УДК 61

Профилактика спаечного процесса брюшной полости

Айтбеков Бекежан Қанатұлы – резидент Казахстанского медицинского университета «ВШОЗ».

Аннотация: На сегодняшний день перитонеальные спайки являются серьезными осложнениями хирургического вмешательства и могут быть причиной различных нарушений со стороны органов желудочно-кишечного тракта и малого таза. Фармакотерапия и барьерные устройства в разной степени уменьшили образование спаек в доклинических исследованиях или клинических испытаниях, однако полная профилактика спаек еще не завершена. В настоящем обзоре были использованы базы данных MedLine, PubMEd. Изучены источники без лимитирования по языку. Обзор литературы проводился в электронном и в ручном режимах. Для обзора были отобраны статьи, соответствующие критериям включения и исключения. Глубина поиска составила 10 лет, за исключением источников, содержащих исторические справки.Для обзора были отобраны статьи, соответствующие ключевым словам – послеоперационные осложнения, внутрибрюшинные спайки, патофизиология, воспаление, боль в животе, рубцевание, лапаротомия.

Было найдено 797 статьи, в поиск включались систематические обзоры, метаанализы, рандомизированные клинические исследования. Для удаления дубликатов и отбора статей использовался ресурс «https://rayyan.ai/» После отбора статей было выбрано 16 источников, которые были включены в итоговую обработку.

На современном уровне знаний по-прежнему необходимы доклинические или клинические исследования для оценки эффективности нескольких предложенных стратегий профилактики послеоперационных спаек брюшины.

Ключевые слова: послеоперационные осложнения, внутрибрюшинные спайки, патофизиология, воспаление, боль в животе, рубцевание, лапаротомия.

Профилактика спаечного процесса брюшной полости

На сегодняшний день, явление перитонеальных спаек представляют собой важную клиническую проблему в хирургии желудочно-кишечного тракта. Перитонеальные спайки являются следствием раздражения брюшины инфекцией или хирургической травмой [1].

Они являются основной причиной заболеваемости, приводящей к многочисленным осложнениям, многие из которых могут проявиться через несколько лет после первоначальной хирургической процедуры [2].

Развитие спаек брюшины широко изучалось, но на сегодняшний день не существует окончательной стратегии предотвращения их образования, поскольку до сих пор существуют разногласия относительно эффективности доступных профилактических средств. Кроме того, большая часть доступной клинической литературы посвящена гинекологическим больным; для пациентов, перенесших общую и/или абдоминальную хирургию, рекомендаций или руководств не существует [3].

Спайки брюшины представляют собой патологические сращения обычно между сальником, петлями кишечника и брюшной стенкой. Эти связи могут быть тонкой пленкой соединительной ткани, толстым волокнистым мостом, содержащим кровеносные сосуды и нервную ткань, или прямым контактом между поверхностями двух органов.

По этиологии перитонеальные спайки могут быть врожденными или приобретенными, которые могут быть поствоспалительными или послеоперационными [4].

Перитонеальные спайки чаще всего вызываются хирургическими вмешательствами в брюшной полости, и их распространенность после обширных абдоминальных вмешательств оценивается в 63-97% [5].

В целом примерно одна треть пациентов, перенесших открытые операции на органах брюшной полости или таза, повторно госпитализировались в среднем два раза в течение последующих 10 лет по поводу состояний, прямо или возможно связанных со спаечным процессом, или для повторного хирургического вмешательства, которое потенциально могло быть осложнено спаечным процессом; > 20% всех таких повторных госпитализаций произошли в течение первого года после первой операции, а 4,5% повторных госпитализаций были связаны с спаечной тонкокишечной непроходимостью [6].

Колоректальная хирургия оказалась наиболее важным типом хирургии, которая может вызвать внутрибрюшные спайки. Эта операция имеет наибольшее общее количество стационарных эпизодов, дней пребывания в стационаре, время операции, время операции и затраты из-за кишечной непроходимости, связанной со спайками брюшины [7].

Среди открытых гинекологических процедур в хирургии яичников была самая высокая частота повторных госпитализаций, непосредственно связанных со спаечным процессом [8].

Как следствие, перитонеальные спайки имеют значительные экономические последствия. Их прямые затраты в Швеции можно оценить в 13 миллионов долларов в год. Было подсчитано, что в Соединенных Штатах на 100 000 человек приходится 117 госпитализаций по поводу проблем, связанных со спайками, а общая стоимость больничных и хирургических расходов составляет около 1,3 миллиарда долларов [9].

В некоторых европейских странах прямые медицинские затраты на проблемы, связанные со спаечным процессом, превышают затраты на хирургическое вмешательство при раке желудка и почти такие же, как при раке прямой кишки.

Действительно, послеоперационные спайки имеют серьезные экономические последствия, включая саму хирургическую процедуру, госпитализацию, восстановление сил и потерю производительности [10].

Патофизиология послеоперационных перитонеальных спаек

Первые спайки брюшины были описаны при патологоанатомическом исследовании больного туберкулезом брюшины в 1836 г. Для объяснения этой находки в 1849 г. было высказано предположение, что коагулированные лимфатические сосуды могут превращаться в фибринозные спайки.

До настоящего времени точная патофизиология перитонеальных спаек оставалась неясной. Несмотря на многочисленные клинические и экспериментальные исследования, патофизиология спаек брюшины остается спорной.

При выполнении оперативного вмешательства в брюшной полости уже через короткое время (несколько минут) происходит экссудация с последующим отложением тромбоцитов и фибрина. По прошествию нескольких часов область с поврежденной серозной оболочкой покрывается репаративными клетками.

Таким образом эпителиальная репарация иницируется в первые сутки и заканчивается на третьи сутки. В случае, если процессы восстановления ингибируются в результате уменьшения фибринолиза, процессов местного воспаления, то рост фибробластов начинается на третий день, а процесс формирования сосудов – на пятый день, что является причиной развития спаек.

Повреждение брюшины из-за операции, инфекции или раздражения инициирует воспаление с фибринозным экссудатом и образованием фибрина.

Фибрин возникает в результате активации каскада коагуляции, который активируется в брюшной полости, в результате чего образуется тромбин, запускающий превращение фибриногена в фибрин. Однако из-за активации фибринолитической системы любые интраабдоминальные отложения фибрина должны быть расщеплены [11].

Однако, после абдоминальной хирургии равновесие между коагуляцией и фибринолизом нарушается в пользу системы свертывания крови.

Профилактика

На современном этапе стандартом профилактики спаечного процесса в брюшной полости остается щадящая хирургическая техника, уменьшающая травматизацию тканей и, особенно, брюшины. По всему миру продолжаются исследования, направленные на поиск средств, предотвращающих образование спаек, и мероприятий, направленных на снижение адгезивного процесса адгезию. 

Уже было изучено несколько профилактических средств против послеоперационных спаек брюшины (схема -1).

В основном их механизм заключается в запуске процесса фибринолиза, снижении коагуляции, ингибировании процессов воспалительного ответа, ингибировании синтеза коллагена или создании барьера между соприкасающимися серозными поверхностями. Эти стратегии профилактики можно разделить на четыре категории: общие принципы, хирургические методы, механические барьеры и химические агенты [12].

1

Схема 1. Механизм действия профилактических анти-адгезивных средств.

Общие принципы и хирургические методы

При проведении любого хирургического вмешательства на органах брюшной полости рекомендуется следовать некоторым основным принципам. Эти принципы принято называть «принципами Холстеда» (WS Halsted 1852-1922), названными в честь хирурга, который первый сообщил о необходимости щадящего оперирования органов с серозной оболочкой.

Согласно «принципам», излишнее травмирование серозных покровов следует избегать путем осторожного обращения с тканями, выполнения постоянного орошения и избегания ненужного высыхания, а также щадящей техники сшивания или пережатия ткани [13].

К принципам щадящего оперирования можно добавить применение атравматического, биосовместимого шовного материала, мягких инструментов и перчаток без добавления талька и крахмала.

Существующие механические барьеры можно разделить на жидкие или твердые. Эти средства могут предотвращать формирование послеоперационных перитонеальных сращений за счет того, что позволяют разделить поверхности серозных оболочек друг от друга на 5-7 дней – так как именно за этот срок происходит реэпителизация брюшины. Также преимущество барьрных средств заключается в том, что они предотвращают контакт между измененными серозными поверхностями в течение первых критических дней [14].

Требования, предъявляемые к «идеальному барьеру» следующие:

  1. Он должен быть биоразлагаемым, то есть при контакте с биологическими средами растворяться или подвергаться биодеструкции путем гидролиза или ферментативного гидролиза.
  2. безопасным, то есть не вызывать дополнительных воспалительных реакций.
  3. Должен сохраняться на всё время, когда происходит ремезотелизация. оставаться на месте без швов или скобок, оставаться активным в присутствии крови и быстро и легко накладываться [15].

Обсуждение

Спайки являются результатом воспалительной реакции на повреждение тканей в брюшной полости. Хотя механизм неясен, сообщается, что местные анестетики обладают некоторыми противовоспалительными эффектами, как показано в некоторых исследованиях на животных.

Послеоперационные спайки брюшины представляют собой серьезную проблему для здоровья со значительными экономическими последствиями. Фибринолиз, по-видимому, является ключевым фактором, определяющим патогенез образования спаек и их профилактику. Было проведено несколько исследований по этой проблеме.

Их результаты обнадеживают, но большинство из них противоречивы и были получены на животных моделях. До тех пор, пока не будут получены дополнительные результаты будущих клинических исследований, можно рекомендовать только тщательное хирургическое вмешательство для снижения ненужных показателей заболеваемости и смертности от этих неблагоприятных последствий хирургического вмешательства [16].

Таким образом, для разработки безопасных и эффективных анти- адгезивных средств необходимо понимать патологический процесс образования адгезии. Воспалительный процесс, фибринолиз связаны с большим количеством обратных связей в процессе репарации. Современные антиадгезионные средства должны быть направлены на поддержание баланса этих обратных связей. В дополнение к пониманию адгезивного процесса , для оценки эффективности анти-адгезивных средств требуются соответствующие модели на животных.

Вывод

На современном уровне знаний по-прежнему необходимы доклинические или клинические исследования для оценки эффективности нескольких предложенных стратегий профилактики послеоперационных спаек брюшины.

Список литературы

  1. Arung W, Meurisse M, // Pathophysiology and prevention of postoperative peritoneal adhesions // World J Gastroenterol. 2011 Nov 7 17(41):4545-53. doi: 10.3748/wjg.v17.i41.4545
  2. Walfisch A, Beloosesky R, Shrim A, Hallak M // Adhesion prevention after cesarean delivery: evidence, and lack of it // Am J Obstet Gynecol. 2014 Nov 211(5):446-52. doi: 10.1016/j.ajog.2014.05.027.
  3. Williams S, Whatman C, Hume PA, Sheerin K. // Kinesio taping in treatment and prevention of sports injuries: a meta-analysis of the evidence for its effectiveness // Sports Med. 2012 Feb 1 42(2):153-64.
  4. Somigliana E, Vigano P, Benaglia L, Busnelli A, Vercellini P, Fedele L. // Adhesion prevention in endometriosis: a neglected critical challenge // J Minim Invasive Gynecol. 2012 Jul-Aug 19(4):415-21. doi: 10.1016/j.jmig.2012.03.004.
  5. Simonsen KA, Anderson-Berry AL, Delair SF, Davies HD. // Early-onset neonatal sepsis // Clin Microbiol Rev. 2014 Jan 27(1):21-47. doi: 10.1128/CMR.00031-13
  6. Bode L. // Human milk oligosaccharides: every baby needs a sugar mama // Glycobiology. 2012 Sep 22(9):1147-62. doi: 10.1093/glycob/cws074.
  7. Ahmad G, O'Flynn H, Hindocha A, Watson A. // Barrier agents for adhesion prevention after gynaecological surgery // Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 30 2015 (4):CD000475. doi: 10.1002/14651858.CD000475.pub3.
  8. Hindocha A, Beere L, Dias S, Watson A, Ahmad G. // Adhesion prevention agents for gynaecological surgery: an overview of Cochrane reviews // Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 6 1(1):CD011254. doi: 10.1002/14651858.CD011254.pub2
  9. Brochhausen C, Schmitt VH, Planck CN, Rajab TK, Hollemann D, Tapprich C, Krämer B, Wallwiener C, Hierlemann H, Zehbe R, Planck H, Kirkpatrick CJ // Current strategies and future perspectives for intraperitoneal adhesion prevention //J Gastrointest Surg. 2012 Jun 16(6):1256-74. doi: 10.1007/s11605-011-1819-9
  10. Oner G, Ulug P. // A systemic review of randomized controlled studies about prevention with pharmacologic agents of adhesion formation in the rat uterine horn model // Arch Med Sci. 2015 Apr 25 11(2):274-81. doi: 10.5114/aoms.2014.47875.
  11. Vallianou NG, Kostantinou A, Kougias M, Kazazis C. // Statins and cancer // Anticancer Agents Med Chem. 2014 Jun 14(5):706-12. doi: 10.2174/1871520613666131129105035
  12. Segers ME, Lebeer S. // Towards a better understanding of Lactobacillus rhamnosus GG--host interactions // Microb Cell Fact. 2014 Aug 29 13 Suppl 1(Suppl 1):S7. doi: 10.1186/1475-2859-13-S1-S7.
  13. Beck DE, Ferguson MA, Opelka FG, Fleshman JW, Gervaz P, Wexner SD. Effect of previous surgery on abdominal opening time. Dis Colon Rectum. 2000;43:1749–1753.
  14. Coleman MG, McLain AD, Moran BJ. Impact of previous surgery on time taken for incision and division of adhesions during laparotomy. Dis Colon Rectum. 2000;43:1297–1299.
  15. Van Der Krabben AA, Dijkstra FR, Nieuwenhuijzen M, Reijnen MM, Schaapveld M, Van Goor H. Morbidity and mortality of inadvertent enterotomy during adhesiotomy. Br J Surg. 2000;87:467–471.
  16. Goldstein DP, deCholnoky C, Emans SJ, Leventhal JM. Laparoscopy in the diagnosis and management of pelvic pain in adolescents. J Reprod Med. 1980;24:251–256.

Интересная статья? Поделись ей с другими:

Внимание, откроется в новом окне. PDFПечатьE-mail