УДК 339.54.012

Трудности диагностики микроскопического полиангиита (случай из практики)

Ишекенова Акбота Эрсаиновна – резидент-ревматолог Медицинского университета Караганды.

Малик Сауле Рашидовна – резидент-ревматолог Медицинского университета Караганды.

Ишигов Руслан Турсунович – заведующий Ревматологическим отделением МОБ.

Алина Асел Разаккызы – профессор кафедры Внутренних болезней Медицинского университета Караганды.

Аннотация: Микроскопический полиангиит (МПА) представляет собой некротизирующий васкулит мелких сосудов с небольшим количеством иммунных депозитов или их отсутствием (малоиммунный васкулит), обычно связанный с наличием антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител (АНЦА) и широким спектром органных проявлений. Представлен клинический случай 67-летнего мужчины, у которого быстро развилась дыхательная недостаточность. Первичное исследование АНЦА было отрицательным и имелось противопоказание для проведения биопсии легких. При интерстициальном поражении легких МПА должен входить в круг заболеваний для проведения дифференциального диагноза, даже при отсутствии выявления АНЦА.

Ключевые слова: микроскопический полиангиит, клинический случай, диагностические аспекты, прогноз, методы лечения.

Введение. Микроскопический полиангиит (МПА) – идиопатическое аутоиммунное заболевание, характеризующееся системным васкулитом, поражающим преимущественно мелкие и некоторые средние кровеносные сосуды и обычно ассоциированным с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА), включая протеиназу 3–АНЦА (PR3) и миелопероксидаза-АНЦА (МПО). Из-за этой взаимосвязи МПА часто классифицируют как АНЦА-ассоциированный васкулит (ААВ) [1,]. MPA часто изучали с другими АНЦА ассоциированными васкулитами, в основном с гранулематоза с полиангиитом (ГПА). Однако эти два заболевания различаются по своему генетическому фону, клинической картине в начале, прогнозом и специфичности АНЦА, при этом отсутствие антител к протеиназе 3 (PR3) связано с более низким риском рецидива [2,3]. В большинстве эпидемиологических исследований или клинических испытаний пациенты с МПА и ГПА анализировались вместе [4], и лишь несколько исследований были сосредоточены на МПА как на отдельном объекте [4,5]. Более того, поскольку при МПА часто вовлекаются почки, многие исследования касались нефрологических пациентов.

АНЦА-ассоциированный васкулит (ААВ) может проявляться широким спектром легочных проявлений, включая легочные узелки, диффузное альвеолярное кровоизлияние (ДАК), интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ), неспецифические паренхиматозные затемнения легких, плевральный выпот, крупные поражения дыхательных путей, астму и легочную недостаточность. эмболия [1,2,5]. Частота поражения легких выше у больных ГПА и эозинофильным гранулематозом с полиангиитом (ЭГПА) (85–90%), чем у больных МПА (25–60%) [3,6]. В то время как некоторые проявления могут возникать при всех трех типах ААВ (например, ДАК, неспецифические инфильтраты и плевральный выпот), другие проявления относительно специфичны для каждого типа ААВ (например, астма при ЭГПА и трахеобронхиальные поражения при ГПА) [1,5]. Клинические последствия поражения легких при ААВ могут варьироваться от бессимптомных проявлений до острой дыхательной недостаточности (например, ДАГ) с неблагоприятным прогнозом, несмотря на агрессивную иммуносупрессию. Вовлечение легких в дебюте заболевания связано с более тяжелым течением заболевания и представляет собой фактор риска долговременного повреждения, связанного с заболеванием и лечением [6].

Цель исследования. В данной работе продемонстрирован клинический случай МПА с диагностическими трудностями при верификации диагноза.

Материалы и методы исследования. Представлен клинический случай заболевания МПА пациента А., в возрасте 67 лет, который наблюдается в ревматологическом отделении Многопрофильная областной больницы г.Караганда.

Результаты исследования. Приводим клинический случай пациента с микроскопическим полиангиитом с поражением легких. Пациент А., 1955 года рождения, поступил в пульмонологическое отделение Многопрофильной областной больницы города Караганда, с жалобами на одышку с затруднением вдоха при незначительной физической нагрузке (при ходьбе по ровной местности через 1 метр, при смене одежды), стреляющая боль стопах, ноющая боль в пояснице с иррадиацией по задней поверхности бедра, голени, онемение пальцев правой стопы, цианоз пальцев левой стопы, слабость, потливость, снижение массы тела на 20 кг за 2 месяца, периодическую боль давящего характера за грудиной, боль в крупных и мелких суставах, утреннюю скованность суставов кистей, снижение толерантности к физической нагрузке. Анамнез заболевания: Курил 30 лет по 2 пачки в сутки, не курит 18 лет (с 2005г). ИКЧ 40. Работал в госслужбе. Флюорографию проходил ежегодно. С 2007 г. наблюдался у кардиолога с диагнозом: мерцательная аритмия принимает Ксарелто 10 мг/сутки. Отмечает резкое снижение массы тела на 20 кг за 2 месяца. С лета 2021 года одышка при подъеме на 3 этаж, купирующаяся после отдыха. В январе 2022 года отметил одышку при обычной физической нагрузке. Получал амбулаторную терапию по поводу бронхита. В динамике отмечал прогрессирование одышки, присоединение сухого кашля. За медицинской помощью не обращался, не лечился. С 16.04.2022 г. отметил быстро прогрессирующую одышку при незначительной физической нагрузке (при ходьбе по ровной местности через несколько метров, в вертикальном положении тела), проходящую в горизонтальном положении. На КТ ОГК от 16.04.2022: признаки фиброза. В апреле 2022 г. дважды консультирован пульмонологом, верифицирован диагноз: Интерстициальное поражение легких, неясного генеза, вероятнее всего идиопатический легочной фиброз. 5 лет назад отметил появление боли в левом локтевом суставе. Связывал с высовыванием руки в окно при вождении автомобиля. Лечился народными средствами, с незначительным положительным эффектом. С осени 2021 года отметил периодические боли в коленных, локтевых, лечезапястных, голеностопных, плюсно-фаланговых суставах и суставах кистей рук. За медицинской помощью по этому поводу не обращался, не лечился. С середины апреля 2022 года отмечает онемение пальцев ног, боль в стопах, преимущественно справа, в день госпитализации отметил появление цианоза первого пальца стопы слева, пятнистые высыпания на стопах, голенях с обеих сторон.

Объективный осмотр: Состояние средней степени тяжести, обусловленное микротромбоваскулитом, полинейропатией, астено-вегетативным синдромом. Нормостеннического телосложегния, повышенного питания. Кожный покров обычной окраски, цианоз большого пальца левой стопы, высыпания в области стоп, нижней 1/3 голеней обоих нижних конечностей в виде пятен красного цвета, не возвышающихся над поверхностью кожи, без тенденции к слиянию, похолодание пальцев нижних конечностей, онемение пальцев левой ноги, в области локтевых суставов высыпания в виде бляшки. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. Костно-суставная система без видимой деформации. Оссалгия при пальпации фаланг пальцев кисти, пястных и запястных костей, дистальных отделов костей предплечья в области лучезапястного сустава. Дыхание через нос свободно. Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Пальпация грудной клетки безболезненная. При перкуссии притупление перкуторного звука с обеих сторон ниже угла лопатки. Усиление голосового дрожания с обеих сторон ниже угла лопатки. Аускультативно дыхание ослабленное, в нижних отделах крепитирующие хрипы по типу "хруста снега" или "треска целлофана". ЧДД – 18 в мин в покое. Sat O2 – 95% при дыхании атмосферным воздухом. Тоны сердца ослабленной звучности, ритм неправильный. ЧСС – 98 в мин. Пульс 94 в мин, хорошего наполнения и напряжения, неритмичный, симметричный. Дефицит пульса – 4 в мин. АД 100/60 мм рт ст. Пульсация на сосудах нижних конечностей отчетливая на всех уровнях. Язык влажный, чистый. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень на 1,5-2 см нижекрая реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул, со слов, регулярный, оформленный. Область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Общий анализ крови от 29.08.2022:гемоглобин 143 г/л. эритроциты 4,8*1012 /л, гематокрит – 44,5%, цветовой показатель – 0,89, лейкоциты – 14*109 /л, СОЭ 26 мм/час, тромбоциты 235*10 9 /л, сегментоядерные – 79,2%, моноциты – 4,8%, лимфоциты – 15,3%, эозинофилы – 0,4%, базофилы 0,3%. Биохимический анализ крови от 29.08.2022: АЛТ 31,4 МЕ/л, АСТ 19,52 МЕ/л, общий белок 63,7 г/л, глюкоза 5,18 ммоль/л, креатинин 73 мкмоль/л, мочевина 10,6 ммоль/л, СРБ 5,8 мг/л, РФ 39,7 ме/мл, холестерин 6,53 ммоль/л. Общий анализ мочи от 29.08.2022: относительная плотность 1019, цвет желтый, слабая мутность, рН 5,5, лейкоциты 0 в п/зр, глюкоза отр., белок отр., эпителий плоский 0 п/зр. Коагулограмма от 29.08.22: ПВ19,2 сек, ПТИ58,8%, МНО 1,67, АЧТВ34,2 сек, фибриноген 4,72 г/л, ТВ13,4 сек. 13.06.2022 г. ИФА ANA- 82.4 ЕД/мл (0-0,99); ИФА Ig G ANCA combi- отсутствует; anti-MPO+ от 23.06.2022 положительный

Инструментальные исследования: ЭКГ от 29.08.22: фибрилляция предсердий. ЧСС 101 в минуту. Гипертрофия левого желудочка. Спирография (07.09.2022) Заключение: Смешанный тип нарушений ФВД с преобладанием рестрикции. Рестриктивные нарушения тяжёлой степени. Генерализованная бронхиальная обструкция (проксимальная и дистальная) тяжёлой степени. УЗИ почек (08.09.2022). Заключение: Диффузные изменения паренхимы почек. УЗИ гепатобилиопанкреатической области (08.09.2022) Заключение: Выраженный метеоризм. Диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы. Расширенные петли кишечника. Эхокардиография (06.09.2022). Заключение: Аритмия. Дилятация ЛП,МР++. Аортосклероз.Кальциноз аортальных створок. Умеренная гипертрофия стенок ЛЖ..ТР+,СДЛА 51 мм.рт.ст. Умеренная легочная гипертензия.Нарушение диастолической функции ЛЖ рестриктивный тип. Глобальная сократимость ЛЖ не снижена.

Рентгенография кисти с захватом лучезапястного сустава (29.04.2022): рентгеновские суставные щели сохранены, смежные суставные поверхности с четким, ровным контуром. культя 1 пальца левой кисти на уровне проксимальной трети ногтевой фаланги. Суставы конгруэнтны. Заключение: Костно-деструктивных изменений не выявлено. культя 1 пальца левой кисти на уровне проксимальной трети ногтевой фаланги.

Рентгенография коленного сустава (2 проекции) (29.04.2022): На R-граммах правого коленного сустава, произведенных в прямой и в боковой проекции, определяется: Высота рентгеновской суставной щели в коленном суставе неравномерно нераженно сужена с медиальной стороны. Суставные поверхности с четким, ровным контуром, уплощены. Субхондральный склероз медиального мыщелка. Межмыщелковые возвышения заострены. Рентгеновская щель в пателлофеморальном суставе сохранена. Надколенник с четким, ровным контуром. Костно-деструктивных изменений не выявлено. Заключение: Рентген­признаки артроза I ст правого коленного сустава

Рентгенография локтевого сустава (29.04.2022): На R-граммах правого локтевого сустава, произведенных в двух стандартных проекциях, определяется: отмечается неравномерное, сужение R-суставной щели в плече-лучевом и в плече-локтевом суставе, субхондральный склероз. Суставные поверхности с четким, ровным контуром, уплощены, по краям -остеофиты. Сустав конгруэнтен. Костно-деструктивных изменений не выявлено. Заключение: R-признаки артроза II ст правого локтевого сустава. Костно­деструктивных изменений не выявлено.

Рентгенография стопы (29.04.2022) На R-грамме правой стопы в прямой проекции определяется: Рентгеновская суставная щель сужена в I плюсне-фаланговом суставе , суставные поверхности уплощены, субхондральный склероз. Контуры смежных суставных поверхностей ровные, четкие. Косно-деструктивных изменений не выявлено. На R-грамме левой стопы в прямой проекции определяется: Рентгеновская суставная щель сужена в I плюсне-фаланговом суставе , суставные поверхности уплощены, субхондральный склероз. Контуры смежных суставных поверхностей ровные, четкие. Косно-деструктивных изменений не выявлено. Заключение: Рентген-признаки артроза I плюсне-фаланговых суставов обеих стоп.

Стимуляционная миография от 24.05.22: вторичная полинейропатия.

КТ ОГК от 18.05.22: КТ-картина больше соответствует НСИП, предположительно в рамках СЗСТ. Признаки интерстициального фиброза в виде тракции бронхов, ретикулярных изменений с консолидацией, деформации плевральных листков, субплевральных микрокист, с уменьшением объёма нижней доли справа. Опровергающих данных за поствирусные изменения нет, вероятность данного варианта низкая (Рис.1.).

12

Рисунок 1. КТ легких пациента А.

Консультация кардиолога от 29.04.2022: Клинический кардиологический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения. ФК3. Фибрилляция предсердий, постоянная форма. EHRA II. Риск по CHA2DS2-VASc – 3 балл, риск по HAS-BLED – 2 балла.. Атеросклероз аорты. ХСН ФК 1-2(NYHA) Стадия В (АНА/АСА). Риск по SCORE – очень высокий. Риск по CHA2DS2-VASc – 3 балл, риск по HAS-BLED–2 балла. СКФ – EPI- 104 мл\мин\1.73 м\2.

Консультацияторакального хирурга от 29.04.2022: Учитывая сердечно-сосудистую патология у пациента, воздержаться от проведение биопсии легких.

Проведен консилиум в составе пульмонологов и ревматологов. Учитывая наличие поражения легких, сосудов, мышц, периферической нервной системы, суставов, положительный ANCA+, anti-MPO+ выставлен диагноз: Микроскопический полиангиит, активность III (BVAS – 13 б.), с поражением лёгких (интерстициальное поражение легких, ДНI, SatO2 94%), сосудов (васкулит,сетчатое ливедо), мышц (миалгии), периферической нервной системы (полинейропатия),суставов (полиартралгии, ФНСII), антитела к ANCA+, anti-MPO+. Сопутствующий диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК II. НРС. Фибрилляция предсердий, постоянная форма. EHRA IIa. VASc – 4 балла. HAS-BLED – 4 балла. ХСНФК III.

Заключение: Таким образом, проблема ИЗЛ является актуальной для повседневной клинической практики. ИЗЛ является тяжелым осложнением ревматических заболеваний. Своевременная диагностика представляет определенные сложности со стороны клиницистов, морфологов, радиологов. Трудности верификации диагноза данного пациента были связаны не типичным клиническим проявлением заболевания, поражением органов дыхания в дебюте, отрицательным результатом в первичном исследовании АНЦА combi и наличием противопоказаний для проведения биопсии легких. Но учитывая системность поражения органов, рекомендовано было исследовать антитела МПО и PR3, которые дали положительный результат и способствовали в постановке диагноза. Учитывая тяжесть заболевания и часто неблагоприятное течение, высокую смертность при поражении легких, необходимо осуществить своевременную диагностику МПА, которая позволит достичь улучшения качества жизни пациентов, уменьшения рецидивов заболевания.

Список литературы

  1. Акулкина Л.А., Бровко М.Ю., Шоломова В.И. АНЦА-ассоциированные интерстициальные заболевания легких: актуальные вопросы диагностики и лечения // Клиническая фармакология и терапия. – 2019. – №1.– С. 21-38.
  2. Ананьева Л.П.Хронические фиброзирующие интерстициальные заболевания легких с прогрессирующим фенотипом / Л.П.Ананьева, С.Н.Авдеев, И.Е.Тюрин, А.М.Лила [et al.] // Научно-практическая ревматология. – 2020.- №2. – С. 48-68.
  3. Mena-Vázquez N. Efficacy and safety of rituximab in autoimmune disease-associated interstitial lung disease: A prospective cohort study / N.Mena-Vázquez, R. Redondo-Rodríguez, M. Rojas-Gimenez [et al.] // J. Clin. Med. – 2022.- №7- С.22-29.
  4. Афанасьева М.А. Эффективность применения ритуксимаба в качестве терапии первой линии у больной с микроскопическим полиангиитом, осложненным легочным кровотечением / М.А.Афанасьева, Е.В.Дьякова, Г.Р. Гайнуллина [и др.] // Практическая медицина. – 2017.- №8,Т.109. – С.21-2
  5. Nguyen, Pagnoux С., Karras A. Microscopic polyangiitis: Clinical characteristics and long-term outcomes of 378 patients from the French Vasculitis Study Group Registry / Y. Nguyen, С.Pagnoux, A.Karras [et al.] // Journal of Autoimmunity.- 2020.-Vol.112. – 102467
  6. Unizony S., Abril A. Chapter 7 – Lung involvement in ANCA-associated vasculitis//Handbook of Systemic Autoimmune Diseases.-2022.- Vol. 17.- P.153-168.

Интересная статья? Поделись ей с другими: