УДК 617
Дзамихов Инал Каральбиевич – аспирант Первого Московского государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Аннотация: В данной статье представлен обзор исследований возможных осложнений при выполнении латеральной костной декомпрессии орбиты и в послеоперационном периоде. Понимание существующих интраоперационных рисков орбитальными хирургами гарантирует безопасное и уверенное выполнение латеральной костной декомпрессии орбиты с минимизацией интра- и послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: орбитальная хирургия, эндокринная офтальмопатия, латеральная стенка орбиты.
Латеральная костная декомпрессия орбиты на сегодняшний день является одной из наиболее эффективных хирургических методик лечения эндокринной офтальмопатии с выраженным экзофтальмом и оптической нейропатией [1, с. 217-221]. При адекватном увеличении объема орбиты, глубокая латеральная костная декомпрессия не приводит к развитию выраженной диплопии [2, с. 4-11; 3, с. 265-268]. Однако необходимо помнить, что агрессивное удаление кости при выполнении костной декомпрессии орбиты может привести к повреждению твердой мозговой оболочки, ликворее, а также повреждению зрительного нерва [4, с. 810-818; 5, с. 606-609]. Понимание анатомии глубокой части латеральной стенки орбиты необходимо для того, чтобы избежать таких серьезных осложнений. В данном обзоре выполнена детальная оценка возможных осложнений, связанных с выполнением глубокой латеральной костной декомпрессии орбиты.
Возможность повреждения твердой мозговой оболочки и ликвореи связано с тем, что наружная стенка орбиты непосредственно граничит с передней и средней черепными ямками. Ряд авторов описали зоны наружной стенки орбиты, представляющие большой риск для повреждения твердой мозговой оболочки при выполнении остеодеструкции [6, с. 262-265]. Небольшие дуральные разрывы встречаются относительно часто и обычно не приводят к развитию осложнений [7, с. 265-274]. Однако, в зависимости от интенсивности травмы, субдуральное кровоизлияние может быть опасным для жизни осложнением, о чем сообщил Jefferis и соавт., описав клинический случай субдурального кровоизлияния при выполнении латеральной костной декомпрессии с доступом ab-interno, потребовавшего экстренного нейрохирургического вмешательства [8, с. 626-636].
При выполнении костной декомпрессии орбиты не стоит забывать о возможности развития геморрагических осложнений в орбите. Отдельными авторами сообщалось о раннем послеоперационном орбитальном кровотечении, в связи с чем пациенты в день выполненной им латеральной костной декомпрессии орбиты вновь направлялись в операционную для немедленной ревизии и гемостаза [9, с. 849-860; 10, с. 1219-1224]. Описан случай развития слепоты, связанной с развитием гематомы в области вершины орбиты после латеральной костной декомпрессии с доступом ab-externo [11, с. 793-797].
Послеоперационная диплопия по данным ряда исследователей наблюдалась у пациентов от 0 до 8,6% случаев при отсутствии косоглазия до операции [12, с. 141-144]. Отсутствие нижнемедиального смещения мышечного конуса при глубокой латеральной костной декомпрессии обуславливает небольшую частоту развития эзотропии и, вероятно, ее развитие при данной методике может быть связано с повреждением наружной прямой мышцы или отводящего нерва при удалении кости [13, с. 1613-1619; 14, с. 230-234].
После выполнения латеральной костной декомпрессии доступом ab-externo рядом авторов отмечено развитие осциллопсии, связанной с непосредственным контактом височной мышцы с содержимым орбиты [15, с. 1920-1923]. Кроме того, наружный доступ через височную ямку может приводить к преходящему нарушению жевательной функции вследствие повреждения височной мышцы при формировании доступа с ее полным спонтанным восстановлением в течение 6 месяцев после операции [16, с. 1-10; 17, с. 865-869]. С другой стороны, изменения височной мышцы после латеральной костной декомпрессии могут быть достаточно серьезными и потребовать хирургической коррекции [18, с. 1144-1150].
В ряде случаев сообщалось о развитии стойкого послеоперационного хемоза. Механизм возникновения хемоза при латеральной костной декомпрессии до конца не выяснен, но, вероятно, он связан с развитием лимфостаза в конъюнктиве [19, с. 15-18].
Таким образом, умение хирурга прогнозировать эффективность латеральной костной декомпрессии орбиты, оценивать потенциальный объем ее расширения в каждом конкретном случае несомненно важно. Однако понимание возможных осложнений, необходимость пред- и интраоперационной оценки рисков их развития должны иметь для специалистов первостепенное значение.
Список литературы