УДК 617

Роль гибридных вмешательства в лечении пациентов с многоэтажным атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей

Амирханян Давид Самсонович – клинический ординатор кафедры Госпитальной хирургии Педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова.

Амирханян Арутюн Арсенович – студент Ереванского государственного медицинского университета имени Мхитара Гераци.

Аннотация: В данной статье представлены возможности и современные тенденции применения гибридной хирургии у пациентов с многоуровневым мультифокальным поражением артериального русла нижних конечностей при их облитерирующем поражении.

Ключевые слова: гибридная хирургия, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, поверхностная бедренная артерия, ангиопластика, стентирование.

Методы открытых шунтирующих операций при хроническом атеросклерозе артерий давно отработаны, внедрены в практику и могут быть рассмотрены индивидуально для каждого пациента. Однако учитывая частый осложненный атеросклеротический анамнез у пациентов с мультифокальным поражением различных артериальных бассейнов, большинству больных могут быть рекомендованы более щадящие эндоваскулярные методы коррекции кровотока - баллонная ангиопластика или стентирование. Но учитывая определенные технические и общие параметры (пролонгированная окклюзия, выраженный кальциноз, заболевания почек, аллергическая реакция на контрастный препарат и др.), пока не представляется возможным применение внутрисосудистой коррекции абсолютно у всех пациентов, вследствие чего методика одномоментной или поэтапной гибридной хирургии представляется весьма актуальной и может быть применена даже у пациентов с крайне высоким риском. В обзоре описаны возможные варианты использования гибридной техники в зависимости от уровня стено-окклюзионного поражения и общей пролонгации сужения артериального русла. Также рассмотрены некоторыеособенности применения одномоментной или разноэтапной гибридной операции. На основе современных литературных данных показано преимущество применения комбинации открытых операций и эндоваскулярных вмешательств в сравнении с каким-либо одним методом реваскуляризации.

В последние десятилетия эндоваскулярные процедуры частично заменили открытую хирургию по многим показаниям при лечении заболеваний периферических артерий. Хотя число пациентов, которых лечат исключительно с помощью эндоваскулярной процедуры, выросло, существует значительное число пациентов, которым требуется комбинированный (гибридный) подход с использованием обеих методик, предпочтительно за один сеанс.

Первое сочетание двух процедур, а именно эндоваскулярных и открытых хирургических методов, относится к сентябрю 1968 года, когда доктора Палаев, Седлезки, Сигман и Шейнер после общей эндартерэктомии бедра в операционной провели транслюминальную реканализацию множественных стенотических поражений бедренно-подколенного сегмента с использованием техники Доттера. [1]

Многоуровневая артериальная окклюзионная болезнь нижних конечностей представляет собой проблему для хирурга, потому что обычно требуется обширная реваскуляризация(более одной анатомической территории).

Гибридная процедура позволяет выполнить полную реваскуляризацию периферических артерий у пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями и сложным многоуровневым восстановлением артерий. [2]

Последние рекомендации Европейского общества для сосудистой хирургии рекомендуют эндоваскулярные лечение коротких поражений и открытый доступ для более длинных окклюзии, когда пациенты готовы к операции. Гибридные процедуры сочетают одновременное эндоваскулярное и открытые методы, устанавливают альтернативный подход, используя преимущества обе техники.

Для пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями гибридные процедуры менее инвазивны и в последнее время стали предпочтительными, где это возможно. В этих минимально инвазивных методах преимущества заключаются в снижении заболеваемости и смертности, а также в снижении затрат на стационарное и интенсивное лечение. [3]

Европейские рекомендации по диагностике и лечению пациентов с заболеваниями периферических артерий (2017 г.) и Российские национальные рекомендации (2019 г.) рассматривают гибридные вмешательства как метод лечения при сочетанном поражении подвздошных артерий и артерий ниже паховой складки, и предлагают выполнять стентирование подвздошных артерий (даже при протяженных окклюзивных поражениях) в сочетании с эндартерэктомией или шунтированием на уровне бедра (класс рекомендаций IIа, уровень доказательности C).

Исследование, проведенное в Португалии в 2019 г., включало 81 пациента, преимущественно с критической ишемией (80,9%). Первичная и вторичная проходимость в течение 12 мес. – 78,3 и 90,2% соответственно.Большие ампутации выполнены в 14,6% случаев,смертность составила 16%. Интересным фактом является, что авторы не отметили прямой зависимости между тяжестью поражения по классификации TASC II и показателями проходимости, однако худшие клинические исходы и большее количество ампутаций после реваскуляризации наблюдались у пациентов с типом поражения C и D [4].

В исследовании Аль-Азха́рского университета CFA-эндартерэктомия сочеталась с подвздошной ангиопластикой на 5 конечностях (12,5%), с ангиопластикой бедренной у 9 (22,50%) и с ангиопластикой большеберцовой у 7 (17,50%) пациентов. Надгеникулярное шунтирование фем-поп выполнено 19 (47,50%) пациентам, сочетался с подвздошной ангиопластикой у 8 (20%) пациентов и с ангиопластикой большеберцовой у 11 (27,50%) включенных пациентов. Ангиопластика проводилась только баллонной дилатацией. Профессиональный успех достигнут в 93,22% процедур (55 из 59). Среднее значение ЛПИ до вмешательства составило 0,32 ±0,04, которое улучшилось до 0,70 ±0,15 сразу после вмешательства (Р<0,01). [5]

Исследование, проведенное в Китае в 2014г включало 107 пациента.Пациенты "гибридной" группы были старше и имели худшую функцию по сравнению с пациентами "открытой" группы.Увеличение лодыжечно-плечевого индекса и улучшение категории Рутфорда после процедур были эквивалентны между двумя группами, но пациенты с "гибридной" группы имели более короткую продолжительность пребывания в больнице (7,6 ± 12,0 против 15,5 ± 17,3; P = 0,018) и меньшую общую периоперационную заболеваемость (12 % против 28%; P = 0,042) по сравнению с пациентами "открытой" группы. Нет статистически значимой разницы в 36-месячной первичной (47,1% ± 7,1% против 50,1% ± 9,4%; P = 0,418), и вторичной ( 82,0% ± 6,8% против 83,1% ± 7,3%; P = 0,445) проходимости между двумя группами. Показатели спасения конечностей двумя группами через 3 года были аналогичными (76,3% ± 9,3% против 80,4% ± 8,2%; P = 0,579). Критическая ишемия конечностей была отрицательным предиктором долгосрочной проходимости пациентов в группах "гибридной" и "открытой" (P = 0,012 и P<0,001 соответственно), а наличие диабета и почечной недостаточности были еще двумя независимыми предикторами снижения первичной проходимости для "гибридной" группы (P = 0,017 и P = 0,019 соответственно). [6]

Эффективность гибридной процедуры была ранее задокументирована. Антониу и его коллеги в недавнем отчете о пациентов (47% с CLI), использующих различные типы реконструктивных процедур, сообщили о первичной и вторичной проходимости через 12 месяцев 71% и 98% соответственно [7]. Мацагкас и его коллеги сообщили о немедленных и среднесрочных результатах гибридной процедуры для нижних конечностей с CLI [8]. Показатели первичной и вторичной проходимости через 24 месяца составили 93,2% и 95,5% соответственно. Котронео и его коллеги наблюдали за 44 пациентами (24 с хромотой и 20 с CLI) после гибридных процедур, и сообщили о 2-летнем уровне первичной и вторичной проходимости 79,1% и 86,1% соответственно. [9] Нишибе и его коллеги сообщили о 3-летнем опыте применения гибридной процедуры для мультифокальных периферических поражений TASC D. Первичная проходимость составила 94%, 70% и 70% через 6, 12 и 24 месяца, соответственно. Уровень спасения конечностей составил 100% через 24 месяца. [10] Долгосрочные результаты гибридной процедуры также были превосходными. Chang и его коллеги сообщили о 5-летней первичной и вторичной проходимости 60% и 98% соответственно. [11]

Mногоуровневые окклюзионные заболевания инфраингвинальной артерии можно лечить с помощью гибридной процедуры с более короткой госпитализацией, меньшей периоперационной заболеваемостью и аналогичной ранней и долгосрочной эффективностью по сравнению с открытой реваскуляризацией. Гибридная процедура должна рассматриваться для пациентов с высоким хирургическим риском, но критическая ишемия конечностей, диабет и почечная недостаточность могут поставить под угрозу ее долгосрочную проходимость.

Заключение

Таким образом, высокая эффективность и относительно малая травматичность гибридных операций позволяет улучшать и расширять объем хирургической помощи пациентам с мультифокальными поражениями магистральных артерий, в том числе и в ситуациях, ранее считавшихся бесперспективными. Баллонная ангиопластика со стентированием позволяют уменьшить объем операции и сократить длительность общей продолжительности лечения при многоуровневых поражениях артерий нижних конечностей. Дальнейшее прогрессирование технологии комбинирования эндоваскулярной и открытой реваскуляризации может рассматриваться как достойная альтернатива обширным хирургическим операциям у больных с распространенным облитерирующим атеросклерозом.

Список литературы

  1. Palayew M.J. Sedlezky I. Sigman H.H.Sheiner N.M. Occlusive peripheral arteriosclerosis: treatment by percutaneous transluminal recanalization—“the Dotter procedure”. Can Med Assoc J. 1969; 29: 672-678.
  2. Schrijver AM, Moll FL, De Vries JP: Hybrid procedures for peripheral obstructive disease. J Cardiovasc Surg 2010;51:833–843.
  3. Aho P-S, Venermo M. Hybrid procedures as a noveltechnique in the treatment of critical limb ischemia.Scandinavian Journal of Surgery. 2012;101(2):107-13.6.
  4. Soares TR, Manuel V, Amorum P, et al. Hybrid surgery in lower limb revascularization: a real-world experience from a single-centre. Ann Vasc Surg. 2019; 60: 355–363. doi: 10.1016/j. 2019.03.025.
  5. Al-Azhar University, Role of hybrid procedures in treatment of critical lower limb ischemia Article 7, Volume 1, Issue 9, September 2020, Page 213-218.
  6. Zhou M, Huang D, Liu C, Liu Z, Zhang M, Qiao T, Liu C. Comparison of hybrid procedure and open surgical revascularization for multilevel infrainguinal arterial occlusive disease. Clin Interv Aging. 2014;9:1595-1603 https://doi.org/10.2147/CIA.S66860.
  7. Antoniou GA, Sfyroeras GS, Karathanos C, et al. Hybrid endovascular and open treatment of severe multilevel lower extremity arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;38(5):616–622.
  8. Matsagkas M, Kouvelos G, Arnaoutoglou E, Papa N, Labropoulos N, Tassiopoulos A. Hybrid procedures for patients with critical limb ischemia and severe common femoral artery atherosclerosis. Ann Vasc Surg. 2011;25(8):1063–1069.
  9. Cotroneo AR, Iezzi R, Marano G, Fonio P, Nessi F, Gandini G. Hybrid therapy in patients with complex peripheral multifocal steno-obstructive vascular disease: two-year results. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007; 30(3):355–361.
  10. Nishibe T, Kondo Y, Dardik A, Muto A, Koizumi J, Nishibe M. Hybrid surgical and endovascular therapy in multifocal peripheral TASC D lesions: up to three-year follow-up. J Cardiovasc Surg (Torino). 2009; 50(4):493–499.
  11. Chang RW, Goodney PP, Baek JH, Nolan BW, Rzucidlo EM, Powell RJ. Long-term results of combined common femoral endarterectomy and iliac stenting/stent grafting for occlusive disease. J Vasc Surg. 2008;48(2):362–367.

Интересная статья? Поделись ей с другими: