УДК 616.8

Постковидный синдром. Наблюдение неврологов

Конкина Вера Николаевна – врач-невролог высшей категории Психоневрологического отделения филиала ФГБУ "52 КДЦ" Минобороны России.

Рыжова Елена Евгеньевна – врач-невролог высшей категории, замес­титель начальника фи­лиала по экспертизе временной нетрудоспо­собности филиала ФГБУ "52 КДЦ" Минобороны России.

Аннотация: В период пандемии COVID-19 у многих пациентов, перенесших это заболевание, определяется ухудшение здоровья, несмотря на успешно проводимую терапию в остром периоде, остаются последствия болезни, которые негативно влияют на качество жизни. 

Это особое состояние называется «постковидный синдром». Здесь приведены наблюдения врачей-неврологов Филиала ФГБУ «52 КДЦ», углубленно занимающихся проблемами пациентов с этим диагнозом.

Ключевые слова: хронический COVID-19, астения, тревожные и депрессивные расстройства, когнитивные нарушения, эндотелиит, нейропротекция.

Впервые описывая свое самочувствие после перенесенного COVID-19, итальянский доктор Элиза Перего в мае 2020 года использовала термин «долгий ковид».

Немного позднее возникло понятие «постковидный синдром» для обозначения состояния, когда острая фаза болезни закончилась, но пациент еще полностью не выздоровел и имеются серьезные опасения, что возможно длительное персистирование симптомов COVID-19 даже у лиц с легким его течением, а для тяжелых пациентов риск отсроченных последствий болезни значительно выше.

Официально термин «постковидный синдром» введен в июле 2020 года. В 2021 году его внесли в МКБ 10 - Международный классификатор болезней, присвоив код U09.9, обозначающий «состояние после COVID-19 неуточненное».

До сих пор не закончившаяся пандемия заставляет изучать последствия этой вирусной инфекции.

Национальным институтом здравоохранения и передового опыта Великобритании в декабре 2020 года была выдвинута классификация состояний, наступающих вследствие заражения коронавирусом:

• острый период COVID-19, длящийся до четырех недель;
• подострый период - симптоматический продолжающийся COVID-19, длящийся от 4-х до 12-ти недель;
• так называемый постковидный синдром, который может продолжаться свыше 12-ти недель.

По статистике, признаки постковидного синдрома испытывают на себе до 20% людей, перенесших коронавирусную инфекцию, женщины страдают им в полтора раза чаще, чем мужчины.

Согласно наблюдениям и исследованиям, существующим на сегодняшний день, наиболее склонны к развитию данного синдрома пациенты определенных групп:

• старше пятидесяти лет;
• с хроническими заболеваниями (различными легочными патологиями, ХСН, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, ожирением, аутоиммунными заболеваниями и тд.);
• перенесшие тяжелую форму COVID-19 и длительную вентиляцию легких.

Постковидный синдром сопровождается выраженными неврологическими, психоэмоциональными и соматическими симптомами. Более, чем в половине случаев ковидной инфекции возникают поражения нервной системы.

Пути попадания вируса COVID-19 в мозг:

• через слизистую поверхность носа и нервные волокна, отвечающие за обоняние;
• через гематоэнцефалический барьер из кровотока совместно с иммунокомпетентными клетками.

Среди самых явных механизмов поражения нервной системы при коронавирусе можно назвать прямое нейротропное и нейротоксическое воздействие вируса, патологические иммунные изменения и реакции, цереброваскулярные заболевания на почве коронавирусного эндотелиита и гипоксической травмы мозга.

РНК-вирус SARS-CoV-2 активно взаимодействует с рецептором мембранного белка АПФ2 (ангиотензинпревращающего фермента 2), присутствующего в ЦНС на мембране, в цитоплазме нейронов, глиоцитов, в коре и в подкорковых узлах мозга.

Иммунноопосредованное поражение во время острого течения COVID-19 происходит за счет повышенной проницаемости в этой фазе болезни гематоэнцефалического барьера и проникновения иммунокомпетентных клеток из кровотока в паренхиму головного мозга, и за счет воспалительной активации микроглии в белом веществе. Коронавирус ведет к гипометаболизму - заметному понижению церебрального метаболизма, особенно в лобной, а также теменной долях мозга.

Вирус инфицирует и повреждает эндотелий сосудов, нарушая тем самым его антикоагуляционные свойства и сдвигая баланс в сторону гиперкоагуляции с заметным повышением уровня D-димера, создавая предпосылки для образования микротромбов и чрезмерной активации тромбоцитов в микроциркуляторном русле. В результате во многих случаях формируется хронический тромбоваскулит, преимущественно поражающий нервную систему (не только центральную, но и вегетативную, и периферическую) и повышающий риск геморрагического либо ишемического инсульта. На фоне COVID-19 прогноз при инсульте очень серьезный, а показатели его летальности значительно выше.

Развитие коронавирусного эндотелиита влечет за собой и прогресс хронических цереброваскулярных болезней.

При тяжелом протекании инфекции коронавируса, сопровождаемой дыхательной недостаточностью, одна из основных причин церебрального повреждения - острая либо хроническая гипоксия головного мозга. Его нейроны крайне чувствительны к недостатку кислорода и гипоксическому состоянию. Ранее всего при таком состоянии страдают кора мозга и подкорковые серые узлы, причем страдают гораздо больше, нежели белое вещество. При наступлении критического уровня гипоксемии повреждение и гибель нейронов происходит очень быстро - за несколько минут. Однако когда отсутствуют нарушения сознания (не развивается гипоксическая кома), то изменения в нейронах из-за гипоксии являются вполне обратимыми. Но снижение когнитивных функций – практически неотъемлемое последствие церебральной гипоксии.

Наиболее частыми неврологическими последствиями коронавируса становятся умеренные, легкие когнитивные нарушения, но они могут сохраняться довольно длительное время. Самый высокий риск когнитивных повреждений наблюдается у пожилых пациентов, в особенности у тех, кто во время острой фазы получал кислородотерапию или был на ИВЛ. Как следствие, страдают функции памяти, темп познавательной активности и гибкость мышления, и даже воспроизведение слов. 

Также на когнитивное, психическое здоровье и функциональную повседневную активность пациентов влияние оказывали ограничения социальных контактов, приведших к нарушению привычного стереотипа жизни. Стали развиваться проявления «лонг-ковида», тревожные и депрессивные расстройства, которые вызваны страхом перед COVID-19 (коронафобия). Тревожно-фобические, тревожно-депрессивные, посттравматические и панические расстройства наблюдаются у 25-30% населения, независимо от того, о какой стране идет речь. Активация надпочечниковой гипоталамо-гипофизарной системы влечет за собой выраженное длящееся состояние тревожности или депрессию, что еще более способствует усилению темпа дегенеративно-атрофических изменений в головном мозге и уменьшению объема необходимых для активной познавательной деятельности зон и отделов мозга. У пациентов резко усиливается ощущение печали и одиночества, понижается физическая активность, заметно нарушается сон, прогрессирует поствирусная астения. Данный синдром характеризуется ухудшением способности выдерживать когнитивные либо физические нагрузки, или даже полной невозможностью их выполнения, неисчезающей даже после отдыха, а также повышенной утомляемостью и разного рода недомоганиями, которые сохраняются в течение шести месяцев после перенесенной инфекции.

Еще одним существенным проявлением посткоронавирусного синдрома является развитие разного рода периферических невропатий. Выявлены виды поражений периферической нервной системы вследствие инфекции коронавирусом: невропатия отдельных лицевых и других краниальных нервов, дизиммунные и иные полиневропатии, поражение периферических нервов конечностей, синдром Гийена-Барре, а также редкая дизиммунная невропатия Миллера-Фишера (представляющая собой сочетание атаксии, офтальмоплегии и арефлексии). Не менее, чем у трети переболевших отмечается поражение обонятельного нерва.

Тяжелым и часто встречающимся следствием периферической невропатии после коронавируса становятся невропатические боли. В связи с COVID-19 риск развития острой демиелинизирующей аутоимунной полирадикулоневропатии Гийена-Барре увеличивается примерно в 10 раз. Причиной этого синдрома, ассоциированного с РНК-вирусом SARS-CoV-2, становится «перекрестная» атака иммуноглобулинами (которые образуются в иммунокомпетентных клетках в ответ на внедрение коронавируса) миелина периферических нервов.

Сотрудники нашего психоневрологического отделения активно включились в изучение этой проблемы, так как число обращений пациентов с постковидным синдромом прогрессивно увеличивалось. Проводя анализ обращаемости больных на амбулаторный прием за период с 2020 года по 2022 год отмечено, что чаще всего пациентов беспокоят нарушения обоняния и вкуса (15%), повышенная утомляемость (14%), тревожность и нарушения сна (13%), головная боль (12%), головокружение (12%), нарушения памяти (12%), онемения в конечностях (11%), боли в мышцах и суставах (11%).

Синдром постковида проявляется в аносмии или гипосмии и дисгевзии, астении, дистимии и диссомнии, цефалгии, периферической невропатии, вестибулопатии, когнитивных нарушениях, болевых синдромах.

Наблюдаемые пациенты были поделены на четыре возрастные группы: от 18 до 44 лет, от 45 до 59 лет, от 60 до 74 лет и от 75 и старше, мужчины составили 42%, женщины 58%. Они перенесли новую коронавирусную инфекцию, вызванную вирусом SARS-CoV-2, подтвержденную с помощью лабораторных методов; являлись реконвалесцентами, имеющиеся симптомы сохранялись, появились вновь или рецидивировали спустя 12 недель после перенесенной новой коронавирусной инфекции, и это рассматривалось как проявление постковидного синдрома.

Проявления постковидного синдрома в разных возрастных группах

Анализируя таблицу 1, замечено, что проявления аносмии или гипосмии и дисгевзии, астении, дистимии и диссомнии наблюдались во всех возрастных группах и составили около 42%, а симптомы цефалгии, периферической невропатии, вестибулопатии, когнитивных нарушений, болевых синдромов наблюдались преимущественно у пожилых пациентов возрастом свыше 60 лет и составили 60%.

Таблица 1. «Проявления постковидного синдрома в разных возрастных группах».

Неврологические постковидные нарушения вызывали у больных значительные затруднения и проблемы в повседневной жизни. 

Зарекомендовавших себя международных рекомендаций по лечению в постковидном периоде неврологических нарушений и расстройств пока еще не выработано. Лечение назначается исходя из имеющегося клинического опыта и знаний о патогенетических основах подобных неврологических осложнений. Наиболее перспективным видится применение нейрометаболических препаратов с нейротрофическими и нейропротективными свойствами, а кроме того, назначение витаминов, антиоксидантов и проведение терапии в зависимости от конкретных симптомов постковидных нарушений.

Заключение

В этой статье отражаются наблюдения о неврологических отклонениях в постковидном периоде, с которыми чаще обращаются пациенты на поликлинический прием. У многих пациентов выявляется несколько симптомов данного заболевания. Постковидный синдром сопровождается соматическими, неврологическими и психоэмоциональными симптомами. Многообразие симптоматики требует реализации мультидисциплинарного подхода. Борьбу с последствиями новой коронавирусной инфекции должны вести многие специалисты: кардиолог, невролог, пульмонолог, гастроэнтеролог, дерматолог, психолог.

Список литературы

1. Захаров В.В. «Постковидный синдром глазами невролога» В.В. Захаров «Поведенческая неврология» 2021. стр. 14-22.
2. 2022-11-8-A-19860 «Оригинальная статья» Сураева В.А., Нурахмедова Г.Ш., Коноваленко Н.С. Научный руководитель: д.м.н. профессор Шеметова Г.Н.
3. СГМУ им. В.И. Разумовского, кафедра поликлинической терапии, общей врачебной практики и профилактической медицины
4. Хорева М.А. Постковидный синдром — новая реальность. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2021;121(10):131–137.