УДК 616.329-089

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Горбунов Александр Андреевич – студент 1-го Медицинского факультета Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В.И. Вернадского.

Касаева Гульзара Рустемовна – студентка 1-го Медицинского факультета Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В.И. Вернадского.

Максимова Полина Евгеньевна – студентка 1-го Медицинского факультета Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В.И. Вернадского.

Костырной Александр Васильевич – доктор медицинских наук, профессор кафедры Хирургии №1 Института Медицинского факультета Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В.И. Вернадского.

Аннотация: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) (МКБ10:К44) – это заболевание, при котором наблюдается снижение напряжения связочного аппарата диафрагмы, растяжение и увеличение в размерах эзофагеального отверстия диафрагмы и переходом органов ЖКТ из брюшной полости в грудную.

Ключевые слова: грыжа, пищеводное отверстие диафрагмы, хирургическое лечение, классификация.

В норме брюшная и грудная полости отграничены друг от друга диафрагмой. В диафрагме имеется пищеводное отверстие. Данный промежуток образован справа и слева диафрагмальными ножками, которые являются мышечной тканью. Эти дугообразные мышечные пучки выстланы брюшиной и соединительной тканью. За пищеводом проходит аорта, которая окружена связками (ligamentum arcuatum mediana), закрепляющиеся по бокам позвоночника. Спереди ножки диафрагмы переходят в волокнисто-мембранозную часть диафрагмы и прикрепляются к внутренней части грудины.

При прохождении пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы в адвентицию пищевода вплетается lig. рhrenoesophagealis, удерживающая пищевод от спадения. Однако данная связка допускает движения пищевода и диафрагмы при дыхании, глотании и рвоте.

Гастроэзофагеальный переход вместе с нижним сфинктером пищевода располагаются в брюшной полости. Наличие сфинктера и внутрибрюшного давления способствуют предотвращению рефлюкса из желудка. Явления, приводящие к повышению внутрибрюшного давления или развитием резкого перепада между внутригрудным и внутрибрюшным давлениями приводят к разрыву диафрагмально-пищеводной связки, расширению пищеводного отверстия диафрагмы и развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [1].

Классификация

  • В зависимости от анатомических составляющих грыжи [2]:
    • Тип I. Аксиальная, или скользящая – гастроэзофагеальный угол мигрирует в грудную клетку.
    • Тип II. Истинная параэзофагеальная грыжа – нормальное расположение гастроэзофагеального угла на фоне перемещения в грудную клетку дна желудка.
    • Тип III. Совмещает в себе элементы грыж типа I и II с перемешением желудка в средостения более чем 50%
    • Тип IV. Совместно с желудком в грыжевой мешок переходят другие органы брюшной полости: толстая и тонкая кишка, селезенка, поджелудочная железа.
  • В зависимости от степени укорочения пищевода [3]:
    • I-я степень: смещения кардия менее 4 см выше диафрагмы
    • II-я степень: смещение кардия более 4 см выше диафрагмы
  • По данным рентгено-эндоскопии [4]:
    • Малого размера: выход эзофагокардиального отдела и желудка через пищеводное отверстие диафрагмы не более 5 см
    • Среднего размера: выход эзофагокардиального отдела и желудка через пищеводное отверстие диафрагмы от 5 до 10 см
    • Большие размеры: выход эзофагокардиального отдела и желудка через пищеводное отверстие диафрагмы более 10 см
  • При наличии осложнений:
    • Осложненный:
      • Перфорация пищевода
      • Перфорация аорты
      • Эрозии пищевода и желудка
      • Пневмоторакс
      • Вторичные кровотечения
    • Неосложненный.

Возраст пациентов с аксиальной грыжей в среднем на 9 лет моложе, чем пациентов с параэзофагеальными грыжами. Так же пациенты с грыжами типа I имеют несколько более низкий ИМТ, меньшее время проведения процедуры лапароскопии в связи с низким грыжевым дефектом [7].

Кроме того, аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ассоциировалась с более низкими показателями ASA и большим числом пациентов мужского пола. Для параэзофагеальных грыж (типы II-IV) были выявлены более высокие баллы ASA (ASA III/IV: 34,8 против 13,7%; Р \ 0,001), а также большее количество пациенток женского пола (67,2 против 56,2%; Р \ 0,001)[7].

Симптомы ГПОД

Симптомы ГПОД могут отсутствовать до выявления их в случайном порядке или при медицинском профилактическом исследовании, могут имитировать симптомы других заболеваний (приступа стенокардии, опухоли средостения, осложнения язвы желудка) или быть стертыми при сопутствующей патологии других органов: болезни селезенки, гастроэзофагеальная рефлексная болезнь (ГЭРБ), язвенная болезнь желудка, перитонит, холецистит и другие. В основном все симптомы ГПОД сводятся к следующему:

  • Симптомы ГЭРБ: изжога, отрыжка кислым [8]
  • Дисфагия
  • Загрудинная боль[9]
  • Хронический кашель
  • Анемия, которая вызвана язвами по ходу грыжи желудка – язвы Камерона. Встречается при ГПОД типа II [10].
  • При грыжах типа III и IV типов
  • постпрандиальный дистресс-синдром, срыгивание непереваренной пищи
  • одышка в результате сдавления легких
  • хронический кашель
  • симптомы сдавления окружающих тканей [8].

Диагностика

ГПОД диагностируются следующими основными методами [11]:

  1. Рентгенологическое исследование с контрастом

При контрастном исследовании могут быть получены гастроэзофагеальный переход и расположение желудка и пищевода относительно диафрагмы. Обследование может также выявить наличие кишечного газа в грудной клетке как признаки грыжи части желудочно-кишечного тракта, смещение средостения вследствие смещения грыжи органов брюшной полости. Эта методика также позволяет хорошо классифицировать различные типы грыж.

  1. Компьютерная томография (КТ)

КТ дает возможность подробно описать отклонения от нормальной анатомии. При КТ можно определить содержание и протяженность грыжи в грудной клетке и отношение её к нативному пищеводу, а также локализацию гастроэзофагеального перехода и степень дилатации пищеводного отверстия диафрагмы. Также могут быть обнаружены ишемические изменения, с целью оценки необходимости экстренного хирургического вмешательства.

  1. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС)

ЭФГДС дает хорошую характеристику грыжи I типа и возможного возникновения осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в виде железистой метаплазии пищевода (пищевода Барретта), эзофагита или стриктуры. Также можно оценить анатомию гастроэзофагеального перехода с рефлюкс-защитным гастроэзофагеальным лоскутом. Еще одним важным моментом при гастроскопии является исключение другой сопутствующей патологии (например, опухоли). Однако методика не позволяет провести хорошую классификацию типа грыжи

  1. Манометрия высокого разрешения

Манометрия высокого разрешения описывает изменения давления вдоль пищевода и пищеводно-желудочного перехода, а также глотание-индуцированной мышечной деятельности. Методика также позволяет определить расстояние между нижним пищеводным сфинктером и прикреплением диафрагмы к пищеводу, и таким образом можно рассчитать осевую длину грыжи I типа. Дифференциально-диагностически этот метод может дать ценную информацию, поскольку двигательная дисфункция в пищеводе может дать трудноинтерпретируемые клинические картины, например, при ахалазии, крикофарингеальной дисфункции или дивертикуле Ценкера. Как и гастроскопия, манометрия не позволяет безопасно определить тип грыжи.

Лабораторные симптомы:

Со стороны лабораторных методов исследования каких-либо изменений заметно не наблюдается. Изменения в общем анализе крови, биохимическом анализе крови, общем анализе мочи являются не специфическими и могут отражать картину сопутствующей патологии. Однако имеются данные, что при грыже пищеводного отверстия диафрагмы могут изменяться следующие показатели [9]:

  • Повышение креатинкиназы, АсАТ, ЛДГ
  • Увеличение тропонин I до 17 (при норме <0,04 нг/мл )
  • Увеличение N-концевого прогормона мозгового натрийуретического пептида(NT-proBNP) до 1472пг/мл(при норме 10-220 пг/мл))

Однако эти показатели сердечных ферментов, за исключением BNP, нормализовались в течение 48 часов, что свидетельствует об отсутствии продолжающейся коронарной ишемии.

Лечение

Лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы начинается с консервативной терапии – снижение различной физической нагрузки, сбалансированного режима питания и диеты, фармокотерапия [12]:

  • Ингибиторы протонной помпы: Омепразол, Рамепразол;
  • Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов: Ранитидин, Фамотидин;
  • Прокинетики: Метоклопрамид, Домперидон.

Результат консервативного лечения, по данным множества исследований, находится в диапазоне 25-75% [13]. При отсутствии эффективности консервативного лечения пациентам с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы необходимо хирургическое лечение. Также показанием к хирургическому лечению различных видов грыж, таких как параэзофагеальных и смешанных является наличие выраженных клинических проявлений или развитие острых осложнений, таких как ущемление, непроходимости и т.д., что есть показание к неотложной операции [14].

Основой хирургического вмешательства является детальная мобилизация всех элементов грыжевого выпячивания и окружающих анатомических структур. Выделение грыжевого мешка из средостения облегчает мобилизацию пищевода, уменьшая вероятность его интраоперационного повреждения [15]. Сохранение грыжевого мешка в средостении увеличивает вероятность повторного образования грыжи. Избыток тканей грыжевого мешка в области гастроэзофагеального перехода обеспечивает препятствие для создания полноценной манжеты. Вскрытие грыжевого мешка в средостении может быть затруднительным из-за плотных сращений его с органами грудной клетки. Выделение грыжевого мешка также представляет собой значительные проблемы, которые несут риск повреждения пищевода или желудка [16]. Также труднодоступным является сохранение стволов блуждающих нервов и ветвей левых желудочных сосудов. В данном случае рекомендуют отделение мешка от ножки диафрагмы и низведение его из средостения в брюшную полость без иссечения. Для снижения возникновения рецидива заболевания были разработаны различные способы закрытия пищеводного отверстия диафрагмы [17]:

  • Круглой связкой;
  • Левой долей печени;
  • Гастропексия и другие методы.

Но большее распространение получило применение протезирующих материалов для коррекции размеров хиатального отверстия. Особенности применения протезирующих хиатопластик зависит от размеров пищеводного отверстия диафрагмы. Основным показанием для применения протезов является размер хиатального окна более 5 см[18].

Серьезной проблемой хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы II–IV типов является укорочение пищевода [19]. В норме, для предотвращения риска длина свободно лежащего отдела пищевода должна быть не меньше, чем 2 см. Данное положение считается важным, в большинстве случаев обеспечивается тщательной мобилизацией и иссечением грыжевого мешка. При невозможности добиться такого положения желудочно-пищеводного перехода одним из вариантов может быть выполнение такой операции, как гастропластика по Коллису [10].

Виды оперативного вмешательства, используемые в настоящее время:

  • Фундопликация по Ниссену. В настоящее время основная операция в лечении грыж пищеводного отдела диафрагмы. Операция выполняется доступом через брюшную полость, затем из стенок верхней части желудка формируется некая муфта вокруг пищеводного сфинктера, затем стенка желудка подшивается к передней или задней стенке брюшной полости, это необходимо для создания прочного острого пищеводно-желудочного угла [12];
  • Лапароскопические операции при грыжах пищевода. Проводится четыре прокола в брюшной стенке, применяется лапароскоп и хирургические инструменты. Под контролем эндоскопа проводят низведение грыжевого выпячивания в брюшную полость, уменьшение растянутого грыжевого отверстия путем сшивания, а также фундопликацию по типу метода Ниссена. Чтобы избежать рецидивов брюшная стенка пациента укреплена особым сетчатым имплантом. Преимущества лапароскопического метода в минимальной хирургической травматизации и быстром восстановлении после операции: на следующие сутки после операции отмечается улучшение самочувствия — исчезает постоянная изжога и дискомфорт [13];
  • Особым направлением в хирургии является предложенный М.И. Прудковым метод мини-лапаротомного доступа с элементами открытой лапароскопии, что позволяет открыть определенные перспективы хирургического лечения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Особенности данного метода включают в себя минимальную инвазивность лапароскопического метода с возможностью технического выполнения различных манипуляций полостных операций [14].
  • Одним из новейших является еще один эндоскопический метод лечения данного заболевания без разрезов – путем введения в пищевод специализированного аппарата Esophyx, который формирует острый угол между границей пищевода и желудка, и манжетка в месте пищеводно-желудочного соустья. При формировании рубцового стеноза выполняется резекция пищевода [11].

Лапароскопическая пластика ГПОД так же эффективна, как и открытая трансабдоминальная пластика. Однако преимущество лапароскопических операций заключается в снижении частоты периоперационных заболеваний и снижается срок пребывания в стационаре. Так, при лапароскопической операции среднее время в стационаре равняется 6,5 койко-дням, тогда как при открытых операциях – 12 койко-дням [18].Лапароскопической задней фундопликации отдается предпочтение перед лапороскопичской передней фундопкликации из-за более низкой частота рецидивов [19] при сопутствующей ГЭРБ.

Новые методы лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Известно, что синтетическое и биологическое сетчатое армирование грыж приводит к более низкой частоте рецидива грыжи, чем только шовное восстановление тканей [4.8]. Однако в литературе высказываются опасения по поводу развития осложнений на фоне использования синтетических сеток: отторжение имплантата, сепсис, перитонит и другие [9.17]. В качестве альтернативных и новых методов лечения ГПОД выступают такие новые методы.

  1. UBM-метод. UBM состоит из эпителиальной базальной мембраны и собственой пластинки мочевого пузыря свиньи. После децеллюляризации он сохраняет биохимическое разнообразие, структуру, сходную с нормальной и сильную механическую лабильность [18].

Kent C. применял в качестве метода лечения ГПОД лапароскопическую пластику грыжи с фундопликацией и укреплением трансплантантом UBM. Показанием к операции были сильные боли, рефлюкс, кровотечение, аспирация или компрессионные симптомы. В каждой из 15 операций желудочное и сальниковое содержимое полностью уменьшалось, а дистальный отдел пищевода располагался ниже ножек диафрагмы на 2-3 см. Дефект ножек диафрагмы в среднем был 6см в диаметре. UBM-трансплантат был доставлен к месту репарации через 12-мм троакар. У одного пациента развилась послеоперационная дисфагия, которая потребовала эндоскопической дилатации в течении месяца сразу после операции. Результаты операции исследовались в среднем через 3 года. У всех пациентов наблюдалась интактная репарация без признаков рецидивирования, эрозий, инфекция или стриктур по данным рентген-контрастного исследования и ЭФГДС [9].

  1. OPRBS-метод (Ovinepolymer-reinforced bioscaffold – овечий полимерно-армированный биоскаффолд). OPRBS представляет собой армированный биоскаффолд, изготовленный из нескольких слоев внеклеточного матрикса овцы с добавлением синтетического полимеры.

Michael A. J. использовал в своих операциях рассасывающийся полимер. В качестве методики была использована фундопликация по Ниссену, а OPRBS фиксировалось швами. Спустя 1,5 года было проведено исследование данных пациентов. Клинического рецидивирования не наблюдалось. У двух пациентов с параэзофагеальными грыжами типа III была проведена ЭФГДС с дилатацией на фоне дисфагии. У одного из этих пациентов было рецидивирование грыжи. Стоит отметить, что фиксация OPRBS проводилась только фибриновым клеем. У остальных пациентов наблюдалось снижение предоперационных симптомов: изжога у 95%, дисфагия у 94,7% пациентов и регургитация у 100% пациентов [10].

Осложнения ГПОД:

  • Перфорация или разрыв пищевода [2]
  • Перфорация аорты [1]
  • Пневмоторакс. Возникает при лапароскопической фундопликации по Ниссену – 4%[11]
  • Вторичные кровотечения. Чаще встречаются при параэзофагеальных грыжах (2,1%) [7]
  • Эрозии пищевода

Вывод

Несмотря на серьезность осложнений, ГПОД остаются одной из самых скрытых заболеваний, маскируясь под симптомы других патологий. Выявляемые при профилактических осмотрах, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы должны лечиться лапароскопическим путем с армированной или синтетической фундопликацией с целью предотвращения рецидивирования.

Список литературы

  1. Yano F, Omura N, Tsuboi K, Kashiwagi H, Yanaga K (2008) Thoracic aortic injury during laparoscopic fundoplication for reflux esophagitis. Int J Surg 6(6):490 – 492. doi:10.1016/j.ijsu.2006.07.007
  2. Draaisma WA, Gooszen HG, Tournoij E, Broeders IAMJ (2005) Controversies in paraesophageal hernia repair. SurgEndosc 19:1300–1308. doi:10.1007/s00464-004-2275-3
  3. Черноусов, А.Ф. Хирургическое лечение осложненных и сочетанных форм скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев, М.М. Рогаль // Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальная болезнь. – Минск: БелМАПО, 2008. – С. 95–97
  4. Рычагов, Г.П. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни / Г.П. Рычагов, Н.Я. Бовтюк // Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальная болезнь. – Минск: БелМАПО, 2008. – С. 55–56
  5. Yu HX, Han CS, Xue JR, et al. Esophageal hiatal hernia: risk, diagnosis and management. 2018;12(4):319-29
  6. Sutherland V, Kuwada T, Gersin K, et al. Impact of bariatric surgery on hiatal hernia repair outcomes. Am Surg. 2016;82(8):743-7
  7. Ko¨ckerling, Y. Trommer, K. ZarrasWhat are the differences in the outcome of laparoscopic axial (I) versus paraesophageal (II–IV) hiatal hernia repair? SurgEndosc (2017) 31:5327–5341
  8. Siegal SR, Dolan JP, Hunter JG. Modern diagnosis and treatment of hiatal hernias. Langenbecks Arch Surg. 2017;402(8):1145-51)
  9. Wolfram Schummer Hiatal hernia mimicking heart problems Case Rep 2017. doi:10.1136/bcr-2017-220508
  10. Carrott PW, Markar SR, Hong J, et al. Iron-deficiency anemia is a common presenting issue with giant paraesophageal hernia and resolves following repair. J Gastrointest Surg. 2013;17(5):858-62
  11. Lars Lundell, Detstorahiatusbråcket – kräverstoruppmärksamhetochrespekt – Läkartidningen 04.12.2020
  12. Н.Х. Мусабаев, Г.М. Имантаева, З.К. Камзина, Ф.Т. Камбаров, Ж.Б. Абдулхамитова, Ш.Г. Абдиев, А.К. Абишева, А.Р. Ибрагимов, С.А. Кайыржанова Технологии лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы 2018;245-246.
  13. Clifton MS, Wulkan ML. Congenital Diaphragmatic Hernia and Diaphragmatic Eventration. ClinPerinatol. 2017; 44(4):
  14. Tyson AF, Sola R Jr, Arnold MR, Cosper GH, Schulman AM. ThoracoscopicVersus Open Congenital Diaphragmatic Hernia Repair: Single Tertiary Center Review. JLaparoendoscAdvSurgTechA. 2017; 27(11): 1209-1216.
  15. Лишов Д. Хирургическое лечение кардиофундальных, субтотальных и тотальных желудочных грыж пищеводного отверстия диафрагмы. 2016. 24 с.
  16. Higashi S., Nakajima K., Tanaka K. Et al. Laparoscopic anterior gastropexy for type III/IV hiatal hernia in elderly patients // Surgical Case Reports. Vol. 3. P. 1–6.
  17. Василевский Д.И., Корольков А.Ю., Смирнов А.А., Лапшин А.С. Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Учебно-методическое пособие.– спб.: РИЦ ПСПБГМУ, 2019.– 27с.
  18. Дичева Д.Т., Парцваниа-Виноградова Е.В., Лебедева Е.Г., Баева Т.А., Марущак А.В. Особенности клинического течения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: собственное клиническое наблюдение Справочник поликлинического врача. 2017. № 1. С. 60-62.
  19. Зворыгина М.А., Хафизова А.Ф. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Синергия Наук. 2018. № 19. С. 835-839.

Интересная статья? Поделись ей с другими: