УДК 617

Операция Озаки – неокуспидизация створок аортального клапана: новый подход к хирургической коррекции клапанной патологии

Алхасов Гаджимурад Абдурахманович – клинический ординатор Национального медицинского исследовательского центра имени В.А. Алмазова.

Ишмухаметов Глеб Ильдарович – сердечно-сосудистый хирург Национального медицинского исследовательского центра имени В.А. Алмазова.

Исмаил-заде Имран Курбанович – кандидат медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург Национального медицинского исследовательского центра имени В.А. Алмазова.

Мамедови Санан – клинический ординатор Национального медицинского исследовательского центра имени В.А. Алмазова.

Аннотация: Золотым стандартом (Радикальным решением) хирургического лечения пороков клапанов сердца является их протезирование – замещение собственной измененной ткани металлическими или ксеноперикардиальными створками. Иным подходом к решению проблемы дисфункции клапана является его пластика, когда собственные ткани клапанного аппарата приводятся в определенную конфигурацию, позволяющую восстановить коаптацию створок. Принципиально новым и многообещающим подходом к решению проблемы клапанной патологии является процедура неокуспидизации.

Ключевые слова: процедура Озаки, неокуспидизация аортального клапана, AVNeo.

Конфликт интересов: не заявлен.

Список сокращений:

AVNeo – неокуспидизация аортального клапана

АР – аортальная регургитация

АС – аортальный стеноз

ВТЛЖ – выводящий тракт левого желудочка

МЖП – межжелудочковая перегородка

МНО – международное нормализованное отношение

ЭхоКГ – эхокардиография

ФК АК – фиброзное кольцо аортальный клапан

Введение

Процедура Oзаки или неокуспидизация аортального клапана (AVNeo) – хирургическая методика, при которой выполняется протезирование створок аортального клапана собственными тканями. Операция носит имя ее разработчика – профессора из Японии Шигеюки Озаки (Shigeyuki Ozaki), который первым применил данную технику у 88 пациентов с апреля 2007г по август 2009г. Процедура была выполнена у пациентов как с моно- и двустворчатым аортальным клапаном (АК), так и у пациентов с четырехстворчатым АК; как изолировнная операция, так и в сочетании с операцией Дэвида, протезированием восходящего отдела аорты по типу Hemiarch, вмешательствами на других клапанах сердца и аорто-коронарным шунтированием. Средний возраст испытуемых составил 70,6+\-10,5 лет.

1

Рисунок 1. Вид готового неоклапана в аортальной позиции.

В 2011г в журнале Интерактивной сердечно-сосудистой и торакальной хирургии была опубликована статья "Реконструкция аортального клапана с использованием разработанной нами системы пластики аортального клапана при пороках аортального клапана" [2], в которой автор впервые описал новую техннику, а так же собрал и обощил данные своего исследования. Методика хорошо зарекомендовала себя и применима при большинстве патологий АК: первичном и вторичном инфекционном эндокардите, в т.ч. инфекционном эндокардите протеза АК, ревматическом поражение АК, расширенном и узком фиброзной кольце (ФК) АК (рис.1).

Техника выполнения

После стернотомии иссекается площадка перикадра размерами не менее 7 на 8 см (рис.2). Перикарда рекомендуется иссекать ближе к диафрагмальной его части, т.к. толщина перикарда увеличивается от зоны переходных складок вблизи магистральных сосудов к диафрагмальной поверхности – нижняя часть используется для выкраивания самой большой неостворки, несущей в структуре клапана наибольшую гемодинамическую нагрузку.

2

Рисунок 2. Площадка из аутоперикарда.

Далее материал фиксируется на плоской поверхности узловыми швами для облегченя работы с ним, а так же для того чтобы предотвратить его сжатие после обработки 0,6% глутаровым альдегидом. Затем внешняя поверхность механически очищается от жира и других избыточных тканей. Затем иссеченный перикард выдерживают в 0,6% глутаровым альдегидом в течении 10 мин, а затем промываются 3 раза по 6 мин в физиологическом растворе. При этом увеличение времени экспозиции перикарда в глутаральдегиде не оказывает существенного влияния на его механические свойства [4]. Глутаральдегид обладает дубящим действием – способствует химической коагуляции белковых структур внешней поверхности перикарда, что обеспечивает прочность и устойчивость к дегенерации, уменьшается тромбогенность.

3

Рисунок 3. Измерение межкомиссурального расстояния.

В это время подключаяется аппарат искусственного кровообращения. Выполняется косо-поперечная аортотомия на 10 мм выше сино-тубулярного соединения, после чего пораженные створки АК иссекаются. В случае тяжелой кальцификации наложения кальция предлагается аспирировать с использование технологии УЗ-кавитации (CUSA). Затем сайзерами замеряется расстояние между каждой комиссурой. На стенке аорты в точке, указанной сайзером как середина межкомиссурального пространства, ставится метка (рис.3).

4

Рисунок 4. Наметка на трафарете.

Из подготовленного перикарда с использованием шаблона выкраивается неостворка соответствующего размера. Ближе к области фиксации створки к комиссурам оставляют небольшой запас ткани. Для удобства намечаются точки по которым будет пришиваться створка (рис.4).

Первой подшивается правая коронарная створка, затем – левая и в последнюю очередь – некоронарная. Начальным стежком соединяется вершина перикардиальной неостворки с низшей точкой (надиром) синуса Вальсальвы. Для этого первый вкол выполняется на неостворке со стороны, обращенной к синусу (шероховатой), затем проводят иглу через фиброзное кольцо аортального клапана в направлении от левого желудочка (ЛЖ) к аорте, формируется фиксирующий узел со стороны синуса, а неостворка отпускается в выводной тракт левого желудочка (ВТЛЖ). Гладкая внутренняя поверхность створки должна быть обращена к полости ЛЖ для меньшей травматизации форменных элементов в момент выброса порции крови из ЛЖ в аорту. Далее предлагается пришивать неостворку следующим образом: первые 4-5 стежков в области надира синуса делаются на расстоянии в соотношении 3:1, что позволяет гофрировать створку. Последующие 2 стежка делаются в соотношении 2:1, а последние – 1:1, это позволяет анатомично выгнуть створку во всех трех плоскостях. Крайний стежок на створке накладывается в 5мм от края и выкалывается насквозь через стенку аорты. Комиссуральная коаптация обеспечивается с помощью дополнительных швов мононитью 4-0 на прокладках. Для лучшей коаптации при пришивании трансплантата следует вворачивать свободные края в сторону синусов аорты (рис.5). 

5 1

Рисунок 5. Процесс фиксации неостворки с фиброзному кольцу аортального клапана.

Приемущества и недостатки методики Озаки

Достоинства процедуры Озаки:

  • применимо при различной ширине ФК АК, а также при различном количестве створок АК
  • высокая биосовместимость аутоперикарда по сравнению с ксеноперикардом, что способствует дольшей службе неоклапана по сравнению с биопротезами;
  • экономическая выгода: нет затрат на протезы;
  • методика предпочтительна у относительно сохранных пациентов, когда нет уверенности в том, что сроки деградации биопротеза совпадут по срокам с длительностью жизни оперируемого;
  • методика предпочтительна у лиц молодого возраста, особенно у девушек собирающихся реализовать свой репродуктивный потенциал – как альтернатива операции Росса, т.к. пациентам с имплантированным биологическим протезом зачастую требуется его замена[10]. Кроме того, антикоагулянтная терапия при механическом клапане, увеличивает риск жизнеугрожающих кровотечений или тромбозов в период беременности, родов и в послеродовом периоде [8].
  • технически проще процедуры Росса;
  • ниже вероятность травмирования мембранозной части межжелудочковой перегородки и проксимального отдела синусов Вальсальвы, т.к. эти структуры являются слабыми местами корня и ВТЛЖ, что создает риск перфорации с последующим формированием параклапанных токов при протезировании АК.
  • низкий риск повреждения АВ-узла с последующей потребностью в имплантации электрокардиостимулятора.
  • нет необходимости в пожизненной антикоагулянтной терапии и связанной с этим постоянным контролем международного нормализованного отношения (МНО), ограничениями в диете и образе жизни.
  • может явиться компромиссным решением для пациентов в возрасте 50-70 лет, у которых механический клапан снижает качество жизни, а биопротезы из-за относительно коротких ожидаемых сроков биодеградации [9] часто приводят к необходимости повторной операции репротезирования.
  • альтернатива механическому протезу при наличии противопоказаний к варфарину у коморбидных пациентов или в случаях, когда по субъективным и\или объективным причинам пациент не имеет возможности контролировать МНО и\или предерживаться назначенной терапии.
  • физиологичность – сохраняется анатомия нативного корня аорты.

Ограничение метода:

  • не применима после заболеваний, протекающих с поражением перикарда. При повторных операциях на сердце забор перикарда может быть технически неосуществим. В указанных случаях допустимо использование бычьего ксеноперикарда. Ш. Озаки не отмечал избыточной кальцинации ксеноперикарда [1];
  • технические сложности при выраженном кальцинозе ФК АК с переходом на стенку аорты;
  • сложнее и дольше имплантации протеза;
  • неизбежная биодеградация, сроки которой точно не установлены, но одназначно превосходят сроки биодеградации ксеноперикардиальных клапанов.

Сравнение с биологическими и механическими протезами [6]

Результаты исследований

Краткосрочные. Из 88 прооперирванных Ш. Озаки пациентов 32 через год прошли контрольную ЭхоКГ: у 10 не было признаков АР, у 20 наблюдалась легкая АР, у 2 пацентов – умеренная АР.

Таблица 1. Сравнение методики Озаки с прочими хирургическими способами коррекции.

6

В 2020г в Российском кардиологическом журнале была опубликована статья: Непосредственные результаты операции Ozaki: многоцентровое исследование. 724 больных, которым выполнена неокуспидализация АК (AVNeo) по методике Ozaki с 2015 по 2019гг. Медиана возраста больных составила 63 года. У 496 (68,6%) пациентов имелся аортальный стеноз, у 44 (6%) – аортальная регургитация, у 184 (25,4%) – стеноз + регургитация, ИЭ – у 23 (3,2%) больных.

Доступ осуществлялся через срединную стернотомию у 687 (95%) больных, а у 37 (5%) через министернотомию. Медиана времени ИК составила 130 (110-130) мин, а время ишемии миокарда – 104 (86-122) мин. Госпитальная летальность составила 1,6%. Максимальные и средние градиенты давления на АК после операции составили 10,9 (7,4-14,8) мм рт.ст. и 5,3 (3,5-7,3) мм рт.ст., соответственно. Тринадцати (1,8%) пациентам имплантирован электрокардио стимулятор. Частота острой почечной недостаточности составила 4 (0,5%), инсульта 3 (0,4%) и стернальной инфекции 10 (1,4%).

Среднесрочные. По данным исследования S.Ozaki, в течении 6 лет у 416 пациентов с 97%-ной вероятностью отсутствует риск проведения повторных операций на аортальном клапане, а так же наблюдаются удовлетворительные гемодинамические показатели неоклапана.

Отдаленные результаты. По данным S. Ozaki, опубликованным 10.2019г, за 12 лет – с апреля 2007 по март 2019г. Этиология: АС – 61,7%, АН у 31,1%, и то и другое у 7,2% больных. Среднее время пережатия аорты и ИК составило 106,1±30,3 и 151,3±36,9 соответственно, выживаемость после процедуры составила 84,6%, а отсутствие повторных операций – 95,8% (средний возраст пациентов на момент операции составил 67,7±14,9 года)[1].

Описан клинический случай 56-летнего мужчины с нефрэктомией в анамнезе, которому через 6 лет после процедууры Озаки понадобилось протезирование АК механическим протезом из-за прогрессирования АС. При этом отмечалась выраженная кальцинация неостворок в области ФК АК, однако измения в области свобной части створок не были выраженными[5].

Хотя процедура Озаки является многообещающей альтернативой традиционной замене аортального клапана, необходимы дальнейшие исследования для определения частоты повторных операций в долгосрочной перспективе.

Заключение

Операция Озаки дает возможность сохранить анатомию нативного корня аорты, показывает хорошие среднесрочные и отдаленные результаты.

Методика применима у молодых пациентов которым показана хирургическая коррекция порока аортального клапана, у пожилых пациентов в возрастной группе от 50 до 70 лет как альтернатива биопротезирования АК, а так же у пациентов с узким корнем аорты. Необходимо дальнейшее изучение отдаленных результатов данной методики хирургической коррекции патологии аортального клапана, но уже сейчас результаты исследований показывают хорошие среднесрочные результаты.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

Список литературы

  1. Ozaki Procedure: 1,100 patients with up to 12 years of follow-up. Shigeyuki Ozaki. 10.2019 DOI: 10.5606/tgkdc.dergisi.2019.01904
  2. Ozaki, S., Kawase, I., Yamashita, H. et al. (2011). Aortic valve reconstruction using self-developed aortic valve plasty system in aortic valve disease. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. doi:10.1510/icvts.2010.253682
  3. Непосредственные результаты операции Ozaki: многоцентровое исследование. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-4157
  4. Impact on Mechanical Properties of 10 versus 20 Minute Treatment of Human Pericardium with Glutaraldehyde in OZAKI Procedure. Koechlin L, Isu G, Borisov V, Robles Diaz D, Eckstein FS, Marsano A, Reuthebuch O. doi: 10.5761/atcs.nm.20-00125
  5. A Case of Severe Aortic Stenosis after Aortic Valve Neocuspidization Using Autologous Pericardium (Ozaki Procedure). Takuma Mikami, Hiroki Uchiyama, Toshiyuki Maeda, Shinji Nakashima, Muraki Satoshi, Sakurada Taku, Eiji Araki. DOI: 10.5761/atcs.cr.21-00269
  6. https://avneo.net/en/benefits
  7. Physics of ultrasonic surgery using tissue fragmentation L J Bond, W W Cimino. DOI: 10.1016/0041-624x(96)00039-x
  8. Management of Warfarin-Induced Adrenal Adenoma Hemorrhage in the Setting of a History of Pulmonary Embolism Masha Osman, Maria J Kowzun, James E Gervasoni. DOI: 10.7759/cureus.32556
  9. Factors associated with the progression of aortic valve calcification in older adults David Leibowitz 1, Yuriko Yoshida 2, Zhezhen Jin 3, Koki Nakanishi 4, Carlo Mannina 2, Mitchell S V Elkind 5, Tatjana Rundek 6, Shunichi Homma 2, Ralph L Sacco 6, Marco R Di Tullio. DOI: 10.1016/j.ijcard.2023.03.059.
  10. Aortic valve surgery in the pediatric population: pathophysiology, clinical features and management. Abinash Panda, Kartik Goyal, Vaibhav Mishra, Inayat Khan, Ayn Panesa, Tahiyyah Akhteruzzaman, Amer Harky. DOI:10.23736/S2724-5276.23.07012-X.

Интересная статья? Поделись ей с другими: