Perspectives of Patients and General Practitioners-An Observational, Retrospective, Cross-Sectional Study Using Real-World Data. J Clin Med. 2022 Jun 1;11(11):3156. doi: 10.3390/jcm11113156. PMID: 35683543; PMCID: PMC9181793.
  7. Soare AC, Meltzer V, Colbea C, Stanculescu I, Pincu E. Compatibility of Drotaverine Hydrochloride with Ibuprofen and Ketoprofen Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs Mixtures. Materials (Basel). 2022 Feb 8;15(3):1244. doi: 10.3390/ma15031244. PMID: 35161188; PMCID: PMC8838396.
  8. Drummer OH. Forensic toxicology. EXS. 2010;100:579-603. doi: 10.1007/978-3-7643-8338-1_18. PMID: 20358697.
  9. Несовместимость одновременного приема алкоголя и лекарственных препаратов – URL: http://xn--90acsedjoab5aty.xn--p1ai/?p=8506. – Дата публикации: 10.08.2018
  10. Фармакоэпидемиология использования оригинального дротаверина при дисменорее: результаты международного многоцентрового исследования. Унанян А.Л., Алимов В.А., Аракелов С.Э., Афанасьев М.С., Бабурин Д.В., Блинов Д.В., Гуриев Т.Д., Зимовина У.В., Кадырова А.Э., Коссович Ю.М., Полонская Л.С. Фармакоэкономика. – 2014; том 7, №3, стр.44 – 50