УДК 614.253

Особенности коммуникации в системе здравоохранения и защита прав пациентов

Ушаков Евгений Владимирович – кандидат философских наук, доцент кафедры Государственного и муниципального управления Северо-Западного института управления – филиала Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации.

Аннотация: Статья посвящена проблеме медицинской коммуникации с точки зрения взаимодействий пациент – система. Обсуждаются основные характеристики этого комплекса взаимодействий. Подчеркивается важность этой темы для проблем биомедицинской этики и защиты прав пациентов, так как особенности коммуникации пациент – система осложняют проблемы защиты прав пациентов. Это вызывает необходимость в дальнейших исследованиях данной темы.

Ключевые слова: коммуникация в медицине, медицинская этика, биоэтика, права пациентов, защита прав пациентов.

Медицинская коммуникация в последние десятилетия привлекает все большее внимание исследователей [1,2]. Все более признается важность этой темы для решения многих проблем здравоохранения, а также осознается, что этот предмет требует изучения с помощью специальных методов: антропологии, психологии, социолингвистики, прикладной лингвистики и др.

Проблемы коммуникации в медицине имеют значение в том числе с точки зрения биоэтики и защиты прав пациентов. Биомедицинская этика много внимания уделяет различным аспектам укрепления автономии и блага пациента: информированному добровольному согласию, самоопределению пациента и т.п., однако достижение надлежащей степени защищенности пациента пока остается открытой проблемой [3].

Одна из основных трудностей в этой сфере связана с особенностями коммуникации в системе здравоохранения. В частности, помимо межперсональных взаимодействий врача и пациента имеется план особого взаимодействия вида пациент - система. Как представляется, этому вопросу до сих пор было уделено недостаточно внимания. Действительно, поскольку медицинская помощь предоставляется сегодня в большинстве случаев в организационных условиях, она в конечном итоге оказывается результатом прямой встречи человека и системы. Пациент общается с медицинским работниками, однако это не просто коммуникация между личностями, а коммуникация, находящаяся в охватывающем ее контексте организационных факторов. И здесь скрывается множество нерешенных проблем. Можно указать следующие особенности коммуникации пациент - система.

Она является распределенной. Пациент общается с врачом (или другим медицинским работником), однако врач выступает «неполным» собеседником с точки зрения всей системы. Часть информации пациент предоставляет другим лицам, так что в итоге коммуникация со стороны больного распределяется между различными участниками. При этом они должны еще взаимодействовать между собой, и это является непременным условием того, чтобы встреча пациента и системы носила относительно завершенный характер. Отсюда возникает такое следствие: встречаясь с системой, мы посылаем ей ряд сообщений, однако мы никогда не можем быть уверены, что наши сообщения полностью «поняты» системой, так как мы не знаем, что дальше происходит внутри системы - как она усваивает нашу информацию, перерабатывает ее, как идет взаимодействие ее подсистем и т.п.
Она является типизированной по отношению к пациенту. Пациент выступает для системы как лишь один случай из потока пациентов. Это, в общем, существенно деперсонализирует отношение к нему членов медицинской организации. Речь здесь идет не о том, что пациент, грубо говоря, не встретит «хорошего, человечного отношения». Вполне вероятно, что лицо, непосредственно его курирующее (например, лечащий врач), проявит должное внимание к нему. Однако проблема в том, что вся система как целое устанавливает в адрес пациента безличное отношение. Она реагирует на пациента именно с точки зрения системы - как на одно из текущих заданий в ее производственном потоке. Соответственно, для некоторых специалистов это становится способом оправданно дистанцироваться от своего пациента.
Она является организационно детерминированной. Общение с пациентом со стороны системы структуризировано и формализовано. Оно в значительной степени предопределено внутренней структурой системы и организационными условиями. Система реагирует на пациента только так, как может реагировать - как она заранее приспособлена к этому. Интеракции системы с больным зависят от того, как и по каким каналам в ней течет внутренняя информация, какими способами эта информация фильтруется, интерпретируется, передается дальше, как распределены полномочия в системе, кто в ней принимает решения, какие в ней имеются подразделения и как они взаимодействуют.
Она является эндогенной. Система как бы «инкорпорирует» в себя пациента. Встреча пациента и системы происходит не во внешнем пространстве клинической встречи как таковой, а во внутреннем пространстве самой системы. Их интеракция не является диалогом двух независимых, автономных коммуникативных субъектов. Скорее, система настойчиво вовлекает пациента в заранее регламентированный, установленный ей самой порядок. Коммуникация с системой - это не разговор с индивидом, когда мы можем что-то вместе обсудить, сообща выработать, прийти к (рациональному) согласию и т.п. Здесь мы вынуждены сталкиваться с уже оформившейся сложной и ригидной структурой, с которой мы не столько достигаем совместного согласия, сколько движемся в ее замысловатом пространстве, пытаясь удовлетворить свои потребности и защитить свои интересы.

Очевидно, что базисные гуманитарные ценности коммуникации (открытость, сочувствие, взаимопонимание и др.) по определению не применимы к встрече человека и системы. Исход встречи будет зависеть всегда от персонального вклада тех, кто выступает участником или представителем системы. Зато коммуникация со стороны системы хорошо нормируется формальными, технизированными регулятивами: правила, стандарты (в том числе, например, стандарты времени для врачебного приема), жесткий круг функциональных обязанностей, полномочия для принятия решений и т.п. Это немало способствует утверждению технической нормативности в коммуникативных практиках современной медицины.

Взаимодействие типа система - пациент (как и отношение врач - пациент) обладает изначальным главенствующим началом по отношению к пациенту. Система навязывает свои правила, которые пациент не может изменить; поэтому симметрия «собеседников» исходно оказывается подорванной. Кроме того, система не предоставляет возможности прямой встречи двух сторон, чтобы они могли каким-то образом реализовать идею подлинного равноправия: мы всегда общаемся лишь с частью системы, но никогда не имеем концентрированного разговора со всей системой.

Даже общаясь с высшим руководством организации, мы все равно взаимодействуем лишь с руководством как таковым, но не с системой per se, так как у нее есть еще внутренние, скрытые от нас взаимодействия. Если главный врач принимает в нашем присутствии какое-то решение в нашу пользу, то все равно оно будет реализовываться через других участников, их интерпретацию и внутреннюю коммуникацию, так что мы оказываемся в определенной степени отлученными от прямого контроля за происходящим.

Тем самым коммуникация людей с системами выступает важным фактором, способствующим закреплению властной позиции медицинской институции, формированию безличных дискурсов, дистанцированию специалистов от вовлечения в индивидуальные жизненные ситуации пациентов, снижению прозрачности текущей медицинской практики. Все это осложняет проблемы защиты прав пациента и гарантий надлежащей помощи. Поэтому необходимы дальнейшие исследования и разработки биоэтики и медицинского права – в том числе учитывающие особенности коммуникации внутри медицинской системы

Список литературы

Silverman D. Communication and Medical Practice: Social Relations in the Clinic. London: Sage, 1987.
Fischer M., Ereaut G. When doctors and patients talk: making sense of the consultation, The Health Foundation, London, 2012.
Ушаков Е.В. Биоэтика: Учебник и практикум для вузов. – М.: Юрайт, 2019.