УДК 616.31

Телемедицина в стоматологии. Как информационные технологии меняют привычный порядок оказания медицинской помощи (обзор литературы)

Лежнина Дарья Сергеевна – ординатор кафедры Хирургической стоматологии Института стоматологии Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова.

Аннотация: Цель. Продемонстрировать тенденции развития цифровых технологий и очертить спектр существующих возможностей современной стоматологии. Выявить проблемы, мешающие внедрению информационно-телекоммуникационных технологий в клиническую практику.

Метод. Проведен анализ доступных русскоязычных источников за последние 5 лет, посвященных информационным технологиям в стоматологии.

Результат. Современные лидирующие практики и продукты цифрового здравоохранения предлагают фундаментально иное понимание роли информационных технологий в медицинской организации, по сути, предлагая перейти от концепции «перевод бумаги в цифру» к созданию цифровой (облачной) клиники, предлагающей своим пациентам сервисы наравне с привычными медицинскими услугами цифровые (дистанционные): дистанционный мониторинг пациентов с хроническими заболеваниям, цифровые ассистенты для помощи пациентам, телемедицинские осмотры и многое другое.

Выводы. В стоматологии, несмотря на значительные успехи и инновации все еще отсутствует в достаточном количестве техническое обеспечение, существует дефицит свободного времени у врачей для изучения новых технологий, часть врачей и среднего медицинского персонала недостаточно квалифицированы для работы с компьютерами.

Ключевые слова: телемедицина, стоматология, дополненная реальность, информационные технологии, искусственный интеллект.

Цифровую трансформацию здравоохранения в контексте информационных технологий (ИТ) обсуждают на самых высоких уровнях, включая Правительство и Министерство здравоохранения Российской Федерации. Несмотря на то, что в профессиональных кругах, а также в ИТ-сообществе этот термин в целом понимается достаточно однородно, в практическом здравоохранении имеется некоторая путаница. Нередко врачи и даже руководители медицинских учреждений, не имея необходимых базовых знаний по указанной теме, воспринимают цифровую трансформацию как безудержное внедрение различных программных продуктов. Все это формирует обоснованные страхи и сомнения относительно любого проекта и продукта, где используется термин «цифровая трансформация», вплоть до опасений, что создатели проекта хотят заменить врача и даже предложить пациентам лечиться с помощью информации из интернета.

В тех населенных пунктах, где есть только стоматологические клиники, зачастую трудно организовать специализированную помощь, например, по ортодонтии, челюстно-лицевой хирургии или детской стоматологии. Если для хирургического профиля технологии дистанционного взаимодействия с пациентом не разработаны в достаточной степени, то при диагностике факторов риска зубочелюстных аномалий, длительном терапевтическом или ретенционном периодах, в процессе ортодонтической коррекции существующие методы могут обсуждаться при разработке региональных систем оказания лечебно-профилактической помощи населению.

6-8 июля 2022 года состоялся 1-ый Национальный конгресс с международным участием «Национальное здравоохранение 2022», где разбирались вопросы цифровой трансформации здравоохранения: применение автономного искусственного интеллекта, роль мета-вселенных, а также использование телекоммуникационных технологий.

Современные лидирующие практики и продукты цифрового здравоохранения предлагают фундаментально иное понимание роли ИТ в медицинской организации, по сути, предлагая перейти от концепции «перевод бумаги в цифру» к созданию цифровой (облачной) клиники – современной медицинской организации, предлагающей своим пациентам цифровые (дистанционные) сервисы наравне с привычными медицинскими услугами. «Цифровая клиника» – это дистанционный мониторинг пациентов с хроническими заболеваниям, цифровые ассистенты для помощи пациентам, телемедицинские осмотры, проводимые до первичного обращения в клинику и многое другое.

«Компьютерная стоматология» подразумевает использование современных информационно-коммуникационных технологий на разных этапах стоматологического лечения пациента (Рисунок 1). Существует специализированные системы, которые позволяют быстро обмениваться данными не только в рамках одной клиники, но и между клиниками.

Рисунок 1. Техническая база ИТ.

В ортодонтии широко используются программы для построения контрольно-диагностических моделей, которые позволяют без труда провести анализ и поделиться результатом с другими врачами.

В терапевтической стоматологии возможно применение программного обеспечения, которое позволяет смоделировать будущую улыбку посредством наложения слоев на фотографию пациента.

Система компьютерного проектирования и автоматизированного производства (CAD/CAM) уже широко распространена в ортопедической стоматологии и до сих пор имеются перспективы ее развития. Для изготовления конструкций используют 3D принтеры, которые воспроизводят компьютерную модель в виде слоев из материалов, применяемых в стоматологии [1].

Прикладные ИТ-системы в стоматологии имеют специфичный объект наблюдения, исследования, диагностики, лечения и профилактики: зубы и зубная система в целом, влекущая за собой специальные методы извлечения, структуризации, преобразования, обработки, систематизации и представления информации, согласованные со спецификой ее последующего использования, на основе унификации, применительно к стоматологии, методов и технических средств диагностики. Перечисленные технологии применяются при обработке, использовании и представлении результатов с целью учета, проведения мероприятий по профилактике, повышение производительности труда, улучшении качества стоматологического обслуживания населения (Рисунок 2) [2].

Рисунок 2. Области применения ИТ в стоматологии.

Информационные технологии, в частности, компьютерное моделирование, позволяет рассчитывать поведение зубочелюстных сегментов в зависимости от индивидуальных особенностей состояния полости рта. Рассчитываются перемещения, углы поворота и наклона зубов в зависимости от модуля сдвига костной ткани, координаты и проекции приложенных сил, жевательное давление различных участков будущего протеза.

Телемедицинские системы как во всем мире, так и в России, развиваются уже несколько десятилетий. Однако на фоне пандемии COVID-19 интерес к ним вырос многократно. Например, в США еще весной 2020 были ослаблены федеральные законы, разрешавшие более широкое применение телемедицины, в том числе, включив ее оплату в страховые медицинские полисы. Следует отметить, что в России ряд технологических компаний, предлагающих аналогичные услуги, также отстаивают инициативы по ослаблению регулирования, например, разрешить при первичных телемедицинских консультациях устанавливать диагноз и назначать лечение. Однако, отношение к этим инициативам со стороны Правительства и Министерства здравоохранения неоднозначное.

Тем не менее, стоматологическая помощь с применением телемедицинских технологий всё же оказывается в рамках программы государственных гарантий обязательного медицинского страхования, что помогает решить актуальную социальную задачу повышения доступности стоматологической помощи. Преимуществом телемедицины для врача является возможность разработки комплексного плана обследования и лечения больного в результате взаимодействия и сотрудничества нескольких врачей-специалистов [3].

Телемедицина согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1997) – это алгоритм предоставления услуг по медицинскому обслуживанию с использованием информационно-коммуникационных технологий (ИКТ) там, где расстояние является определяющим обстоятельством. Использование ИКТ в стоматологии необходимо для обеспечения преемственности в диагностике, лечении и профилактики заболеваний полости рта, приведении к единству стандартов стоматологической помощи. Согласно ответам респондентов, 82% врачей всех специальностей положительно относятся к внедрению и продвижению в медицине телекоммуникационно-информационных технологий. Основное внимание было отдано потребности в дистанционном образовании (90%). Результаты социологических опросов также показали, что даже в условиях отсутствия у врачей опыта работы с ИКТ на момент проведения анкетирования прослеживается их желание к практике в этой области. Так, 73% врачей выразили желание повысить уровень информированности о телемедицине, 47,5% хотели бы освоить методологию проведения дистанционных консультаций, 51% выразили желание участвовать в работе телемедицинских сервисов. У студентов и пациентов первое место среди телемедицинских услуг занимают консультации (до 84%), у врачей – мероприятия по обучению (90%). Студенты выше оценивают значимость информационных ресурсов, размещенных в Интернете. 2/3 пациентов высказались положительно о потенциальных возможностях внедрения цифровых технологий, в частности, консультаций телемедицинским способом. Это важно для разработчиков и инвесторов, так как демонстрирует готовность рынка, а также пациентов и врачей стать будущими клиентами и сотрудниками, соответственно [4].

Телемедицине посвящен Федеральный закон № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья» от 29 июля 2017 г. Телемедицину регулируют те же законы и правовые акты, что и медицину в целом. К этим юридическим документам относятся: федеральный закон № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» от 12.04.2010 г.; федеральный закон №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» от 04.05.2011 г.; закон Российской Федерации №2300-1 «О защите прав потребителей» от 07.02.1992 г.; постановление Правительства РФ № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» от 04.10.2012 г.

В.М. Леванов в своей статье предлагает основные термины [5]:

• телемедицина – составная часть медицинской тематики, которая обозначает метод предоставления медицинских услуг с использованием информационно-коммуникационных технологий в тех местах, где расстояние является критическим фактором;
• телемедицинская лекция или семинар – связь организуется по схеме, при которой лектор (преподаватель) может обращаться ко всем участникам одновременно, а они, в свою очередь, могут обращаться к лектору, при отсутствии возможности общаться друг с другом;
• телемедицинские услуги – предоставление медицинской информации и оказание медицинских услуг с применением телекоммуникационных технологий;
• телемедицинские технологии – методы дистанционного оказания медицинской помощи и обмена специализированной информацией на базе современных технологий;
• интернет-медицина – телемедицинские услуги по свободному распространению информации медицинского содержания.

ИКТ в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии:

• в формате общения «врач – врач». Для диагностики заболеваний полости рта, уточнения показаний к хирургическому, ортопедическому, ортодонтическому лечению и дистанционной поддержке при длительных курсах лечения (включая дистанционное общение между стоматологами в регионах и врачами-специалистами федеральных центров);
• в формате «пациент – врач». Для решения широкого круга профилактических, диагностических, организационных вопросов стоматологического лечения (включая первичные и повторные обращения, дистанционное наблюдение).

В своей статье И.А. Кошелев предлагает различать следующие цели получения консультаций с использованием телемедицины: получение общемедицинской информации; ведение специализированных форумов и обсуждений, благодаря которым врачи могут решить профессиональные проблемы; видеоконференции, позволяющие передавать графическую информацию и изображения пациента [6].

Телестоматология позволяет проводить стоматологические консультации или основные осмотры с использованием цифровых инструментов, таких как синхронное или асинхронное видео [7].

Одной из сфер применения телестоматологии является анкетирование пациентов на этапе сбора анамнеза. Телемедицина нашла свое применение и в образовательной части здравоохранения – обучении студентов и медицинского персонала. Это позволяет повышать квалификацию врачей без отрыва от их рабочих мест. Еще одной возможностью применения телемедицины является использование так называемого домашнего мониторинга. Эти устройства выполняют такие же функции, как и стандартные медицинские приборы, однако имеют возможность сохранять информацию и связаны единой сетью между несколькими участниками процесса.

Телестоматология также успешно применялась в эндодонтическом лечении для обнаружения корневых каналов. Исследование доказало, что благодаря использованию телестоматологии опытные врачи могут помочь молодым коллегам в повседневной практике. Телестоматология успешно используется для скрининга детей школьного возраста. В последние годы объем телемедицинских услуг, применяемой в диагностике и коррекции зубочелюстных аномалий, заметно расширился за счет применения телеконсультаций, дистанционного анализа диагностических данных, планирования и организации комплексного лечения. Важнейшей перспективой ближайшего времени является включение телемедицинских технологий в обязательный объем диспансеризации населения [8].

С 1 января 2021 г. вступил в силу новый Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях (приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 786н), согласно которому медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях может быть оказана с применением телемедицинских технологий. Однако, пока еще решающее значение отдается проведению очных консультаций, в ходе которых выявляются индивидуальные особенности симптомов заболевания, которые невозможно бывает определить посредствам телемедицины. Дистанционная поддержка будет особенно эффективна при длительных курсах лечения пациентов с атипичными и тяжелыми проявлениями заболеваний слизистой полости рта [9].

В методических рекомендациях по телемедицине систематизированы вопросы организации и осуществления внутреннего контроля качества при оказании медицинской помощи пациентам (законным представителям) с применением телемедицинских технологий. Представленные принципы и методики также могут применяться при организации ведомственного контроля и экспертизы качества медицинской помощи. Их отличительной чертой является наличие чек-листов для самопроверки и оценки процесса и результатов телемедицинского консультирования потребителем услуги (пациентом/законным представителем). Это повышает вовлеченность и формирует навыки цифровой гигиены [10].

Отвечая на вопрос «Что мешает использовать телемедицину сейчас?», 74% респондентов из числа управленцев на первое место поставили отсутствие необходимого технического обеспечения. По мнению 58% опрошенных, фактором является дефицит времени у врачей для проведения телеконсультаций. Половина участников заявили, что их сотрудники недостаточно квалифицированы для работы с компьютерами [4].

Считается, что внедрение различных продуктов, использующих искусственный интеллект (ИИ), произведет революцию в здравоохранении, в том числе благодаря широкому применению систем поддержки принятия врачебных решений, анализу цифровых изображений, управлению рисками, прогнозированию и контролю правильности назначаемого лечения и т.д.

Благодаря достижениям в области медицинской визуализации и компьютерного программирования, двумерные осевые изображения могут быть обработаны в другие переформатированные представления (сагиттальные и корональные) и трехмерные (3D) виртуальные модели, представляющие собственную анатомию пациента. Эта обработанная цифровая информация может быть детально проанализирована хирургами-ортопедами для выполнения специфических для пациента ортопедических процедур [11].

Преимущества 3D стоматологии: хранение анатомических моделей челюсти и зубов пациентов в цифровом формате; высокая скорость производства; автоматизированный процесс печати; высокая точность готового изделия; повышение квалификации специалистов стоматологической клиники или исследовательского центра [12].

В ближайшем будущем ИИ найдет огромное применение в идентификации зубочелюстных деформаций, так как распознает изображения. Лечением зубочелюстных деформаций занимается зубочелюстная хирургия, которая включает те хирургические процедуры, которые затрагивают зубы и поддерживающие структуры, связанные с полостью рта. Этот раздел включает лечение одонтогенных инфекций; прорезавшихся, непрорезавшихся и ретинированных зубов; третьих моляров; перирадикулярной патологии; а также ревизию, уменьшение и коррекцию деформаций и дефектов зубочелюстного комплекса.

Машинное обучение и ИИ применяются в стоматологических исследованиях для анализа больших объемов данных с целью поддержки принятия различных медицинских решений, диагностики, прогноза и планирования лечения. Пока что лишь несколько роботизированных приложений стали реальностью. Компания Nuance Communications объявила о выпуске своего нового продукта – виртуального помощника на базе искусственного интеллекта, предназначенного для взаимодействия с пациентами и врачами. Данное программное обеспечение применяет функционал разговорных диалогов и уже встроенных возможностей, которые автоматизируют рабочие процессы. Этот виртуальный медицинский помощник обладает свойствами технологии распознавания голоса, применяет технологии голосовой биометрии и перевода текста в голос, может интегрироваться с системой электронных медицинских карт и системой управления взаимоотношениями.

«Виртуально интегрированная помощь» – это модель оказания медицинской помощи, в которой используются технологии для виртуальной поддержки опытными медсестрами пациентов. Данная технология позволяет виртуальной медсестре осуществлять ступенчатый уход за пациентом, взаимодействуя с ним. Основными ее функциями являются обучение пациентов, наставничество персонала, наблюдение за качеством и безопасностью пациентов в режиме реального времени, мероприятия по приему и выписке из стационара. Интеллектуальные разговорные агенты и виртуальные помощники, такие как чат-боты и голосовые помощники, используются для расширения возможностей медицинских служб по выявлению симптомов, предоставлению медицинской информации и снижению воздействия. Голосовые помощники – это программные посредники, которые могут воспринимать человеческую речь и реагируют на нее с помощью синтезированных голосов [13].

Экспертные системы позволяют решать неформализованные задачи в узкой предметной области, что обеспечивается анализом накопленных знаний. Возможности экспертных систем состоят в их способности выдавать советы, подбирать классификацию, обеспечивать консультации и даже выставлять диагнозы [2].

Основными этапами подготовки полости рта к протезированию с помощью компьютерных технологий являются: получение цифрового отпечатка; обработка и преобразование полученной цифровой информации; построение виртуальной модели протеза; автоматизированное производство протезов. Распространенной в ортопедической стоматологии является программа Blue Sky Plan. Сделанные в программе шаблоны легко экспортируются в файлы STL и не требуют дополнительной обработки. Программа содержит широкий спектр систем имплантатов. В зарубежной практике наиболее часто используется имплантация зубов DENTSPLY. Как показывает практика, при условии правильного применения компьютерного моделирования в практике врача стоматолога (ортопеда), можно существенно улучшить качество протезирования, а также ускорить процесс подготовки ротовой полости к протезированию [14].

Одним из наиболее вероятных направлений развития социальных сетей и цифровых коммуникаций стала считаться концепция мета-вселенных, где пользователи будут жить в виртуальных мирах, работать и отдыхать, покупать и продавать товары и услуги. Виртуальная реальность (VR) означает компьютерную стилизацию объектов и ситуаций реального или физически не существующего мира; при этом пользователь, находясь в виртуальной реальности, может совершать действия с объектами виртуальной реальности, перемещаться в ней в режиме реального времени, получая информацию через органы зрения, слуха, обоняния и осязания. Под дополненной реальностью (AR) понимают взаимодействие цифровой информации в виде изображений, компьютерной графики, текста, видео, аудио и т.д. и объектов действительного (физического) мира в режиме реального времени. Комбинацию (VR) и дополненной реальности (AR) называют смешанной реальностью (MR), в которой объекты виртуального мира встраиваются в физически существующий мир, образуя новую реальность [15].

Благодаря новым технологическим достижениям в области компьютерного проектирования и автоматизированного производства (CAD/ CAM) зубных реставраций представляется возможным предсказуемое междисциплинарное лечение с использованием подхода обратного планирования. Немалую роль при этом имеет использование виртуального артикулятора, который позволит проводить анализ статической и динамической окклюзии, а также соотношения челюстей.

Технологии VR и AR могут быть использованы в стоматологии, в том числе в имплантологии и при планировании челюстно-лицевых процедур и операций. В литературе показано, что AR может технически реализовываться по-разному: с использованием носимых хирургом (врачом) устройств дополненной реальности (очков AR), позволяющих реализовывать направленную хирургию с отслеживанием или без такового, а также направленную хирургию, реализуемую при помощи полупрозрачных экранов или основанную на цифровой проекции виртуальных изображений на тело пациента. Несмотря на то, что AR- технологии не так часто применяются в клинической практике челюстно-лицевой хирургии, их развитие в будущем не вызывает сомнений.

Стоматология, как и большинство медицинских специальностей, является практико-ориентированной, поэтому использование технологий VR, AR и MR, на первый взгляд, представляется проблематичным. Однако это не так, современные технологии включают тренажеры виртуальной реальности с тактильными датчиками, контроллерами движения, позволяющими тем, кто обучается, моделировать, приобретать и развивать навыки работы в конкретной области медицины. Обучение, как правило, проводится с использованием методики «перевернутый класс». Система позволяет проводить online-контроль результатов обучения студентов, что уже широко используется в системе высшего образования мировых университетов. Отличительная особенность системы заключается в том, что в процессе обучения имеется возможность контроля и анализа движений рук, направления взгляда будущих стоматологов, а также мониторинга медицинских предметов (пародонтального зонда, импланта, бормашины и прочего), удерживаемых обучающимися при проведении процедур и действий с использованием инструментов в конкретный момент времени. Существует возможность самостоятельной работы студентов в условиях виртуальной реальности, где они самостоятельно практикуются в учебные и внеучебные часы.

Кроме того, имеются данные о том, что значительная часть исследований по применению виртуальной реальности и дополненной реальности в обучении студентов стоматологов связана с доклиническим симуляционным препарированием зубов и с протоколами обучения хирургов. Положительный эффект от использования этих технологий при обучении стоматологов заключается в повышении мотивации студентов и приобретении необходимых моторных навыков для проведения профессиональных процедур [15].

Для обучения студентов создан AR-тест на идентификацию виртуальных зубов – это приложение дополнительной реальности на основе зрения, в котором в качестве тестовых объектов используются трехмерные модели удаленных человеческих зубов.

Применение и развитие информационных технологий в системе здравоохранения сдерживают некоторые факторы: низкая детализация графических и визуальных моделей, ограниченная точность совмещения виртуальной и физической реальности, статичность, а также недостаточный объем клинических исследований с позиций доказательной медицины. Другие причины – значительное разнообразие технических средств и программного обеспечения, а также отсутствие общепринятой стандартизации.

Проведенный обзор демонстрирует существующий спектр возможностей современной стоматологии и тенденции развития цифровых технологий в этой области. Обозначены направления для дальнейшего углубленного изучения.

Несмотря на значимые успехи и инновации, по мнению большинства врачей все еще отсутствует техническое обеспечение в достаточном количестве, существует дефицит свободного времени у врачей для изучения новых технологий, часть врачей и среднего медицинского персонала недостаточно квалифицированы для работы с компьютерами.

Список литературы

1. Катрджян А.П., Шакирова А.Е. Компьютерные технологии в стоматологии // Бюллетень медицинских интернет-конференций. – – №8(7). – С. 271.
2. Касумова М.К., Тихонов Э.П. Развитие и специфика информационных технологий, особенности применения в стоматологии // Институт стоматологии. – – №3(80). – С. 22-27.
3. Шкарин В.В., Македонова Ю.А., Дьяченко С.В. Разработка схемы маршрутизации пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта // Медико-фармацевтический журнал Пульс. – – №24(4). – С. 131-137.
4. Калининская А.А., Морозова Я.В., Терентьева Д.С. Социологические аспекты внедрения информационно-телекоммуникационных технологий в стоматологии // Исследования и практика в медицине. – – №4(4). – С. 149-155.
5. Леванов В.М., Голуб Е.А., Агашина А.И., Гаврилова Е.П. Состояние и перспективы применения информационных и телекоммуникационных технологий в стоматологии (обзор) // Журнал телемедицины и электронного здравоохранения. – – №7(1). – С. 39-48.
6. Кошелев К.А., Едигарян Д.А. Перспективы развития технологий виртуальной реальности в стоматологическом образовании (обзор литературы) // Вестник новых медицинских технологий. – – №29(2). – С. 27-31.
7. Дрыженко Ю.Е., Ковалев И.А., Кишева С.С., Толемишова А.Э., Марков А.А. Совершенствование подходов к организации стоматологической помощи в постковидную эпоху // Национальное здоровье. – – №2. – С. 28-31.
8. Попкова О.В., Суетенков Д.Е., Егорова А.В., Насруллаев Р.К. Телемедицинские технологии для клиники стоматологии (обзор литературы) // Клиническая стоматология. – –№2(86). – С. 93-96.
9. Македонова Ю.А., Гаврикова Л.М., Дьяченко С.В., Дьяченко Д.Ю. Эффективность телемедицинских технологий при лечении больных с заболеваниями слизистой полости рта // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. – – №4(80). – С. 76-81.
10. Морозов С.П., Владзимирский А.В. Оценка качества телемедицинских консультаций пациентов (законных представителей): методические рекомендации // Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики». – Вып. 98. – М, 2021. – 60 с.
11. Алтынбеков К.Д., Антонова Л.П., Нысанова Б.Ж., Алтынбекова А.К., Кусаинов К.Т. Возможности применения комбинации цифровых и традиционных технологий в ортопедической стоматологии // Вестник Казахского национального медицинского университета. – – № 1. – С. 557-559.
12. Идрис А.Н. Совершенствование процесса протезирования зубов с использованием информационных технологий // Вестник современных исследований. – – №6.3 (21). – С. 406-408.
13. Казумян С.В., Деггев И.А., Борисов В.В., Ершов К.А. Виртуальные технологии в стоматологии // Вестник Авиценны. – – №22(4). – С. 606-612.
14. Алиева С.П. Компьютерное моделирование при имплантации: анализ отечественного и зарубежного опыта // International Journal of Medicine and Psychology. – – №2(4). – С. 83-90.
15. Николаев В.А., Николаев А.А. Опыт и перспективы использования технологий виртуальной, дополненной и смешанной реальности в условиях цифровой трансформации системы здравоохранения // Медицинские технологии. Оценка и выбор. – –№2(40). – С. 35-42.