УДК 61

Клинический случай болезни Лайма в период пандемии COVID-19

Каримов Искандер Загитович – доктор медицинских наук, профессор кафедры Инфекционных болезней Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В.И. Вернадского.

Благовестная Екатерина Игоревна – студентка Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В.И. Вернадского.

Пашковский Дмитрий Геннадьевич – студент Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В.И. Вернадского.

Середа Елизавета Владимировна – студентка Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В.И. Вернадского.

Энзель Дарья Анатольевна – студентка Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В.И. Вернадского.

Аннотация: Иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) в России являются этиологически независимыми инфекциями группы Лайм-боррелиозов. ИКБ вызывается спирохетами группы Borrelia burgdorferi sensu lato, передаваемыми иксодовыми клещами. Россия является крупнейшим мировым ареалом распространения B. burgdorferi sensu lato, при этом случаи заболевания ИКБ регистрируются в 74 из 85 административных регионов.

В конце 2019 г. вирус SARS-CoV-2 преодолел межвидовой барьер и впервые за весь период изучения коронавирусов проник в человеческую популяцию, подтвердив прогнозы о пандемическом потенциале этих вирусов. Тяжёлые формы COVID-19 связаны с развитием патологических реакций, таких как: цитокиновый шторм, гиперкоагуляция, нарушение доставки и потребления кислорода, что приводит к полиорганной недостаточности. Указанные патологические проявления особенно существенны для пациентов с сопутствующими хроническими и длительно текущими инфекционными заболеваниями, такими как боррелиоз, так как могут создавать предпосылки к обострению и утяжелению течения этих инфекций.

Цель нашего исследования: на примере случая хронической боррелиозной инфекции выявить влияние SARS-COV-2 на клиническое течение хронического боррелиоза.

Ключевые слова: иксодовый клещевой боррелиоз, COVID-19.

Боррелиоз, также известный как болезнь Лайма, представляет собой зооноз, вызываемый бактерией Borrelia burgdorferi, передающейся людям через укус иксодовыми клещами. Характерным симптомом данной инфекции является кожная сыпь, называемая мигрирующей эритемой, которая, однако, возникает только у 60-80% инфицированных людей с длительной задержкой в 3-30 дней после укуса клеща. Другие типичные симптомы неспецифичны, включая лихорадку, легкие головные боли, мышечно-суставные боли и утомляемостью. Таким образом, значительное число случаев заражения боррелиями можно не заметить, в то время как при отсутствии лечения инфекция может поражать опорно-двигательную, сердечно-сосудистую и др. Субъективные симптомы могут сохраняться или повторяться в течение длительного времени после заражения пациента, и даже после этиотропного лечения. Так называемая ‘хроническая болезнь Лайма’, иногда с тяжелыми проявлениями, остается спорной, не имеющей четко признанного или продемонстрированного значения для здоровья пациентов. [1]

Диагностика ИКБ является сложной задачей, в первую очередь из-за множества бактериальных штаммов, которые могут вызывать заболевание. В Евразии Borrelia burgdorferi sensu lato включает различные виды спирохет: B. burgdorferi sensu stricto, B. afzelii, B. garinii, B. bavariensis, B. japonica, B. lusitaniae, B. sinica, B. spielmanii, B. tanukii, B. turdi, B. valaisiana, B. yangtze, B. bissettii и B. carolinensis. [2]

Серологическое тестирование сывороток пациентов на антигены, представляющие патогенные виды боррелий, является основным в диагностике, хотя одной серопозитивности недостаточно для диагностики активного боррелиоза, поскольку антитела могут сохраняться в течение длительного времени после лечения заболевания. [3] Правильная интерпретация клинического статуса пациента затруднена из-за различных жизненных стратегий B.burgdorferi; это зависит от их антигенной изменчивостью, которая, в свою очередь, связана с адаптацией к различным условиям окружающей среды, их внутриклеточным пребыванием и их укрытием в иммунологически привилегированных районах. Серологическое тестирование остается основным инструментом, доступным для эпидемиологических исследований. [4]

Распространение COVID-19, вызываемого ранее неизвестным вирусом SARS-CoV-2, связано с все еще очень высокой неопределенностью в отношении факторов, которые определяют патогенез, клиническое проявление и течение этого заболевания. [5] Течение COVID-19 варьируется от бессимптомного или легкого до тяжелого или смертельного с молниеносным развитием. При COVID-19 были выявлены некоторые критические состояния, включая сопутствующие заболевания, такие как диабет, сердечно-сосудистые заболевания, рак, легочные заболевания и иммунологические нарушения, а также ожирение, пожилой возраст и другие . Однако инфекционные заболевания, которые гораздо реже признаются в качестве сопутствующих заболеваний при инфекции SARS-CoV-2, и их потенциальное влияние на риск тяжелого COVID-19 плохо изучено. [6,7] В частности, возможная связь между болезнью Лайма и заболеванием COVID-19 не установлена, несмотря на признаки того, что гриппоподобные симптомы, о которых сообщалось как при болезни Лайма, так и при COVID-19, могут быть очень схожими. По данным Shutikova et al. (2021) описан пациент с боррелиозом (начало в середине 2019 года), после неудачного первого курса лечения антибиотиками (начало 2020 года).[8,9] При этом, лечение против COVID-19 включало умифеновир, гидроксихлорохин, азитромицин и цефтриаксон, и это привело к снижению уровня антител к боррелии IgG при диагностике. Однако этот отчет не был посвящен возможному влиянию боррелиоза на течение COVID-19. Пиотровски и Рымашевска (2022) указали на сокращение числа случаев болезни Лайма, зарегистрированных во время пандемии COVID-19 в Польше, и пришли к выводу, что это может быть результатом ограниченных мероприятий на свежем воздухе в условиях карантина, но, возможно, также из-за ограниченного доступа пациентов к перегруженной системе здравоохранения. [10]

До настоящего времени не сообщалось об дальнейших исследованиях, например, о потенциальной связи боррелиоза с повышенным риском заражения SARS-CoV-2 или с тяжелой формой COVID-19. [11]

В данной работе мы на примере случая хронической боррелиозной инфекции попытались выявить влияние SARS-COV-2 на клиническое течение ИКБ.

Результаты и их обсуждение. Заболеваемость болезнью Лайма в России в среднем составляет 1,7-3,5 на 100 тыс. населения. На 01.06.2020 года в медицинские организации Республики Крым и г.Севастополя обратилось 862 человека по поводу укуса клещами, из них дети до 14 лет составили 63,1% (544 человека). Наибольшее количество лиц, обратившихся в ЛПУ по поводу укусов клещами, приходится на г. Симферополь и Симферопольский район – 51,8%. 

В России заболевание ИКБ регистрируется в медицинской документации как «Иксодовый клещевой боррелиоз с мигрирующей эритемой» и «Иксодовый клещевой боррелиоз без мигрирующей эритемы». Типичная мигрирующая эритема – единственный патогномоничный признак раннего ИКБ в России. У пациентов с мигрирующей эритемой наблюдаются следующие проявления: поражение кожи, соединительной ткани, опорно-двигательного аппарата, а также нервной и сердечнососудистой системы. В России ИКБ без мигрирующей эритемы могут быть диагностированы у 20-45% больных в остром периоде заболевания. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела и развития токсического синдрома, за которым нередко следует развитие органной патологии, поражающей ту или иную систему. Общими клиническими проявлениями ИКБ без мигрирующей эритемы являются: неврологический (22%), артромиалгический (15%), гриппоподобный (12%), сердечнососудистый (8%), печеночный (4%) и регионарный лимфаденит (1%); чаще всего встречается смешанный вариант, характеризующийся сочетанием нескольких признаков и симптомов (38%). Выраженный клинический полиморфизм в остром периоде ИКБ свидетельствует о диссеминации возбудителя и генерализации инфекции. [11,12,13]

Клинический диагноз ИКБ у больных основывается на эпидемиологическом анамнезе (укус клеща), наличии указанных выше клинических проявлений, согласующихся с боррелиозом, и лабораторных данных. Подтверждением активной инфекции заключается в амплификации ДНК/РНК B. burgdorferi sensu lato в крови методом видоспецифической ПЦР и/или обнаружением анти-боррелиенозного иммуноглобулина (Ig) M и G в образцах сыворотки крови в острой и/или реконвалесцентной фазе при наличии клинических проявлений. [14,15]

За последний год (2022) в инфекционном отделении ГБУЗ РК «Судакская городская больница», было выявлено 3 случая боррелиоза. Первые два случая были выявлены у лиц среднего возраста в подострой и острой форме без сопутствующей патологии, а третий случай был выявлен впервые через 2 месяца после перенесенного COVID-19.

Из анамнеза. Мужчина, 65 лет, обратился к ревматологу 25.02.2022 с жалобами на сильные боли в суставах кистей и локтевых суставов кистей обеих рук, которые сковывали движения и ухудшали качество жизни. Боли длились около 7-8 лет, больной это связывал с изменением питания в рационе (употреблением кисло-солёной пищи). Из жизни известно, что мужчина около 40 лет работал лесником, отмечал неоднократные укусы клещей, после которых к врачам не обращался. За два месяца до появления вышеуказанных жалоб, больной переболел COVID-19, в легкой форме без осложнений. Обращался к ревматологам, был выставлен диагноз реактивного артрита, а затем остеоартроза крестцово-подвздошных сочленений. Лечился самостоятельно нимесулидом (по 100 мг 2 раза в сутки), боль купировалась, но ненадолго. Ревматологом было назначено: артроксан 20 мг внутримышечно ежедневно 1 раз в день 5 дней, дипроспан, 1 мг в/м, 1 раз, метипред 8.00 по 2 таб. по 4 мг, 11.00 по 1 таб., 5 дней, затем 5 дней 8.00 по 2 таб. по 4 мг, 11.00 по 1/2 таб.

На момент обследования в ОАК(01.03.2022): - нейтрофилы - 82%, в биохимическом анализе - повышен общий холестерин(7,94 ммоль/л), повышен СРБ (5,97 мг/л), прокальцитонин - 0,06 нг/мл.

Антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (-), ревматоидный фактор(-), простатический специфический антиген (-).

Антитела к коронавирусу SARS‑CoV‑2 (COVID‑19), нейтрализующие антитела Ig G к S-белку - 257 BAU/ml.

Пациент был направлен на консультацию к пульмонологу и инфекционисту.

При обращении к пульмонологу, выставили Long-COVID-19 на основании лабораторных данных и КТ легких; у инфекциониста, был выставлен диагноз «Иксодовый клещевой боррелиоз, стадия хронической инфекции, фаза обострения, впервые выявленный, на основании лабораторных данных (наличие антител Ig G к возбудителю Лайм-боррелиоза методом ИФА от 03.03.2022.

От стационарного лечения больной отказался, лечился дома, когда был назначен цефтриаксон, 1 мг в/м, 2 раза в день, 2 недели. По окончанию лечения боли купировались, АТ к коронавирусу не выявились, тогда как КБ Ig G были выявлены.

Таким образом, на основании данного клинического случая можно предположить, что на фоне перенесенного COVID-19, возможно, происходит манифестация некоторых хронических заболеваний, а именно - ИКБ. Так, у наблюдаемого нами пациента впервые в жизни был выявлен боррелиоз, а так же коксартроз.

Заключение. Текущее исследование показало, COVID-19, возможно, может выполнять деструктивную роль при хронических инфекционных процессах, в частности, при ИКБ и негативно влиять на течение хронического заболевания. В этих условиях, важное практическое значение имеет учёт и наблюдение за людьми, что позволит в дальнейшем своевременно выявлять и оценивать эпидемиологическую обстановку в природных очагах по ИКБ, объяснять происхождение естественной иммунизации лиц, длительно проживающих на территориях природных очагов, а так же осуществлять квалифицированное лечение и профилактику.

Список литературы

  1. World Health Organisation, “Get your clinic ready for coronavirus disease 2019 (COVID-19),” 2020, https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/downloads/clinic.pdf .
  2. Centers for Disease Control and Prevention, “Overview of testing for SARS-CoV-2 (COVID-19),” 2020, https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/testing-overview.html .
  3. P. Wormser, E. Jacobson, and E. M. Shanker, “Negative impact of the COVID-19 pandemic on the timely diagnosis of tick-borne infections,” Diagnostic Microbiology and Infectious Disease, vol. 99, no. 1, Article ID 115226, 2021.
  4. Rubin, “COVID-19’s crushing effects on medical practices, some of which might not survive,” JAMA, vol. 324, no. 4, pp. 321–323, 2020.
  5. Centers for Disease Control and Prevention, “Using telehealth to expand access to essential health services during the COVID-19 pandemic,” 2019, https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/telehealth.html .
  6. A. Belongia, K. D. Reed, P. D. Mitchell et al., “Tickborne infections as a cause of nonspecific febrile illness in Wisconsin,” Clinical Infectious Diseases, vol. 32, no. 10, pp. 1434–1439, 2001.
  7. N. Aucott and A. Seifter, “Misdiagnosis of early Lyme disease as the summer flu,” Orthopedic Reviews, vol. 3, no. 2, p. 14, 2011.
  8. D. Tibbles and J. A. Edlow, “Does this patient have erythema migrans?” JAMA, vol. 297, no. 23, pp. 2617–2627, 2007.
  9. C. Steere, F. Strle, G. P. Wormser et al., “Lyme borreliosis,” Nature Reviews Disease Primers, vol. 2, no. 1, p. 16090, 2016.
  10. D. Forrester and P. Mead, “Third-degree heart block associated with lyme carditis: review of published cases,” Clinical Infectious Diseases, vol. 59, no. 7, pp. 996–1000, 2014.
  11. Callahan, E. Steinberg, J. A. Fries et al., “Estimating the efficacy of symptom-based screening for COVID-19,” Npj Digital Medicine, vol. 3, no. 1, pp. 8–10, 2020.
  12. Sharma and S. Biswas, “Self-limiting fourth and sixth cranial nerve palsy after lyme disease,” Journal of Pediatric Ophthalmology & Strabismus, vol. 47, no. 2, pp. 114–116, 2010.
  13. M. Lantos, J. Rumbaugh, L. K. Bockenstedt et al., “Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Academy of Neurology (AAN), and American College of Rheumatology (ACR): 2020 guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of Lyme disease,” Clinical Infectious Diseases, vol. 73, no. 1, pp. 12–20, 2020.
  14. National Center for Immunization and Respiratory Diseases, “Interim guidance for implementing home care of people not requiring hospitalization for coronavirus disease 2019 (COVID-19),” 2020, https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-home-care.html.
  15. Lala and T. Das, “Will COVID-19 kill the routine physical exam?” Scientific American, pp. 1–5, 2020, https://blogs.scientificamerican.com/observations/will-covid-19-kill-the-routine-physical-exam.

Интересная статья? Поделись ей с другими: