УДК 616.31

Хирургическое лечение хронических периодонтитов и околокорневых кист челюстей

Байриков Иван Михайлович – заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Самарского государственного медицинского университета, член-корреспондент Российской академии наук, заслуженный работник высшей школы Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор

Федяев Игорь Михайлович – почетный профессор Самарского государственного медицинского университета от кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук

Винокурова Зоя Александровна – ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Самарского государственного медицинского университета

Грек Юлия Александровна – ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Самарского государственного медицинского университета

Колганов Игорь Николаевич – врач, челюстно-лицевой хирург, стоматолог-ортопед клиники центра эстетической медицины «СОТИС» 

Аннотация: Высокая частота распространения апикального периодонтита, различные формы проявления, которые являются причиной преждевременной потери зубов, и как результат, развитие вторичной адентии, нарушение функции речи, жевания, приводят к поискам эффективного лечения данной патологии. В данной статье авторами рассмотрено хирургическое лечение хронических периодонтитов и околокорневых кист челюстей. Рассмотрены результаты лечения больных.

Ключевые слова: заболевания челюстей, околокорневые кисты, зубосохраняющие операции.

Современные методы консервативного лечения деструктивных форм хронического периодонтита не всегда дают положительный эффект. В структуре стоматологической заболеваемости периодонтиты стойко занимают третье место после кариеса и пульпита зубов. Данные последних двух десятилетий свидетельствуют, что хронические периодонтиты составляют 1530%, а околокорневые кисты 7-12% от общего числа хирургических заболеваний челюстей.

Результаты лечения больных с такими поражениями зачастую продолжают оставаться неудовлетворительными.

Современные методы консервативного лечения деструктивных форм хронического периодонтита не всегда дают положительный эффект. Механическая очистка корневого канала, медикаментозное или физиотерапевтического воздействие на околокорневые ткани, дезинфекция и последующее заполнение корневого канала пломбировочным материалом позволяют получить благоприятный клинический эффект. В тоже время консервативные методы лечения не всегда приводят к уничтожению микроорганизмов и пациенты, имеющие такие зубы, становятся носителями скрытых очагов хронической инфекции.

Возникающие осложнения после консервативного лечения приводят к последующему удалению ранее леченых зубов.

В связи с этим, очевидна необходимость включения в схему комплексного лечения этих патологических состояний хирургических методов:

• зубосохраняющие операции на верхней челюсти: ампутация корня, коронорадикулярная ампутация корня;
• зубосохраняющие операции на нижней челюсти: гемисекция, гемиреплантация;
• зубосохраняющие операции, применяемые на обеих челюстях: резекция верхушки корня, гранулоэктомия, коронорадикулярная ампутация, коронорадикулярная сепарация, гемиреплантация и межкорневаягранулоэктомия.

Нередко одонтогенные деструктивные процессы в периапикальной области выявляются случайно при рентгенологическом обследовании на плановом приеме врача-стоматолога [1-3].

За два года (2019-2021) в Центре эстетической медицины СОТИС прооперировано 54 пациента с деструктивными процессами в периапикальных тканях с разным клиническим течением в возрасте от 19 до 65 лет, из них – женщины – 39 (72,2%), мужчины – 15 (27,8 %).

Патологические процессы на верхней челюсти локализовались чаще, чем на нижней и составили 74%.

В основе прогнозируемого достижения качественных эстетических и функциональных результатов лечения лежит грамотное его планирование.

При диагностике заболеваний периапикальных тканей использовали международную классификацию стоматологических болезней МКБ-СЗ на основе МКБ-10. Выбор метода и объема проводимого лечения определяли клинической картиной заболевания: всем больным до начала лечения были даны рекомендации по гигиене полости рта.

Клиническое обследование пациентов помимо сбора анамнеза включало лабораторные методы исследования.

Одним из наиболее информативных методов дополнительного обследования пациентов является лучевая диагностика. Рентгенологическое обследование было проведено с помощью ортопантомографии, внутриротовых рентгеновских снимков и компьютерной томографии. На сегодняшний день доказаны преимущества использования трехмерных методов лучевой диагностики. Наиболее часто для выявления патологических процессов челюстно-лицевой области используется конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ). При данном трехмерном исследовании исключается эффект суммации изображения. При кистах больших размеров КЛКТ позволяет определить не только протяженность патологического процесса, но и соотношение с близлежащими анатомическими образованиями.

Среди оперативных методик превалируют операции резекция верхушки корня и цистэктомия с резекцией верхушки корня причинного зуба ‒ 75,4%, гемисекция проведена у 14,8%, ампутация корня у 7,4%, межкорневаягранулэктомия у 2,4% больных.

Сущность операции резекции верхушки корня.

При операции резекции верхушки корня зуба проводили подготовку причинного зуба:

• каналы зубов должны быть запломбированы твердеющим пломбировочным материалом до верхушки;
• «причинный» зуб и зубы, расположенные в области очага патологии должны быть устойчивыми в альвеоле.

Выбор метода обезболивания обеспечивает больному безболезненное и комфортное самочувствие во время операции и зависит от характера и объема выполняемых вмешательств. Как правило, используют методы местной анестезии, чаще проводниковой.

Применяемые в настоящее время при резекции верхушки корня зуба лоскуты являются модификациями лоскута, предложенного и введенного в практику Парчем в конце прошлого столетия в Германии. Лоскут должен создавать достаточно просторный доступ к патологическому очагу, его ножка должна обеспечивать адекватное питание лоскута, быть обоснованным топографически.

Разрез осуществляли со стороны преддверия полости рта, наиболее часто применяли полукруглый или трапециевидные разрезы.

Костная ткань, окружающая инфицированный костный дефект, находится в состоянии тканевой гипоксии, что значительно снижает ее регенераторный потенциал. По этой причине мы при операции в челюстно-лицевой области используем костные трансплантаты. 

Рисунок 1. Ортопантомограмма. Пациентка Д., 58 лет, кистогранулема зуба 3.3.

Рисунок 2. Ортопантомограмма. Пациентка Д. 58 лет, произведена резекция верхушки корня зуба 3.3.

Необходимо выбрать материал, обладающий как остеопластическим, так и бактерицидным действием. Применение костнопластических материалов способствует восстановлению в оптимальные сроки как малых, так и больших костных дефектов. С этой целью традиционно используются аутогенная кость, деминерализованная аллокость, тромбоцитарный гель, гидроксиапатит.

Нами в качестве остеопластического материала использовались «КолаполКП-3», «Коллап-Ан», гидроксиапатит. Операция проводилась типично, костный дефект заполнялся остеопластическим материалом. В отдаленные сроки наблюдалось полное восстановление костного дефекта.

Рисунок 3. Пациентка А., 48 лет, проведена резекция 1/3 верхушки корня 1.2 зуба.

Рисунок 4. Пациентка П., 48 лет, в костную полость внесен костнопластический материал «Колапол-КП-3».

Гемисекция проводилась на молярах нижней челюсти. Показанием к операции служило наличие патологического периапикального очага у верхушки одного из корней при условии сохранения другого корня. Выполнялась операция с откидыванием слизисто-надкостного лоскута. Оставшийся сегмент в последствии использовался под опору мостовидного протеза.

При ампутации удалялся один из щечных корней моляров верхней челюсти.

Нередко патологический очаг локализируется в области бифуркации корней верхних или нижних моляров. При этом использовали межкорневуюгранулэктомию.

Одонтогенные кисты в структуре стоматологических заболеваний составляют от 80 до 95% от общего количества кистозных образований челюстно-лицевой области. По нашим данным пик заболеваемости приходится на возраст от 35 до 60 лет. Для данного заболевания характерна высокая частота потери зубов, расположенных в очаге. Кроме того, наблюдается значительная потеря объема костной ткани челюстей. Особенностью околокорневых кист челюстей является длительное бессимптомное клиническое течение, что затрудняет диагностику на раннем этапе их развития.

Нами за период 2021-2022 гг. прооперировано 17 пациентов с радикулярными кистами челюстей. Из них женщин – 12, мужчин – 5. Локализация патологического процесса на верхней челюсти составляла 64,7%, на нижней челюсти – 35,3%.

Основным методом оперативного лечения кист малых размеров остается цистэктомия с одномоментной резекцией верхушки корня «причинного» зуба (Partsch I), при кистах больших размеров чаще используется цистотомия

(Partsch II).

Рисунок 5. Пациент К., 45 лет, проведена резекция 1/3 верхушки корня 1.2 зуба, цистэктомия, механическая обработка краёв костной полости шаровидной фрезой и ультразвуком.

При планировании оперативного вмешательства учитывалось расположение кисты по отношению к таким анатомическим образованиям, как дно верхнечелюстного синуса и полость носа, канал нижней челюсти и ментальное отверстие, а также отношение к соседним зубам. Как правило, костную полость заполняли на ¾ «Колапол-КП-3» с метронидазолом, «КоллапАн» с антибактерицидными препаратами.

Рисунок 6. Пациентка К., 28 лет, спустя 6 месяцев после цистэктомии и резекции верхушки корня зуба 2.2. Стрелкой указано образование вновь сформированных костных трабекул, соответствующих по шкале Хаунфилда 500НИ, что взаимосоответствует D3 типу костной ткани.

Радикулярная киста верхней челюсти в границах коренных зубов при их инфицировании приводит к развитию одонтогенного верхнечелюстного синусита. Вероятность воспаления пазухи увеличивается, если радикулярная киста прорастает в нос. С целью восстановления альвеолярного отростка верхней челюсти и профилактики одонтогенного синусита нами успешно используется способ оперативного лечения с применением деминерализованного аллотрансплантата. 

Рисунок 7. Пациентка К., 45 лет, произведена цистэктомия с резекцией верхушки корня, костная полость заполнена деминерализованным аллотрансплантатом.

Рисунок 8 . Пациентка К., 45 лет, На данном рисунке стрелкой указаны вновь сформированные костные трабекулы в костной полости после резекции верхушки корня и удаления радикулярной кисты.

Таким образом, лечение больных с хроническими формами периодонтита и радикулярными кистами челюстей продолжает оставаться актуальной проблемой хирургической стоматологии, что связано с их распространенностью и не всегда эффективным консервативным лечением. Мы считаем целесообразным применение костнопластических материалов для заполнения образующегося дефекта костной ткани.

Список литературы

1. Методы хирургического лечения хронических периодонтитов и околокорневых кисти: учебное пособие / Ю.В. Ефимов, А.А. Долгалев, М.А. Чибисова [и др.]. Волгоград: ФГБОУ ВО ВолгГМУ, 2021, 90 с.
2. Кулаков, А.А. Хирургическая стоматология / под ред. Кулакова А.А. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 408 с.
3. Семкин В.А., Надточий А.Г., Кузин А.В., Колотиков П.А. Эффективность зубосохраняющих операций при различных формах воспалительно-деструктивного поражения в области моляров нижней челюсти // Стоматология. 2019; 98 (2): 60-63. PMID: 31089122 DOI: 10.17116/stomat20199802160.