УДК 616.33/329-002-008.17:338.2

Современные подходы в диагностике и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Шадчнева Наталья Александровна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры Внутренней медицины №2 Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В.И. Вернадского.

Абалдуев Виктор Михайлович – студент Педиатрического факультета Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В.И. Вернадского.

Аннотация: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - определяется повторяющейся и беспокоящей изжогой и срыгиванием или осложнениями, характерными для ГЭРБ, и поражает примерно 20% взрослого населения в странах с высоким уровнем дохода. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь представляет собой серьезную проблему для здоровья, поскольку связана со снижением качества жизни, повышенным риском развития эзофагита, стриктур пищевода, пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода. Своевременная диагностика и лечение Гастроэзофагеальной рефлюксной все ещё остается насущной проблемой, в связи с чем, ежегодно появляются современные международные соглашения по ведению пациентов с данной нозологической единицей.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ГЭРБ, ИПП, диагностика и лечение ГЭРБ.

Введение

Согласно определению Монреаля, ГЭРБ - это состояние, сопровождающееся неприятными симптомами и осложнениями, которые возникают в результате заброса содержимого желудка в пищевод. [1] Диагноз ГЭРБ обычно основывается на классических симптомах и исследовании кислотности желудочного сока. Успех лечения ГЭРБ связан с улучшением качества жизни, включая уменьшение болевого синдрома, повышение физических и социальных функций и эмоционального благополучия.

Цель исследования

Определить текущие аспекты течения Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, начиная с симптомов, диагностики, фармакологического лечения и рекомендаций по питанию.

Материалы и методы исследований

Данное исследование представляет собой комплексный обзор литературы, основанный на поиске статей в базах данных: PubMed, Lilacs, Scielo, MEDLINE, Embase, eLIBRARY, периодических изданиях со следующими описаниями: «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь», «Симптомы ГЭРБ», «Современные подходы в лечение ГЭРБ», «Воспалительные заболевания пищевода» и др., с использованием оригинальных исследовательских работ и обзорных статей. 

Результаты исследования

Патогенез ГЭРБ представляет собой рефлюкс содержимого желудка в пищевод. У здорового человека после приема пищи могут возникать непродолжительные эпизоды рефлюкса, но благодаря защитным механизмам слизистой оболочки пищевода и желудка, такое состояние не сопровождается какими-либо патологическими симптомами. О ГЭРБ говорят в том случае, если забросы в пищевод повторяются регулярно, большими объемами, с достаточно высокой частотой и длительностью. Это происходит из-за нарушения двигательной активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Согласно X международной классификации, выделяют следующие формы ГЭРБ:

K21- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

K21.0-Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом

K21.9- Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь клинически проявляется широким спектром симптомов, которые в свою очередь классифицируют на: типичные, атипичные и внепищеводные симптомы. Симптомы чаще возникают после еды и часто усугубляются в положении лежа и облегчаются приемом кислотоснижающих препаратов. Типичные симптомы включают изжогу и кислотную регургитацию. Атипичные симптомы, такие как боль в эпигастрии, диспепсия, тошнота, вздутие живота и отрыжка, могут указывать на ГЭРБ, но могут перекрываться с другими состояниями при дифференциальной диагностике, такими как язвенная болезнь, ахалазия, гастрит, диспепсия и гастропарез. Также существуют различные внепищеводные симптомы, включая хронический кашель, астму, ларингит и кариес зубов. В настоящее время считается, что симптомы заболевания вызваны микроаспирацией содержимого рефлюкса либо эзофагобронхиальным рефлексом, опосредованным блуждающим нервом и воздействием кислоты на дистальный отдел пищевода. Однако внепищеводные симптомы вторичны по отношению к множеству других состояний и не должны однозначно трактоваться в отношении диагноза ГЭРБ, особенно при отсутствии типичных симптомов.

Осложнения, связанные с ГЭРБ, включают: эрозивный эзофагит, стриктуры пищевода, пищевод Барретта, аденокарциному пищевода и болезни легких. [2]

Диагностика

Диагноз ГЭРБ обычно ставится на основании сочетания клинических симптомов, исследовании кислотности желудочного сока, а также объективного эндоскопического исследования пищевода и верхних отделов желудка, а также мониторинга pH пищевода. Например, сочетание типичных симптомов средней и тяжелой степени и эндоскопических изменений высокоспецифично для заболевания, однако хорошо собранный анамнез может оказаться очень ценным в диагностике, особенно при изжоге и кислотной регургитации. Это может позволить поставить диагноз и начать терапию, тем самым избегая всестороннего и дорогостоящего обследования каждого пациента с неосложненными симптомами. Дополнительные исследования требуются тем пациентам, которые не реагирует на подавление кислоты, тем, у кого есть такие симптомы, как дисфагия, боль при глотании, железодефицитная анемия, потеря веса и др. [3]

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), является «золотым стандартом» диагностики, используемым для оценки слизистой оболочки пищевода у пациентов с ГЭРБ. [4]

Амбулаторный мониторинг рефлюкса - единственный метод, позволяющий напрямую оценить кислотное воздействие на пищевод, частоту рефлюкса и связь между симптомами и приступами рефлюкса. Он обычно используется для оценки состояния пациентов со стойкими симптомами, несмотря на медикаментозное лечение, особенно пациентов без эндоскопических доказательств ГЭРБ, с целью подтверждения диагноза. Его также можно использовать для контроля рефлюкса у тех, кто получает терапию со стойкими симптомами, а также рекомендуется пациентам с отрицательным результатом эндоскопии перед проведением антирефлюксной хирургии для подтверждения диагноза.

Мониторинг рефлюкса обычно выполняется с помощью беспроводной капсулы или трансназального катетера, у пациентов с повышенной или сниженной кислотностью желудочного сока. В любом исследовании диета и физическая активность должны оставаться неизменными, чтобы получить точное представление о ежедневном воздействии кислоты на пищевод. [3, 4]

Беспроводная капсула снижает дискомфорт пациента, позволяет увеличить время записи и может повысить точность, позволяя пациенту вернуться к нормальной деятельности без трансназального катетера. Исследование включает в себя эндоскопическое или трансназальное размещение капсулы для измерения pH с помощью радиотелеметрии на слизистой оболочке дистального отдела пищевода. Капсула измеряет pH и передает данные с помощью радиочастотного сигнала на небольшой приемник, закрепленный на поясе пациента. В отличие от традиционных систем на основе катетеров, этот подход позволяет пациенту возобновить нормальную деятельность без заметного присутствия трансназального катетера, а также обеспечивает дополнительное время записи (обычно 48 часов по сравнению с 24-часовой записью с мониторингом на основе катетера). Следующим преимуществом беспроводной капсулы является фиксированное положение капсулы на стенке пищевода, в то время, как наблюдается изменение положения катетера при глотании или разговоре.

Тестирование pH трансназального катетера ограничено переносимостью пациента и 24-часовым мониторингом, но имеет уникальное преимущество, заключающееся в добавлении импеданса, который позволяет различать кислотный и некислотный (слабокислый или слабощелочной) гастроэзофагеальный рефлюкс. Мониторинг импеданса обнаруживает изменения сопротивления электрическому току на соседних электродах, позволяя различать антеградный и ретроградный болюсный транзит жидкости и газа. Благодаря способности обнаруживать как кислотный, так и не кислотный рефлюкс, импеданс-pH-мониторинг имеет большую чувствительность, чем pH-мониторинг, при обнаружении гастроэзофагеального рефлюкса. Это тест выбора для тестирования на ингибиторы протонной помпы (ИПП), поскольку у этих пациентов более низкая частота кислотного рефлюкса с продолжающимися эпизодами слабокислого рефлюкса, которые затем могут быть обнаружены с помощью этого метода. Напротив, как беспроводные капсулы, так и системы на основе катетеров могут использоваться для оценки ГЭРБ у пациентов, у которых отсутствует кислотное подавление. [4]

Лечение

ГЭРБ - хроническое заболевание, которое обычно требует длительного лечения в виде изменения образа жизни, а также медикаментозной терапии. Модификация образа жизни и диеты традиционно включает снижение массы тела, поднятие изголовья кровати, отказ от приема пищи в ночное время и от продуктов, вызывающих раздражение слизистой желудка, таких как шоколад, кофеин и алкоголь. При симптомах ночного рефлюкса пациенты должны поднять изголовье кровати, также в течение 3 часов после еды не принимать горизонтальное положение. Одних лишь изменений образа жизни зачастую недостаточно для купирования симптомов заболевания, поэтому зачастую требуется медикаментозное лечение. [3, 4, 5]

Основой лечения ГЭРБ является снижение кислотности, которое может быть достигнуто с помощью применения нескольких классов лекарственных препаратов, включая антациды, антагонисты гистаминовых рецепторов (H2RA), ингибиторы протонной помпы, а также эзофагопротекторы типа “Альфазокс”. [6]

ИПП считаются терапией выбора для облегчения симптомов и лечения эрозивного эзофагита. Было показано, что по сравнению с H2RA, ингибиторы протонной помпы обеспечивают большую скорость заживления и меньшее количество рецидивов у пациентов с эрозивным эзофагитом. На сегодняшний день ни одно исследование не показало значительных различий в контроле симптомов между несколькими ИПП. [3]

Ингибиторы протонной помпы подавляют секрецию соляной кислоты, инактивируя водородно-калиевую АТФазу париетальной клетки. Оптимальное подавление кислоты происходит, когда активируются протонные насосы, поскольку париетальные клетки максимально стимулируются после еды.

Антагонисты гистаминовых рецепторов оказываются полезными при ГЭРБ для контроля кислотного прорыва в ночное время. Однако тахифилаксия этих препаратов быстро развивается, и поэтому они могут играть роль только при периодическом применении.

Инновационным медицинским препаратом с доказанным эзофагопротектным потенциалом является “Альфазокс”. Данный продукт представляет собой смесь из гиалуроновой кислоты (ГК), хондроитина сульфата (ХС) нанесенные на биоадгезивный носитель полоксамер 407. Неионный детергент полоксамер 407, подобно другим поверхностно-активным соединениям, может встраиваться в липидные комплексы биологических мембран, что обусловливает дополнительную пролонгацию действия малых молекул, пептидов, биологически активных веществ. Применяемый в составе препарата «Альфазокс» полоксамер 407 позволяет значимо увеличивать время воздействия на слизистую оболочку пищевода молекул ГК и ХС. [7, 8]

«Альфазокс» назначается в комплексной терапии с ингибиторами протонной помпы. ИПП уменьшают факторы агрессии - уменьшают выработку кислоты в желудке, а «Альфазокс» - усиливает защитные факторы, закрепляясь на слизистой оболочке пищевода, способствует ее восстановлению и заживлению, а также защищает от агрессивного содержимого желудка. [6]

Заключение

ГЭРБ влияет на жизнь многих людей и является причиной значительного потребления ресурсов здравоохранения и общества. Развиваются новые эндоскопические и менее инвазивные хирургические методы, но использование ингибиторов протонной помпы (ИПП) остается доминирующим методом лечения, однако долгосрочная терапия требует последующего наблюдения и переоценки потенциальных побочных эффектов.

Список литературы

1. Clarrett D.M., Hachem C. Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) // Missouri medicine. № 115(3). С. 214-218.
2. Katzka D.A., Kahrilas P.J. Advances in the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease // BMJ. 2020. № 371.
3. Lane Wilson, Kellner L. Pruett. Gastroesophageal Reflux Disease // North Carolina Medical Journal. 2016. № 77(3). С. 202-205.
4. Badillo R, Francis D. Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease // World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2014. № 5(3). С.105-112.
5. Andrew Young, Mythri Anil Kumar, Prashanthi N. Thota. GERD: A practical approach // Cleveland Clinic Journal of Medicine. № 87(4). С. 223-230.
6. Маев И.В., Андреев Д.Н., Кучерявый Ю.А., Шабуров Р.И. Современные достижения в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: фокус на эзофагопротекцию // Терапевтический архив. 2019. №8.
7. Fakhari A., Berkland C. Applications and emerging trends of hyaluronic acid in tissue engineering, as a dermal filler and in osteoarthritis treatment // Acta Biomater. № 9(7). С. 81-92.
8. Volpi N. Antiinflammatory activity of chondroitin sulphate: new functions from an old natural macromolecule // Inflammopharmacology. № 19. С. 299–306.