УДК 617

Выбор периоперационного обезболивания пациентов в пластической и эстетической хирургии

Сныцерева Татьяна Васильевна – врач анестезиолог-реаниматолог отделения пластической и эстетической хирургии 4 городской клинической больницы им. Н.Е. Савченко, Республика Беларусь, г. Минск

Аннотация: Терапия болевого синдрома, возникающего как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде, является одной из наиболее актуальных тематик как в сфере анестезиологии, так и в хирургии различных областей. Несмотря на постоянное движение фармакологии вперед, совершенствование, непрерывное изучение и внедрение новых технологий, вопрос аналгезии до сих пор остается дискутабельным. Анальгетические средства, которые используются анестезиологами и врачами хирургами в своей ежедневной практике не всегда используются эффективно и целесообразно. Эффективная аналгезия в послеоперационном периоде – один из критериев успешно проведенной операции и гладкого течения раннего послеоперационного периода.

Ключевые слова: ноцицепция, нестероидные противовоспалительные препараты, терапия боли, декскетопрофен, метамизол, аналгезия.

Введение

Болевой синдром – это идеальный механизм защиты организма, возникающий как ответ на угрожающее и опасное воздействие как вне, так и внутри человеческого организма. Общеизвестно, что механизм боли состоит из следующих стадий: трансдукции – инициации боли, трансмиссии – передачи импульса боли в таламо-кортикальную область мозга; модуляции и перцепции – восприятия ноцицептивных импульсов и формирования ощущения боли [2].

Подчеркивается, что нестероидные противовоспалительные препараты обладают одновременно анальгетической и противовоспалительной активностью. В связи с этим они благоприятно включены в схемы мультимодальной периоперационной аналгезии и подлежат рассмотрению как некоторой части интенсивной терапии. В данной публикации приведен обзор применения декскетопрофена в послеоперационном (далее – ПО) периоде в сравнении с другими анальгетическими препаратами, выявлены его преимущества и недостатки при применении в сфере малоинвазивной хирургии, хирургии одного дня, эстетической и пластической хирургии. Следует особо отметить, что ПО боль выступает в качестве одного из наиболее частых нежелательных последствий, возникающих в результате перенесенных операций. Помимо причинения пациенту физических страданий ПО боль вполне может выступать в качестве причины, как поздней реабилитации больного, так и более длительного его нахождения в стационаре медицинского учреждения. И ПО боль, и боль в принципе считаются далеко не последней причиной для снижения качества жизни населения страны в целом. Несмотря на существующее сегодня разнообразие анальгетиков, их выбор является ограниченным критериями клинической безопасности, экономической целесообразности и зачастую доступностью отдельно взятого медицинского препарата, а имеющиеся у любого современного обезболивающего препарата побочные действия еще больше ограничивают выбор [3, 4].

Безусловно, что блокирование болевого импульса может быть произведено на любой стадии образования в человеческом организме боли, однако физиологично и логично выполнить это в области ее возникновения на этапе инициации боли. Образующиеся в зоне возникновения болевого синдрома лейкотриены, простогландины и тромбоксаны химически активны и инициируют формирование болевой дуги. Кроме того, простогландины отвечают за повышение чувствительности ноцицепторов и модулирование передачи нейроимпульсов. Доказано, что синтез простогландинов происходит в организме повсеместно, включая центральную нервную систему. Простогландины, лейкотриены и тромбоксаны – это продукты биотрансформации арахидоновой кислоты под воздействием циклооксигеназы и липоксигеназы. В наше время доказано, что основным механизмом действия НПВП является ингибирование активности циклооксигеназы, в тканях и органах синтезируется два ее основных вида – ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 является регулятором синтеза профизиологических простогландинов, которые играют ведущую роль в поддержании гомеостаза клеток. В отличие от этого ЦОГ-2 продуцируется в ответ на воздействие химических и биологически активных субстанций и воспалительных триггеров. Повышение уровня арахидоновой кислоты в ответ на повреждение тканей способствует активации ЦОГ-2 и синтезу провоспалительных прлстогландинов, которые, раздражая нервные окончания, вызывают чувство боли. Подавляя ЦОГ-1 и ЦОГ-2, НПВП снижают продукцию простогландинов. Все НПВС обладают отличной друг от друга противовоспалительной, аналгезирующей и антипиретической активностью. [1] С одновременным ингибированием ЦОГ-1 и ЦОГ-2 связано то, что НПВП оказывают и нежелательные побочные эффекты. Одной из основных проблем при приеме нестероидных противовоспалительным средств является их подавляющее воздействие на простогландины, защищающие слизистые оболочки. При этом возникает нарушение барьерной функции слизистых оболочек, в частности гастроинтестинального тракта, проявляющееся в тошноте, болях, эрозивных поражения и кровотечениях. Замечено, что частота возникновения и тяжесть проявлений побочных эффектов являются дозозависимыми. Еще к одному из наиболее грозных побочных эффектов приема препаратов группы НПВП относится ингибирование синтеза тромбоксана. Возникающие при этом нарушение агрегации тромбоцитов и вазоспазм повышают риск возникновения нефрологических и кардио-васкулярных заболеваний.[5] Эффективность средства группы НПВП определяется по его анальгетической активности, а также по вероятности развития побочных эффектов и степени их выраженности и тяжести. Послеоперационные обезболивающие препараты должны быть подобраны так, чтобы фармакологические преимущества были максимально увеличены, а негативные эффекты были сведены к минимуму, чтобы максимально ускорить и облегчить реабилитацию пациентов после проведения оперативного вмешательства.

Декскетопрофен – современный взгляд на лечение боли

Одним из препаратов НПВС, обладающих наиболее выраженным аналгезирующим действием, является кетопрофен. Он представляет собой смесь лево- и правовращающих изомеров, активным из которых является левовращающий изомер под названием декскетопрофен. Именно левовращающий изомер ответственен за аналгетические свойства, в том время как правовращающий изомер отвечает за возникновение побочных реакций. Быстрое начало действия, относительно низкая частота и выраженность проявлений побочных эффектов остаются главными преимуществами препарата. Кроме того, за счет производства и использования только активного левовращающего изомера удается в два раза уменьшить дозу препарата без изменения его анальгетической активности. Наличие растворимой формы декскетопрофена позволяет использовать его внутривенно и внутримышечно. При мониторинге и коррекции доз возможно использование декскетопрофена у пациентов с нарушенной функцией печени и почек. Высокая эффективность и доступность препарата позволяет активно применять его как моноанальгетик, и в разных схемах мультимодальной периоперационной анестезии и аналгезии.[7]

Декскетопрофен – одно из лекарственных средств, которое по своей анальгетической силе практически не уступает опиатам. В дозе 50 мг внутривенно декскетопрофен эквивалентен 8 мг раствора морфина. Анальгезия наступает через 10-15 минут и продолжается примерно 8-12 ч. Препарат не вызывает побочных реакций, которые присущи опиоидам, не угнетает сознание и дыхание, не приводит к апноэ, не обладает кардиодепрессивным действием, не снижает моторику кишечника, к нему не развивается лекарственная зависимость. Таким образом, данное лекарственное средство является препаратом выбора при обезболивании после оперативных вмешательств у пациентов хирургии 1 дня, малоинвазивной хирургии, пластической и эстетической хирургии, т.е. в тех областях медицины, где наиболее важно эффективно обезболить пациента за короткий промежуток времени, сократить длительность пребывания пациента в стационаре, улучшить качество жизни в раннем послеоперационном периоде и свести все побочные эффекты от вводимых аналгетиков на минимальный уровень.[6]

Цель исследования

Сравнить действие ненаркотических анальгетиков (декскетопрофен и метамизол натрия), применяемых у пациентов после выполнения им абдоминопластики с устранением диастаза прямых мышц живота при дерматолиподистрофии передней брюшной стенки.

Материалы и методы

Под наблюдение взяты 58 пациентов женского пола (в возрасте 25-49 лет) с диагнозом дерматолиподистрофия передней брюшной стенки с диастазом прямых мышц живота, находившихся на лечении в отделении пластической и эстетической хирургии УЗ "4 городская клиническая больница имени Н.Е.Савченко" РБ, г.Минска. Все пациенты были разделены на две группы. Первая группа – это 28 пациентов, которые получали в ПО периоде в качестве обезболивающего средства раствор декскетопрофена внутривенно в дозе 25-50 мг каждые 12 часов; 2 группа - 30 больных получали 500-1000 мг раствора метамизола натрия внутривенно каждые 8 ч.

В нашей клинической практике для оценки боли мы применили визуально-аналоговую шкалу (ВАШ), согласно которой интенсивность боли оценивалась в баллах. Невыносимая боль – 10 баллов, очень сильные боли – 9–10 баллов, сильные – 6–8 баллов, умеренные – 3–5 баллов, слабые – 1–2 балла, боли нет – 0 баллов.

Результаты исследования

В обеих группах ПО боли в первые сутки обычно были умеренные или сильные, сопровождались слабостью, головной болью, общим недомоганием, ограничением физической активности, легким беспокойством, учащенным пульсом. В первый день после операции абдоминопластика у пациентов первой группы сильные боли (6–8 б.) были выявлены в 77,6 % случаев, боли средней степени (5 б.) – в 22,4 %. Приблизительно через 15-20 минут после внутривенного введения раствора декскетопрофена происходило ослабление и значительное уменьшение интенсивности болей, возвращение показателей гемодинамики (пульс, артериальное давление) на дооперационный уровень. На вторые сутки после оперативного вмешательства сильные боли выявлены у 14,5 % пациентов, а боли средней степени (4–5 б.) – у 85,5 %. На третьи сутки ПО боли были средними (3–4 б.) у 23 % пациентов, слабыми (1–2 б) – у 77 %. На четвертые сутки послеоперационные боли слабыми были у 86,2% пациентов, боли не было – у 13,8 %. Такие побочные проявления, как апатия, сонливость, тошнота и рвота, потоотделение, сосудистый коллапс) не наблюдались (таблица 1).

Таблица 1. Оценка боли по ВАШ при использовании раствора Декскетопрофен (процент пациентов, включенных в группу, %).

В первый день после абдоминопластики с устранением диастаза прямых мышц живота у пациентов второй группы наблюдения при лечении метамизолом натрия сильные боли (8, 7, 6 б.) были выявлены у 81.6 %, умеренной (5 б.) степени – у 18,4 % пациентов. Примерно через 20-25 минут после внутривенного введения метамизола происходило ослабление и умеренное уменьшение интенсивности этих болей, выравнивание гемодинамических показателей, таких как частота пульса, артериальное давление. На 2-е сутки после операции 50% пациентов отмечали выраженные боли (6-8 б. по ВАШ) и столько же женщин жаловались на умеренный (4-5 б.). На 3-е сутки сильные боли (7, 6 б.) выявлены у 13,4 % обследуемых, средней (5, 4б.) степени – у 86,6 %. На четвертые сутки ПО боли средней (5, 4, 3 б.) степени выявлены у 90 % пациентов, слабой (2, 1) степени – у 10 %. Побочные эффекты (апатия, тошнота, рвота, сонливость, головная боль, гипергидроз, беспокойство) наблюдались у четырех пациентов (13,3%). Данные симптомы появились после внутривенного способа введения метамизола натрия в дозе 1000 мг. Побочные эффекты самостоятельно исчезли при снижении разовой дозы вводимого препарата до 500 мг (таблица 2).

Таблица 2. Оценка боли по ВАШ при использовании раствора метамизола натрия (процент пациентов, включенных в группу, %).

Выводы

Результаты данного сравнительного анализа применения анальгетических лекарственных средств в ПО периоде у пациентов после выполнения им абдоминопластики с устранением диастаза прямых мышц живота свидетельствуют о том, что метамизол натрия и декскетопрофен являются эффективными и безопасными средствами для терапии боли у данной категории пациентов.

Однако стоит отметить, что декскетопрофен обладает более выраженным и продолжительным анальгетическим эффектом, а также имеет минимальное количество побочных эффектов. Таким образом, декскетопрофен является высокоэффективным анальгетиком и рекомендуется в качестве препарата выбора для терапии болевого синдрома пациентов в пластической и эстетической хирургии после выполнения им операции абдоминопластика.

Список литературы

1. Бараш, Пол Клиническая анестезиология / Пол Бараш, Б. Куллен, Р. Стэлтинг. – М.: Медицинская литература, 2010. ;
2. Дюк, Джеймс Секреты анестезии / Джеймс Дюк. – М.:МЕДпресс-информ, 2007 г.;
3. Никода В. В. Послеоперационная боль: применение нестероидных противовоспалительных средств [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://medi.ru/a792204htm.
4. Овечкин А. М., Свиридов С. В. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы. Региональная анестезия и лечение острой боли. – 2006. – № 13. – С. 8.
5. Barbanoj M, Rosa R, Arbos A, Rico Amaro S. Dexketoprofentrometamol: clinical evidence supporting its role as painkiller. Expert Rev Neurother 2008; 8: 1625–40.
6. Barden J, Dery S, McQuay HJ, Moore RA. Single dose oral ketoprofen and dexketoprofen for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2009; 7 (4): CD007355.
7. Vall Оs J, Artigas R et al. Clinical pharmacokinetics of parenteral dexketoprofen trometamol in healthy subjects. 2006c; 28 (Suppl. A): 7-12.