УДК 616.1

Клиническое наблюдение пациента с болезнью Бехчета

Смагулова Гульназ Адильханкызы – резидент-ревматолог Медицинского университета Караганды (Республика Казахстан).

Алимбетова Гаухар Арманкызы – резидент-ревматолог Медицинского университета Караганды (Республика Казахстан).

Гец Марина Владиславовна – резидент-ревматолог Медицинского университета Караганды (Республика Казахстан).

Алина Асел Разаккызы – кандидат медицинских наук, профессор Медицинского университета Караганды (Республика Казахстан).

Аннотация: Целью данного исследования явилось изучение на основе клинического случая пациента с ББ описать существующие трудности диагностики данного заболевания. Представлен клинический случай заболевания ББ пациента Б., в возрасте 18 лет. Особенностью представленного клинического случая является относительно «неблагоприятное» течение болезни Бехчета с поражением глаз и сосудов головного мозга у молодого человека.

Ключевые слова: болезнь Бехчета, системный васкулит, поражение глаз, поражение ЦНС.

Актуальность

Болезнь Бехчета (болезнь Адамантиади-Бехчета, болезнь Шелкового пути) – системный васкулит неизвестной этиологии, характеризующийся рецидивирующим эрозивно-язвенным поражением слизистой оболочки рта и половых органов, частым вовлечением глаз и других органов, в частности суставов, ЖКТ, нервной системы.

Болезнь Бехчета (ББ) до настоящего времени продолжает вызывать неизменный интерес ревматологов, что связано с редкой частотой этой патологии, постепенным появлением отдельных симптомов и в связи с этим трудностью распознавания данного заболевания. Связь мужского пола с более тяжелым течением ББ широко обсуждается в настоящее время. Считается, что ББ страдают преимущественно молодые мужчины, в возрасте от 20 до 40 лет жизни. Совокупный уровень заболеваемости в странах Восточной Азии составляет 31,7 года, в арабских странах – 26 лет, в Турции – 25,6 года, в Израиле – 19,9 года, в Европе – 25,9 года, в США – 28,3 года [1].Описаны случаи более раннего (до года) или позднего (вплоть до 72-х лет) начала заболевания. Соотношение мужчин и женщин варьируется от 2:1 до 10:1 в странах, через которые проходил Великий шелковый путь, тогда как в Западной Европе, в частности в Германии, и в США тенденция в отношении половой предрасположенности обратная. В ряде стран (Япония, Корея) достоверно выше частота ББ у женщин, причем у них заболевание имеет более мягкое течение [2]. Преобладание мужчин среди больных ББ наблюдается в Турции, на Среднем Востоке, в Иране, Кувейте [3,4]. Различия клинических проявлений ББ у мужчин и женщин связаны и с этнической принадлежностью. Множество рандомизированных контролируемых исследований, проведенных в разных странах мира, доказало влияние мужского пола с такими клиническими проявлениями ББ, как венозные тромбозы, поражение глаз, псевдофолликулит и псевдопустулез кожи, положительный тест патергии [5,6,7]. Большинство исследователей считают, что у мужчин заболевание в целом протекает тяжелее, чем у женщин, особенно это касается поражения глаз и таких серьезных проявлений ББ, как патология легких и сосудов. Исследователи из Туниса установили, что для мужчин с ББ характерны высокая активность болезни и высокий риск потери зрения. Полученные данные свидетельствуют о том, что мужчинам с ББ необходимо назначать иммуносупрессивную терапию уже на ранних стадиях болезни [8].

Цель исследования

На основе клинического случая пациента с ББ описать существующие трудности диагностики данного заболевания.

Материалы и методы исследования

Представлен клинический случай заболевания ББ пациента Б., в возрасте 18 лет.

Результаты исследования

Пациент Б. поступил в экстренном порядке в неврологическое отделение ОКБ с жалобами на периодическую головную боль в правой височной области, лобной области справа усиливающуюся при психоэмоциональном напряжении, снижение остроты зрения с обеих сторон, больше справа, общую слабость, снижение памяти, боль в околоушной области справа, боль в шейном отделе позвоночника.

Из анамнеза заболевания: со слов матери пациента в детстве неоднократно в полости рта появлялись высыпания, которые были расценены как кандидоз, проводилось бак. исследование, была высеяна грибковая флора, получал лечение Нистатином, с положительным эффектом. При детальном опросе пациента, летом 2021 года на половом члене была язва, округлой формы, небольших размеров, длительностью около 1 недели. В апреле 2021 г. появилась слабость и снижение аппетита. В мае 2021 года стали беспокоить головная боль, боль в шейном отделе позвоночника, двоения в глазах, и с постепенным снижением зрения. В июне-июле 2021 года появились высыпания на слизистой оболочке ротовой полости, осмотрен ЛОР-врачом, выставлен диагноз: Стоматит. Фарингомикоз?, назначенное лечение с положительным эффектом. При повторном осмотре у ЛОР-врача от 27.07.2021 года при объективном осмотре язык был покрыт толстым белым налетом, по краю языка эрозивные участки. Ухудшение состояния в августе 2021 года в виде появления головной боли пульсирующего характера в правой височно-теменной области, амбулаторно получал лечение, название препаратов не помнит, с незначительным положительным эффектом. В начале сентябре 2021 года отмечает снижение остроты зрения, появление пелены справа, позднее появилось снижение остроты зрения слева. Осмотрен офтальмологом, выставлен диагноз OD:Ангиопатия сетчатки (H35.0). Так же в тот момент отмечал подъем Т тела до 38-39 С, по месту жительства был выставлен диагноз ОРВИ, был дообследован, на рентгенографии пазух носа от 13.09.2021 года определялись пристеночные наслоения слизистой в лобных пазухах, осмотрен ЛОР врачом, выставлен диагноз острый фронтит слева, получал антибактериальную терапию. В дальнейшем ввиду усиления головной боли, ухудшения зрения госпитализирован в экстренном порядке в неврологическое отделение. При обследовании в общем анализе ликвора определялся цитоз 60 (лимфоциты 80%, нейтрофилы 20%), на МРТ от 17.10.2021 года, МР–признаки единичных субкортикальных и перивентрикулярных очагов (сосудистого характера) в лобных областях с двух сторон – ангиоэнцефалопатия. Пациенту был выставлен диагноз: Острый вирусный менингоэнцефалит. На фоне проведенной антибактериальной, противовирусной, противоотечной, патогенетической терапии (р. Метипред 750мг 1р/д, №5) с положительным эффектом в виде уменьшения интенсивности головной боли, несколько улучшилось зрение. При контрольном исследовании в общем анализе ликвора цитоз 5 в п.з. За время нахождения в стационаре пациент неоднократно был осмотрен офтальмологом, при поступлении и при выписке из стационара сохранялся отек зрительного нерва, ретинит. Так же пациенту с целью уменьшения отека зрительного нерва было предложено параорбитальное введение р. Дексаметазона, от которого он отказался. В динамике ухудшение состояния в виде возобновления частоты и интенсивности головной боли. По данному поводу обратился к невропатологу в частном порядке, направлен в приемный покой Областной клинической больницы. Госпитализирован в неврологическое отделение ОКБ с диагнозом: Вирусный менингоэнцефалит. Отек зрительного нерва. Проведен диагностический поиск, проведена спинномозговая пункция, исключен инфекционный генез поражения ЦНС. 26 ноября 2021 года проведен консилиум в составе врачей ревматологов, выставлен предварительный диагноз: Болезнь Бехчета. Рекомендовано обследование. В обследовании больного:Аутоиммунные маркеры: иммуноблот антинуклеарных антител – отрицательно. Антитела к двухспиральной ДНК: 7,8 МЕ/мл – отрицательно. ИФА на ВИЧ, маркеры Гепатиты В и С: отрицательно МРТ головного мозга от 13.10.2021: МРТ- признаки правостороннего среднего отита, видимых органический изменений со стороны структур головного мозга не выявлено. МРТ головного мозга от 17.10.2021: МР–признаки единичных субкортикальных и перивентрикулярных очагов (сосудистого характера) в лобных областях с двух сторон– ангиоэнцефалопатия. МРТ артерий головного мозга от 09.11.2021: Данных за патологические изменения артерий головного мозга не определяется. МРТ головного мозга с контрастированием от 25.11.2021: МРТ-признаки тромбоза сагитального и обоих поперечных синусов (гипоплазия поперечного синуса слева?), внутричерепной гипертензии, мелкой кисты в проекции шишковидной железы; Отек обоих зрительных нервов; Снижения пневматизации ячеек сосцевидного отростка справа (средний отит). МРТ головного мозга в ангиорежиме с контрастом: 1. Признаки тромбоза заднего сегмента сагитального синуса и поперечного синуса справа. 2. Единичные очаги микроангиопатии головного мозга. 3. Очаги хронической микрогеморрагии в правой теменной и затылочной долях. 4. Мелкая венозная дисплазия в правой лобной доле. 5. Поствоспалительные изменений в сосцевидных отростках пирамиды обоих височных костей, также в левой половине лобной пазухи. МРТ-венография головного мозга: 1. Признаки тромбоза заднего сегмента сагитального синуса и поперечного синуса справа. 2. Единичные очаги микроангиопатии головного мозга. 3. Очаги хронической микрогеморрагии в правой теменной и затылочной долях. 4. Мелкая венозная дисплазия в правой лобной доле. 5. Поствоспалительные изменения в сосцевидных отростках пирамиды обоих височных костей, также в левой половине лобной пазухи. МРТ головного мозга: Заключение: МР-признаки тромбоза средней и задней трети сагиттального синуса, доминирующего поперечного, сигмовидного синуса справа. Признаки гипоплазии поперечного сигмовидного синусов слева, не исключается участок тромбоза в начальных отделах поперечного синуса. Рекомендовано: консультация невролога, нейрохирурга, ЛОР. МРТ головного мозга в динамике с контрастным усилением. МРТ подвздошно-крестцового сочленения: МРТ признаки двухстороннего артроза крестцового-подвздошных сочленений. УЗДГ брахиоцефального ствола: Заключение: Патологии кровотока по сосудам брахиоцефального ствола не выявлено. Рентгенография ОГК : Заключение: без видимых очаговых и инфильтративных теней. КТ органов грудной клетки и средостения от 25.11.2021: Заключение: КТ-картина кальцификата S8 сегмента правого легкого. ФГДС от 24.11.2021: Заключение: Кандидозный эзофагит, легкой степени выраженности. Гастропатия. УЗИ ГДЗ от 22.11.2021: Заключение: Уплотнение стенок желчного пузыря.УЗИ почек от 22.11.2021: Заключение: Уплотнение синусов почек. ЭХО КГ от 17.11.2021: Заключение: Полости сердца не расширены. Аорта не изменена. Удлинение передней митральной створки.ТР+, СДЛА 13 мм.рт.ст. За задней стенкой ЛЖ в базальном отделе лоцируется жидкость, максимальная сепарация листков 4 мм. Нарушение диастолической функции ЛЖ не выявлено. Глобальная сократимость ЛЖ не снижена. ЭХО КГ от 22.11.2021: Заключение: Полости сердца не расширены. Аорта не изменена. За задней стенкой ЛЖ лоцируется жидкость, максимальная сепарация листков 2 мм. ТР+,СДЛА 10 мм.рт.ст. Нарушение диастолической функции ЛЖ не выявлено. Глобальная сократимость ЛЖ не снижено. ЭХО КГ от 26.11.2021: Заключение: в динамике: ЧСС 94,ФВ 64%,СДЛА 11 мм.рт.ст. Сохраняется жидкость в заднем перикардиальном пространстве(максимальная сепарация листков 2 мм). Холтеровское суточное мониторирование ЭКГ от 25.12.2021: За время мониторирования (20 ч 21 мин) регистрировался основной ритм синусовый. Минимальная ЧСС 44 уд в минуту (1:39ч), максимальная ЧСС 135 уд в минуту (11:57ч). Средняя ЧСС 77 ударов в минуту. Тахикардия 38%. Клинически значимых пауз не выявлено. Зарегистрировано: - 1 НЖЭС, ST-Т: без динамических изменений, PQ днем 152 мс, ночью 176 мс, QT днем 352 мс, ночью 392 мс, вариабельность сердечного ритма повышена: SDNN 187 mc, rMSSD 49 mc ФКС от 20.01.2022: Заключение: Патологии со стороны кишечника не выявлено. Консультация нейрохирурга от 30.11.2021:Заключение: Диагноз: Слипчивый кистозный арахноидит теменно-затылочной доли с образованием кистозных полостей, опто-хиазмальной области. Тромбоз средней и задней трети сагитального синуса, поперечного, сигмовидного синуса справа. Менингиома задней трети серповидного отростка малых размеров. Рекомендации: МРТ 3 Тл с контрастированием. Консультация фтизиатра от 10.01.2022: Активных туб. изменений в легких не выявлено. Консультация оториноларинголога от 22.12.2021: Данных за ЛОР патологию нет. Консультация офтальмолога от 23.12.2021: Застойный ДЗН обоих глаз (переход в атрофию ДЗН) Эпиретинальная мембрана? Консультация офтальмолога от 18.01.2022: Заключение:Диагноз: ОU - Начальная нисходящая атрофия зрительного нерва. Рекомендации: 1.Лечение основного заболевание 2. Осмотр офтальмолога в динамике 3. Ретиналамин 5мг в/м * 1 р/д № 10 - 2 раза в год. Консультация онколога от 01.02.2022: Заключение: На момент обращения, данных за онкопатологию у пациента не выявлено. Консультация фтизиатра от 10.01.2022: Активных туберкулезных изменении в легких не выявлено.

На основании клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования пациенту выставлен диагноз: Болезнь Бехчета, активность II, с поражением глаз (начальная нисходящая атрофия зрительного нерва), ЦНС смешанного характера паренхиматозное и непаренхиматозное (вторичный арахноэнцефалит с поражением оптико-хиазмальной области. Тромбоз средней и задней трети сагиттального синуса, поперечного, сигмовидного синуса справа. Гипертензионно-гидроцефальный синдром), слизистых (язвы слизистой оболочки полости рта, язва гениталий, афтозный стоматит), сердца (Экссудативный вторичный перикардит. СН ФК 0 (NYHA) Стадия А (АНА/АСА), миокардит), суставов (полиартралгии). Проведена пульс-терапия Циклофосфамид 1000 мг в/в капельно №1, Дексаметазон 40 мг в/в капельно №3, выписан с рекомендацией повторной госпитализации в плановом порядке в ревматологическое отделение в январе 2022 года для проведения очередной пульс-терапии. Амбулаторно продолжил приём Азатиоприн 100 мг в сутки, Метипред в дозировке 32 мг в сутки, с постепенным снижением до 28 мг в сутки. В январе 2022 года проходил стационарное лечение в отделение ревматологии, где решением консилиума, учитывая наличие факторов риска тяжелого течения как возраст пациента, мужской пол, склонность к непрерывному-рецидивирующему течению, наличие необратимых органных повреждений (офтальмологических, неврологических, сосудистых), согласно рекомендациям EULAR 2018 года рекомендована терапия ингибиторами ФНОа. Произведен старт ГИБ терапии препаратом Инфликсимаб 100 мг по схеме, перенес удовлетворительно. На фоне проведения комплексной терапии пациент выписан с положительной динамикой в виде улучшения общего самочувствия, улучшения аппетита, пациент стал более активным, остановилось прогрессирование зрительных нарушений, сохраняется прямая реакция правого зрачка на свет, сохраняется периферическое зрение справа. В настоящее время принимает Метипред 26 мг в сутки, Азатиоприн 100 мг в сутки. На фоне проводимой терапии отмечается улучшение состояния в виде уменьшения интенсивности головной боли, улучшение зрения, улучшение памяти, общего самочувствия. Улучшились показатели лабораторных данных.

Сравнительный анализ клинических проявлений, проведенный в России, демонстрирует, что у больных диагностировались тромбозы сосудов и венозных синусов головного мозга, поражение глаз, кожи, язвы гениталий, тест патергии. Патология сосудов в России составляет 27%, в Германии 29,3%, в Турции 10,6%, в Иране 6,9%. С поражением кожи в российской группе больных не отличалась от таковой в Германии 89% и 84,2% соответственно, в Иране 70,5%, в Турции 72,4%. Положительный тест патергии в России 39,6%, в Германии 31,5%, в Турции48,7%.Частота глазной патологии у пациентов в России 74%, в Иране 63%,в Германии 55,3%, в Турции 58,1%. Тромбозы венозных синусов головного мозга у российских пациентов возникали чаще, чем у немецких (соответственно 9% и 4,3%) [9].

 Афты при раннем начале заболевании встречались у 64 мужчин из 64, при позднем начале заболевании у 132 из 132, что показало в обоих случаях 100%.

Поражение глаз у пациентов 24 года и младше были у 45 мужчин из 64, что составляло 70%, у пациентов 25 лет и старше у 59 мужчин из 132, что составило 45%. У пациентов 24 года и младше только 4/24 (17%) пациентов с заболеваниями глаз прогрессировали до слепоты, и только у одного дополнительного пациента заболевание глаз развилось de novo во время наблюдения. Эта цифра исключает пять пациентов, которые перешли от одностороннего поражения глаза к двустороннему, что согласуется с предыдущим наблюдением о том, что поражение глаза редко является поздним проявлением при соблюдении диагностических критериев. Есть предположение, что молодые мужчины могут иметь тенденцию к прогрессирующему ухудшению состояния глазных поражений.

О'Даффи впервые сообщил о прогнозе ББ в 1979 году. Он наблюдал за 37 пациентами в среднем 4,5 года. Его общая интерпретация заключалась в том, что болезнь Бехчета имел неблагоприятный прогноз: четверть пациентов умирала или слепла к концу пяти лет. Помимо поражения глаз, все остальные проявления имели тенденцию к улучшению со временем, и в целом у женщин с поздним началом заболевания был наилучший прогноз. Это можно было бы ожидать из результатов в группе 1, в которой у них была наименьшая активность заболевания при предъявлении. Тот факт, что тяжесть синдрома со временем ослабевает, также был отмечен другими.' Таким образом, возраст начала заболевания и пол пациента заметно влияют на выраженность заболевания при ББ. Мужской пол и более молодой возраст начала заболевания, по-видимому, вносят отдельный вклад в более тяжелое течение заболевания [10].

Выводы

Особенностью представленного клинического случая является относительно «неблагоприятное» течение болезни Бехчета с поражением глаз и сосудов головного мозга у молодого человека.

Анализируя клинико-анамнестические данные, данные объективного осмотра, результаты инструментальных и лабораторных методов исследования у пациента, а также учитывая поражение глаз в виде ретинита, отека диска зрительного нерва с обеих сторон (ДЗН-отечный, границы стушеваны, перипапилярный отек сетчатки, по периферии диска штрихообразные мазки "ГЕМА"), поражение ЦНС (оптико-хиазмальных арахноидит), наличие в анамнезе язвенного поражения слизистой ротовой полости, а так же со слов пациента наличие в анамнезе язвы в области гениталии, лихорадку в анамнезе с максимальным подъемом Т тела до 39С, высокий уровень СРБ (132 мг/л), ускорение СОЭ до 30 мм/ч, нейтрофильный лейкоцитоз (уровень лейкоцитов 31/л, нейтрофилез со сдвигом лейкоформулы влево до юных форм) выставлен диагноз ББ.

Учитывая тяжесть заболевания и часто неблагоприятное течение, только своевременная диагностика ББ, позволяет достичь улучшения качества жизни пациентов, уменьшения рецидивов заболевания.

Список литературы

1. Kone-Paut I., Yurdakul S., Bahabri S. Clinical features of Behcet's disease in children an International collaborative study of 86 cases. J.Pediatr. 1998; 132: 721-725
2. Zouboulis Ch., Epidemiology of Adamantiades-Behcet's disease. BD News. 2001; 2 (2): 3-4
3. Kaklamani V.G., Kaklamanis P.G. Treatment of Behcet's disease: an update.Semin.Arthr.Rheum. 2001; 30: 299-312
4. Tugal-Tutkun I., Őnal S., Altan Yayciolglu R. Uveitis in Behcet's disease: an analysis of 880 patients. Am.J.Ophthalmol. 2004; 138: 373-380
5. 1Lee ES, Bang D, Lee S. Dermatologic manifestation of Behçet’s disease. Yonsei Med J. 1997; 38: 380–9.
6. Kim B, LeBoit PE. Histopathologic features of erythema nodosum-like lesion in Behçet’s disease: a comparison with erythema nodosum focusing on the role of vasculitis. Am J Dermatopathol. 2000; 22:379–90
7. Nakamura K, Tsunemi Y, Kaneko F and Alpsoy E Mucocutaneous Manifestations of Behçet’s Disease. Front. Med. 2021; 7:613432. doi: 10.3389/fmed.2020.613432
8. Kechida M, Ksiaa I, Hammami S, et al.Gender influence in Behcet disease: a bicentric Tunisian stud. 18th International Conference on Behcet's syndrome. Rotterdam,Netherlands, 13-15 September 2018
9. Алекберова ЗС, Лисицына ТА, Голоева РГ, Давыдова ГА. Болезнь Бехчета: клинико-гендерные ассоциации. Современная ревматология. 2019;13(2):84–89.
10. H. YAZICI, Y. TUZUN, Влияние возраста начала заболевания и пола пациента на распространенность и тяжесть проявлений синдрома Бехчета. Annals of the Rheumatic Diseases, 1984, 43, 783-789.