УДК 614.2

К вопросу о правовой регламентации применения телемедицинских технологий в здравоохранении в период пандемии и после неё

Малик Инна Владимировна – Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер.

Аннотация: В настоящей статье рассматриваются проблемы, с которыми столкнулась система здравоохранения в период пандемии, а также вопрос о сущности и правовой регламентации применения телемедицинских технологий, как в период пандемии, так и после неё. Изучается нормативный материал, на основании которого осуществляется правовое регулирование оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, а также пробелы такого регулирования. В статье исследуется перспективы организации системы здравоохранения на новых началах, с учётом её цифровизации и внедрения телемедицинских технологий, а также недостатки такого внедрения.

Ключевые слова: телемедицинские технологии, система здравоохранения, медицинская помощь, пандемия, цифровизация, информационные системы.

За время своего существования пандемия COVID-19 испытала на прочность системы здравоохранения стран (далее – СЗ) всего мира. Пандемия выявила как пробелы, так и указала на новые перспективы развития, вместе с тем, нельзя не указать на то, что традиционные способы организации медицинской помощи (далее – МП) оказались нерелевантными. СЗ не смогла принять вызов пандемии ввиду характеристик COVID-19, к числу которых, в частности, относятся повышенная скорость распространения, а также стремительная и зачастую непредсказуемая динамика ухудшения состояния здоровья пациента. Подобное положение не могло не сказаться возможностях врачей по оказанию пациенту необходимого объёма МП, поскольку бурное развитие заболевания потребовало большего количества оборудования и койко-мест, которыми располагала СЗ. Часть ресурсов, направленных на борьбу с пандемией, составили ресурсы национальных вооружённых сил. Данный шаг был обусловлен возможностями военнослужащих, благодаря определённой подготовке, по стремительному развёртыванию мобильных госпиталей, а также оказанию МП. Вместе с указанным, примечателен также вклад Всемирной организации здравоохранения (далее – ВОЗ), согласно рекомендациям которой, в подавляющем большинстве государств в целях нивелирования перспективы заражения оперативно вводились меры, направленные на ограничение активности населения. Перечень вводимых мер, направленных на ограничение, отличался своей широтой. В частности, степень ограничения права граждан на передвижение варьировался, начиная ограничением свободы передвижения и заканчивая введением режима самоизоляции и (или) комендантского часа [1, 2].

Результат, обусловленный введением указанных мер, несомненен. Представляется возможным вести долгие рассуждения относительно необходимости введения указанных мер относительно нарушения баланса интересов частного и публичного, а также своевременности их введения. Вместе с тем, вводимые ограничения позволили сдержать распространение COVID-19 и выкроить время на расшифровку его генома и создать вакцину. Также ограничительные меры позволили существенно уменьшить нагрузку, которой подвергались все без исключения медицинские учреждения (далее – МУ). Однако, даже вместе с указанными мероприятиями, показатели смертности на протяжении пандемии заметно выросли. Но тут следует указать, что причиной данных смертей является не только COVID-19, во многом они были обусловлены иными причинами, несмотря на большое количество спекуляций.

Отсутствие в МУ необходимого количества ресурсов, в частности, койко-мест вызвало необходимость временной смены профиля МУ, что на определённое время исключило возможность оказания плановой МП. В дополнение к сказанному, исключена была и МП узкопрофильных специалистов, к числу которых относятся кардиологи, эндокринологи и т.д. Ограничения традиционного режима работы коснулись и терапевтов, которые не могли реализовать плановые приёмы полном объёме. Риск заражения COVID-19 также сказался и на поведении самих пациентов, которые, боясь заболеть, отказывались от обращения за МП, что, в частности, не могло не сказаться на своевременном диагностировании онкологических заболеваний, что также приводило к повышению уровня смертности.

Примечательны режимы ограничений, вводимые на уровне субъекта Российской Федерации. В частности, показательным примером является Ставропольский край, где режим ограничения был введён впервые Постановлением Губернатора Ставропольского края от 26 марта 2020 года «О комплексе ограничительных и иных мероприятий по снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-2019 на территории Ставропольского края» (далее – Постановление) [3, 4]. Положения действующей редакции настоящего Постановления, предусматривают дополнительные гарантии в обеспечении защиты наиболее уязвимых групп населения, к которым, в частности относятся лица в возрасте 60 лет, не прошедшие процедуру вакцинации, работники в возрасте старше 65 лет или имеющие хронические заболевания (далее – ХЗ), беременные женщины.

Как показала практика, ограничительная мера в виде «самоизоляции» обострила проблему оказания МП лицам, в отношении которых данная мера действует. Пациенты с ХЗ стоят на диспансерном учёте, при этом, за ними осуществляется динамическое наблюдение. По истечение определённых периодов, сроки которых устанавливаются врачом, пациенты с ХЗ обязаны пройти сдачу соответствующих анализов и обследования, на основании результатов которых врач мог осуществить корректировку лечения в рамках очередного планового приёма. В период пандемии COVID-19 указанная категория пациентов де-факто была лишена необходимого объёма МП. Более того, ряд лечебно-профилактических учреждений (далее – ЛПУ) полностью прекратил приём пациентов указанной возрастной категории. Помимо этого, была исключена возможность получения пациентом консультации от своего лечащего врача. Также временно возникли существенные затруднения в сдаче анализов на бесплатной основе в ЛПУ в рамках программ обязательного медицинского страхования (далее – ОМС). В то же время подавляющее большинство частных МУ оперативно внедрили программы забора анализов на дому, а также прохождения различных вариантов обследования, однако, уже за плату. Обозначенные обстоятельства поставили неплатёжеспособную категорию лиц в весьма затруднительное положение, поскольку в указанный период, как правило, они могли рассчитывать лишь на экстренную МП. Однако, получение и экстренной МП столкнулось с существенными трудностями ввиду загруженности всей СЗ, и скорая медицинская помощь (далее – СМП) не стала исключением.

Не остались в стороне в период пандемии и частные компании. К примеру, ПАО «Сбербанк» были разработаны и запущены онлайн-сервисы, назначение которых состояло в удовлетворении потребности граждан в консультации врача, однако, уже в дистанционном режиме. В отсутствие альтернативы данная услуга получила большой спрос, вместе с тем, для надлежащей постановки диагноза возникла необходимость в привлечении дополнительных данных, которые содержались в медицинских картах пациентов, доступ к которой исключался. В рамках дефицита информации консультирующий врач лишь отправлял пациента на дообследование.

В период пандемии COVID-19 пациенты, как правило, оставались в условиях, исключающих внимание со стороны врачей, что приводило к развитию их ХЗ в форме самых неблагоприятных сценариев. Хотя законодателем и предпринимались попытки к формированию качественно новой системы организации здравоохранения, которая позволила бы решить указанную проблему.

Общество не стоит на месте и под действием прогресса неустанно развивается. В настоящее время общество надлежит характеризовать информационным, с рядом присущими ему процессов, к числу которых относится и цифровизация. Последняя затронула и медицину. Внедрение телемедицинских технологий (далее – ТТ), как способа оказания МП позволит расширить возможности коммуникации с пациентом. Надлежащая организация оказания МП, посредством ТТ, позволила бы осуществлять приём пациентов дистанционно, что значительно бы снизило нагрузку на ЛПУ. При этом, не исключается и стандартный способ приёма, осуществляемый очно, однако, его назначение стало бы применяться только в случаях необходимости. В настоящее время уже созданы правовые предпосылки для создания системы оказания МП посредством ТТ, во многом данный процесс был обусловлен влиянием пандемии, однако, системе только предстоит сформироваться [5].

Уже на данном этапе развития идёт формирование электронной системы в сфере здравоохранения, которая является уникальной в своём роде. В основу указанной системы должна быть положена Единая государственная система в сфере здравоохранения (далее – ЕГИСЗ). Назначение ЕГИСЗ состоит в оптимизации деятельности всех участников системы оказания МП посредством использования возможности по передаче необходимых сведений в рамках единой системы межведомственного электронного взаимодействия (далее – СМЭВ). Можно утверждать, что де-факто ЕГИСЗ включается в экосистему, в рамках которой осуществляется взаимодействие электронных ресурсов, как государственных, так и частных. Данный вывод во многом обусловлен широким перечнем взаимодействия ЕГИСЗ, содержащимся в пункте 52 Постановления Правительства РФ от 05.05.2018 N 555 "О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения" [6].

Оптимизация процесса принимаемых решений в сфере управления на всех уровнях вертикали власти возможна посредством обработки информации, представленной в виде сверхбольших массивов данных, и содержащихся в указанной системе, с применением методов и средств интеллектуального анализа. Помимо сказанного расширяются и возможности контроля в сфере выдачи рецептов и медицинских препаратов, что позволит создать предпосылки для ощутимого снижения злоупотреблений в данной сфере, посредством формирования реестров врачей. Пациенты же смогут в упрощённом порядке получить доступ к услугам в сфере здравоохранения благодаря их доступности в электронной форме. К примеру, в силу осуществления в автоматическом режиме взаимодействия информационных систем (далее – ИС) медицинских и фармацевтических организаций подвергнется значительному упрощению процедура передачи данных о выданных рецептах на лекарственные препараты, что сделает получение МП более удобным. В дополнение к уже сказанному обозначенный способ анализа представит возможность для выделения категорий пациентов, в отношении которых возможно или существует необходимость осуществление консультаций и консилиумов посредством применения ТТ, или реализации медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента. Представляется возможным также автоматизация выдачи направлений для прохождения диагностических исследований и медицинского обследования (консультации), исключая при этом предварительное очное посещение врача. Упрощению также подвергнется информирование граждан в области ведения здорового образа жизни и профилактики заболеваний, что обусловлено возможностями программных комплексов, которые, получая необходимые сведения, смогут формировать рекомендации индивидуального характера. Вместе с тем, получение указанных данных потребует значительных временных затрат.

Однако, МП пациентам может уже оказываться и с помощью существующих инструментов. В связи с этим следует указать, что система оказания МП посредством применения ТТ, реализуется лишь как технологический элемент осуществления медицинской деятельности, при этом не представляя собой самостоятельного её вида. Само оказание МП посредством применения ТТ, включая часть условий её оказания, используемого оборудования (медицинских изделий), осуществляется строго в соответствии с установленными порядками оказания МП.

Исходя из сказанного, назначение ТТ состоит в создании возможности получить помощь узкопрофильного специалиста дистанционно, упрощая при этом взаимодействие врача и пациента, что несомненно является плюсом ТТ. Также ТТ позволит повысить качество МП.

Оказание МП мобильными бригадами СМП посредством использования мобильных средств связи и оборудования предусматривалось и до пандемии. Наибольшее распространение данные способы оказания МП получили применительно к тем случаям, когда пациенты находились в местах труднодоступных, в частности, в местах жительства малочисленных народов Севера, ввиду большой отдалённости занимаемых ими территорий, что обуславливало возникновение ряда трудностей при необходимости получения консультации специалиста соответствующей специализации. В некоторых случаях при получении врачом такой дистанционной консультации коллеги возникал вопрос относительно ответственности за пациента, если здоровью пациенту причинялся вред или лечение, которое было назначено, нуждалось в корректировании.

Указанная проблема частично потеряла свою остроту ввиду нормативного урегулирования порядка оказания МП посредством ТТ медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной СЗ [7]. Следует отметить, что медицинские организации осуществляют оказание МП посредством ТТ не только в рамках ЕГИСЗ, но также с привлечением ресурсов государственной ИС в сфере здравоохранения на уровне субъекта Российский Федерации, медицинских ИС медицинской организации, иных ИС, предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг. Из изложенного следует, что уже в настоящее время возможно применение существующего инструментария в сфере СЗ, несмотря на незавершённость полного внедрения системы. ТТ же могут применяться в оказании первичной медико-санитарной помощи, специализированной, включая высокотехнологичную, МП и СМП независимо от условий. Единственным и главным требованием является наличие связи, в то время как условия оказания МП зависят только от фактического местонахождения пациента.

Также законодательство уже в настоящее время предусматривает проведение консультаций для пациента в дистанционном режиме. При этом сами консультации могут осуществляться как в режиме реальном времени, предполагая непосредственное взаимодействие консультирующего специалиста и пациента, так в отложенном режиме. Второй вариант как правило используется, когда консультирующему специалисту (врачам – участникам консилиума) необходимо дистанционно ознакомиться с содержанием медицинских документов консультируемого пациента, а также с иными сведениями, содержащими информацию о его состоянии здоровья, после чего подготовив медицинское заключение, исключая при этом непосредственное взаимодействие. В дополнение к сказанному, необходимо отдельно сказать об ответственности консультирующего специалиста, на которого возлагается полная ответственность за рекомендации, выданные консультируемому пациенту, а также обязанность по соблюдению порядка и стандартов оказания МП.

Отдельно следует сказать о дистанционном наблюдении за состоянием здоровья пациента. Данная возможность создаст предпосылки для снижения нагрузки, возлагаемой на стационары [8]. Возможность дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациента предусматривается и законом. В некоторых случаях постоянное пребывание в стационарах не обязательно, что обусловлено как отсутствием необходимости круглосуточного наблюдения за пациентом, так и ограниченности количества мест в стационарах. Продолжительное время распространение получила практика так называемых «дневных» стационаров, исключающая круглосуточное нахождение пациента в стационаре. В данной сфере дистанционное наблюдение за здоровьем пациента позволяет минимизировать затраты, что соответствует принципу экономии, создавая тем самым преимущества как для лечащего врача, так и для пациента. При этом возможность назначения дистанционного наблюдения возможно только на основании результатов очного приема пациента. При этом, при наблюдении получение данных о состоянии здоровья пациента реализуется в автоматическом режиме, посредством медицинских изделий, функция которых состоит в передаче данных. Указанные сведения оперативно поступают врачу, осуществляющему лечение и на котором лежит обязанность оперативно реагировать на критические отклонения показателей состояния здоровья пациента от предельных значений, устанавливаемых исходя из индивидуальных особенностей организма пациента, при этом в случае необходимости корректируя курс лечения в соответствии с показателями состояния здоровья пациента и стандартами оказания МП. При этом все сведения подлежат отражению в электронной медицинской карте пациента, а соответствующие сообщения отправке пациенту. Вместе с тем, в настоящее время существует пробел в праве, касательно времени реакции на поступающие сведения, осуществлении проверки и контроля за направлением указанных сообщений, а также их восприятии пациентом. Также существует проблема обеспечения безопасности персональных данных пациентов и возможности получения обозначенных сообщений представителем пациента.

Однако, несмотря на явные плюсы ТТ, они не получили необходимого распространения, но чем это обусловлено? Во многом причина нераспространённости ТТ лежит в плоскости права, в частности, существуют определённые сложности в поиске баланса удобства и пользы для пациента и существующими рисками. Пандемия создала необходимые предпосылки, благодаря которым развитием системы оказания МП посредством ТТ позволило бы в значительной мере обеспечить доступность МП для определённых категорий пациентов, к числу которых относятся маломобильные.

При этом существует возможность экстренного проведения консультаций (консилиумов) врачей посредством ТТ в случаях внезапного обострения ХЗ, которые бы представляли для жизни пациента угрозу, а также в рамках планового порядка при осуществлении мероприятий профилактики и при заболеваниях.

Вместе с тем, как правило, руководители ЛПУ подходят с осторожностью к внедрению ТТ, что обусловлено как недостаточностью материально-технической базы, так бременем юридической ответственности ввиду страха неизвестности. Однако, в качестве аргумента в пользу ТТ следует указать, что пациенты, нуждающиеся в МП, могут пребывать в более невыгодном положении, поскольку могут быть лишены возможности получения МП в стандартном виде.

Возможным решением указанной проблемы может статья формирование специальных проектов, носящих пилотный характер и направленных на внедрение настоящей системы организации здравоохранения, а для пациентов ЛПУ предоставить возможность по оформлению отдельного информированного письменного согласия на оказание МП посредством применения ТТ.

Как показала практика, дистанционный режим взаимодействия с пациентами для медицинского учреждения в период пандемии оказался жизненно необходим, в то время как в обычное время, данный режим позволил бы создать существенные удобства. При этом не должно существовать каких-либо исключений, что обусловлено содержанием пункта 5 статьи 10 Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, за нарушение положений которого предусматривается юридическая ответственность. Важно учесть, что доступность и качество МП во многом обусловлено её организацией, согласно принципу, приближенность к месту жительства, работы или обучения, что устанавливается в пункте 1 статьи 10 указанной Программы. Ввиду этого центральная часть нагрузки возлагается как раз на муниципальные медицинские организации, однако, в настоящее время правовых оснований для запуска обозначенных проектов на муниципальном уровне не имеется.

Согласно положениям статьи 41 Конституции РФ, гражданам Российской Федерации гарантируется право на охрану здоровья и МП [9]. Соблюдение данного права должно осуществляться независимо от обстоятельств, а его нарушение недопустимо и не подлежит оправданию. Новая система, предполагающая применение дистанционных технологий в сфере здравоохранения предполагает переустройство всей организации СЗ, включая все её уровни. Однако, правовая регламентация данного вопроса имеет пробелы, которые в перспективе могут вызвать нарушения ряда прав пациента, закреплённых в конституции. Вместе с тем, поскольку создаваемая система содержит в основе новые принципы, затрагивая при этом большую часть прав человека, устанавливаемых и гарантируемых Конституцией РФ, а также иных нормативно правовых актов, положения которых направлены на регламентацию указанной сфере, потребуют внесения изменений. Однако, формирование системы организации здравоохранения с внедрением ТТ открывает многообещающие перспективы.

Список литературы

1. Указ Президента РФ от 02.04.2020 N 239 «О мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения на территории Российской Федерации в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» // СЗ РФ. 06.04.2020. N 14 (часть I). ст. 2082.
2. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ «О дополнительных мерах по снижению рисков распространения COVID‐19 в период сезонного подъема заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями и гриппом» // СПС «КонсультантПлюс» URL: http://www.consultant.ru/ (дата обращения: 17.12.2021).
3. Постановление Губернатора Ставропольского края «О комплексе ограничительных и иных мероприятий по снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-2019 на территории Ставропольского края» // СПС «КонсультантПлюс» URL: http://www.consultant.ru/ (дата обращения: 17.12.2021).
4. Постановление Губернатора Ставропольского края от 07.12.2021 № 535 «О внесении изменений в постановление Губернатора Ставропольского края от 26 марта 2020 г. N 119 "О комплексе ограничительных и иных мероприятий по снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-2019 на территории Ставропольского края» // Официальный интернет-портал правовой информации URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/2600202112080006 (дата обращения: 17.12.2021).
5. Письмо Минздрава России от 09.04.2018 № 18‐2/0579 «О порядке организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» // СПС «КонсультантПлюс» URL: http://www.consultant.ru/ (дата обращения: 17.12.2021).
6. Постановление Правительства РФ от 05.05.2018 N 555 "О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения" (вместе с "Положением о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения") // СЗ РФ. 14.05.2018. N 20. ст. 2849.
7. Приказ Минздрава России от 30.11.2017 N 965н "Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий" (Зарегистрировано в Минюсте России 09.01.2018 N 49577) // СПС «КонсультантПлюс» URL: http://www.consultant.ru/ (дата обращения: 17.12.2021).
8. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Российская газета. N 263. 23.11.2011; СЗ РФ. 28.11.2011. N 48. ст. 6724.
9. Конституция Российской Федерации // СПС «КонсультантПлюс» URL: http://www.consultant.ru/ (дата обращения: 17.12.2021).