УДК 616.31

Особенности имплантат-протезной реабилитации пациентов ортопедическими конструкциями с экстремальной атрофией верхней челюсти при протезировании на скуловые имплантаты

Гаджиева Саидат Магомедовна – студент Лечебного факультета Дагестанского государственного медицинского университета.

Хазамова Шуайнат Омаровна – студент Лечебного факультета Дагестанского государственного медицинского университета.

Тунгузбиева Руна Усмановна – студент Лечебного факультета Медицинского института Чеченского государственного университета им. А.А. Кадырова.

Аннотация: Сложная челюстно-лицевая патология характеризуется ярко выраженными нарушениями зубочелюстной структуры и аномальным обезображиванием лица пациента. Имплант-протезная реабилитация пациентов достаточно востребованная в современной действительности. Речь идет не столько об эстетической стороне вопроса, сколько о физиологической необходимости. Обширные дефекты зубного ряда после хирургических вмешательств, которые, чаще всего, сопровождаются атрофией челюстных тканей, воспалительными процессами, новообразованиями и др. на челюсти требуют особый комплексный подход к реабилитации пациентов ортопедическими конструкциями. Скуловые имплантаты – вариант реабилитации пациентов с экстремальной атрофией костной ткани на верхней челюсти. Целью данной работы является анализ научных публикаций с описанием случаев имплант-протезной реабилитации пациентов ортопедическими конструкциями с экстремальной атрофией верхней челюсти при протезировании на скуловые и ангулярные имплантаты.

Ключевые слова: челюстно-лицевая патология, имплант-протезная реабилитация, дефекты зубного ряда, атрофия верхней челюсти, скуловые имплантаты, ангулярные имплантаты.

Традиционные съемные протезы не всегда могут устранить дефекты, связанные с экстремальной потерей тканей челюсти, обширной потерей зубного ряда. Восстановление речи, глотательных эффектов возможно практически в полном объеме, а вот жевательные функции будут вызывать у пациента затруднение. Причем такие затруднения происходят не только в реабилитационный период, но и после полного завершения лечения. Чаще всего используются традиционные зубные имплантаты, которые выполняют функцию стабилизации протеза, поддерживают его устойчивость к горизонтальным нагрузкам в процессе жевания. Случаи, когда такого рода протезы недостаточны, связаны с экстремальной потерей тканей при хирургическом вмешательстве, резекции обширных участков костной ткани.

Скуловые и ангулярные протезы используются для восстановления верхней челюсти, способ заключается в установке имплантата под особым углом, который определяется наличием костной ткани, исключая трансплантацию костных блоков и латерилизацию nervus mandibularis [1].

Установка протезов на скуловые и ангулярные имплантаты показала себя с эффективной стороны. Осложнения и риски для пациента сведены к минимуму, при условии соблюдения всех рекомендаций специалиста. Воспалительные процессы, свищи, изъязвления ткани происходят только по вине самого пациента.

Отсроченное протезирование после удаления зубов приводит к целому ряду структурных изменений в костной ткани: снижается плотность костной ткани, начинается уменьшение губчатого слоя, происходит атрофия, остеопения, а затем остеопороз челюсти. Эти явления не всегда зависят от использования протезов, здесь сказывается и генетическая предрасположенность и другие факторы, влияющие на здоровье пациента.

Преимущества скуловых имплантатов заключаются в сроках восстановления и экономической целесообразности. Такие имплантаты значительно дешевле костной пластики, позволяют совмещать за одну операцию имплантацию и резекцию тканей, подлежащих удалению.

Пациенты с травматическим поражением челюстно-лицевой области, возрастные пациенты, онкопациенты испытывают проблемы с фиксацией протезных конструкций, как съемных, так и несъемных.

Для решения такой задачи применяют протоколы трансскуловой, ангулярной имплантации и интраоперационное протезирование [1].

Современное ортопедическое планирование протокола операций позволяет отказаться, в том числе, и от использования угловых абатментов, что ведет не только к упрощению и удешевлению конструкции, но и к увеличению ее надежности. Также для достижения поставленных задач применяются имплантаты с возможностью межкортикальной и поликортикальной фиксации. В связи с тем, что протоколы трансскуловой имплантации выполняются, как правило, в практике челюстно-лицевых хирургов, данная технология, к сожалению, в силу объективных причин, ограниченно применяется в амбулаторной стоматологической практике [1].

Основным направлением в ангулярной имплантологии является реабилитация верхней челюсти с использованием имплантатов различных типов в комбинации с ангулярными имплантатами.

Информация о технологии установки скуловых и ангулярных имплантатов существует с 1989 года и активно развивается во многих странах. В российской периодической научной печати сведения о применении имплант-протезной технологии на скуловые и ангулярные имплантаты встречается с 2006 года. Отмечается эффективность и сложность данного протокола и невозможность использовать такую методику в амбулаторных условиях.

Наблюдения более чем за 3000 пациентов проводили в 11 частных и государственных клиниках Российской Федерации. Возраст пациентов колебался в диапазоне 13-92 лет. Показания к протезированию в 80 процентах случаев – атрофия костной ткани, две десятых доли процента приходилась на онкологические заболевания, остальные случаи связаны с травмами [1, с. 89].

Протезирование на скуловых имплантатах позволяет улучшить качество жизни пациентов со сложными случаями. Скуловые и ангулярные имплантаты исключают использование костной пластики с длительным периодом стабилизации тканей для последующего вживления имплантатов и установки протезов на имплантаты [2]. 

Стержни размером 30-60 мм вкручивают в подглазничную (скуловую) костную ткань, которая мало подвержена деструктивным изменениям [3]. Сегодня используют два вида систем: с прямой и скошенной платформами. Край скошенного стержня устанавливается параллельно десне, что не требует применения дополнительных конструкций, следовательно, происходит максимальное упрощение фиксирования ортопротезной системы. Стержни различаются своими свойствами в зависимости от производителя. Одни имеют гладкую структуру и антибактериальное покрытие (Биомед [5]), другие, наоборот, пористы и имеют микронасечки (Зигома от Нобель [6]). Выбор стержня для вживления в кости верхней челюсти зависит от протокола ортодонтического лечения и показаний к применению (рисунок 1).

1 11 2

Рисунок 1. Установка титанового стержня в скуловую кость и использования шаблонов. [6]

Вживление стержня в костную скуловую ткань не является особым протоколом дентального протезирования. Существует три варианта использования данной методики при полном отсутствии зубного ряда верхней челюсти [3]:

  • устанавливают 4 корня – 2 фронтальных и 2 боковых;
  • устанавливают 6 корней, все могут быть скуловыми (рисунок 2);
  • устанавливают 8-14 корней под углом в боковых отделах.

2

Рисунок 2. Рентгенографический снимок с демонстрацией вживленных скуловых имплантатов (6 корней).

На рисунке 3 схематично изображены некоторые варианты вживления титановых стержней в скуловую ткань и костную ткань верхней челюсти.

3

Рисунок 3. Варианты вживления имплантатов в костную ткань верхней челюсти. [6]

Данная методика применима при экстремальной атрофии верхней челюсти, она не требует костной пластики и длительного периода реабилитации с потерей эстетического вида пациента. На скуловые имплантаты можно установить протез сразу, либо через 3-4 дня после вживления. Такие имплантаты могут участвовать в восстановлении жевательной группы зубного ряда [4, 7].

Установка протезов сразу после операции исключает расшатывание имплантатов, они могут служить пациенту до конца его жизни. Требуется только замена самих ортопедических систем по мере их изнашивания.

Показаниями для установки скуловых и ангулярных имплантатов являются:

  • полная либо частичная утрата зубов верхней челюсти;
  • экстремальная атрофия верхней челюсти вследствие резекции дегенеративных тканей;
  • пародонтоз (запущенная стадия);
  • пародонтит (запущенная стадия);
  • остеопения;
  • остеопороз;
  • онкологические заболевания с последующей лучевой терапией.

Данная методология характеризуется следующими положительными характеристиками, что делает ее привлекательной в челюстно-лицевой хирургии:

  • ускоренный протокол лечения – от вживления до протезирования проходит от одного до семи дней;
  • практически отсутствуют противопоказания;
  • применим даже в случаях экстремальной атрофии верхней челюсти: отсутствие альвеолярного гребня, полное или частичное отсутствие верхнечелюстной кости по причине онкологического заболевания или травмы [8];
  • не требуется наращение костной ткани, титановые корни вживляются в плотную скуловую кость под определенным углом;
  • сразу устанавливается протез, который внешне напоминает естественный зубной ряд (рисунок 4);
  • материалы, из которых изготовлен протез (металлопластик или керамокомпозит) не создают излишней нагрузки на имплантаты при физиологических движениях челюсти, в том числе жевании;
  • надежная фиксация имплантатов в скуловой кости;
  • высокая вероятность приживаемости за счет отсутствия в скуловой кости воспалительных процессов;
  • долговечность титановых имплантатов.

4

Рисунок 4. Ортодонтический протез, установленный на скуловые и ангулярные импланты. [6]

Тем не менее, как говорилось выше, данная методика практически не применима в амбулаторных условиях. Такое ортодонтическое лечение можно производить только в стационаре челюстно-лицевым хирургом.

Подготовительный и операционный период включают в себя некоторое количество этапов [2, 3, 8]:

  • полное обследование пациента на предмет противопоказаний к операции;
  • компьютерная томография челюсти;
  • 3D-моделирование копии челюсти;
  • использование 3D-принтера для распечатки челюсти в натуральную величину в качестве стенда предстоящей операции;
  • установка муляжных стержней в 3D-модель для точного позиционирования имплантатов в скуловой кости пациента;
  • установка скуловых имплантатов проходит под углом 30-60°, что требует ювелирной точности в области носовых пазух во избежание их травмирования;
  • возможна одномоментная установка протеза с металлической балкой, стабилизирующей давление на имплантаты во время жевания;
  • операция проходит под общей анестезией.

Применение ангулярных имплантатов сокращает сроки стоматологической реабилитации пациентов, минимизирует травматизм от хирургического вмешательства, регенерация тканей происходит гораздо быстрее, вживляемость таких имплантатов составляет девяносто восемь процентов. Качество регенерации также зависит от пациента и соблюдения им гигиенических норм ухода за полостью рта. Следует обратить внимание на пациентов с потерей двигательных функций конечностей, которые не могут самостоятельно ухаживать за полостью рта, от этого зависит исключение осложнений в постоперационный период [7].

Исследования в области установки скуловых имплантатов, которые опубликованы и доступны научной среде, практически однозначны в своих выводах: данная методика эффективна, дает возможность качественной жизни пациентам с запущенными или безнадежными случаями деформации верхней челюсти.

Использование ангулярных, трансскуловых и поликортикальных имплантатов, как по оригинальному протоколу, так и в комбинации протоколов, позволяет сократить сроки стоматологической и челюстно-лицевой реабилитации и уменьшает травматизм проводимых операций. Реализуется возможность установки временных винтовых протезов в полости рта – непосредственное интраоперационное протезирование в течение 0 – 72 часов после операции. Таким образом, протоколы ангулярной, трансскуловой и поликортикальной имплантации расширяют возможности стоматологической и челюстно-лицевой реабилитации и являются одним из наиболее активно развивающихся направлений в предпротезной восстановительной хирургии. Современное ортопедическое планирование такого протокола операций позволяет отказаться от использования цементной фиксации и угловых абатментов, что ведет не только к упрощению и удешевлению конструкции, но и к увеличению ее надежности. Для освоения протоколов трансскуловой, ангулярной и поликортикальной имплантации требуется обучение специалистов в рамках новой платформы междисциплинарного сотрудничества, то есть формирования практических навыков у бригады специалистов [3].

Вживление в скуловую кость искусственных корней практически нивелировало статистику безнадежных стоматологических случаев, повысив качество жизни пациентов с экстремальной атрофией верхней челюсти. Данный вид операций невозможен без участия челюстно-лицевого хирурга и анестезиолога, вид клинических исследований предполагает наличие в клинике высокотехнологичного современного оборудования. Стоимость скуловых имплантатов достаточно высока, но материал, из которых они изготавливаются, способ их вживления, гарантируют пожизненное их использование с периодической заменой внешнего дентального протеза по мере его изнашивания.

Список литературы

  1. Путь В. А., Солодкий В. Г., Кумачков Д. А., Калашникова О. Ю., Селиверстов С. С. Ангулярная имплантация, предпротезная восстановительная хирургия, регенеративные технологии в челюстно-лицевой области // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2014. – №3. – С. 66 – 68. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/angulyarnaya-implantatsiya-predproteznaya-vosstanovitelnaya-hirurgiya-regenerativnye-tehnologii-v-chelyustno-litsevoy-oblasti/viewer Электронный ресурс – Дата обращения 11.03.2022.
  2. Путь В. А., Солодкий В. Г., Святославов Д. С. Практика применения протоколов трансскуловой, ангулярной и поликортикальной имплантации у пациентов с экстремальной атрофией верхней челюсти.https://cyberleninka.ru/article/n/praktika-primeneniya-protokolov-trans-skulovoy-angulyarnoy-i-polikortikalnoy-implantatsii-u-patsientov-s-ekstremalnoy-atrofiey-verhney/viewer Электронный ресурс – Дата обращения 11.03.2022.
  3. Применение имплантации у пациентов с атрофией верхней челюсти Источник: https://www.zdrav.ru/articles/4293660465-glur-19-m06-07-primenenie-implantatsii-u-patsientov-s-atrofiey-verhney-chelyusti Электронный ресурс – Дата обращения 11.03.2022.
  4. Ильичев Е. А., Путь В. А, Хышов В. Б., Сельский Н. Е., Солодкий В. Г. Протокол трансскуловой имплантации – интраоперационное непосредственное протезирование // Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», посвященной 85-летию основания кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. – СПб., 2014. – С. 97.
  5. Biomed. Швейцарский производитель стратегических имплантационных систем URL: https://implantcompany.ru. Электронный ресурс. Дата обращения03.2022.
  6. NobelZygoma — решение, альтернативное костной пластике. Имплантат для лечения выраженной резорбции кости верхней челюсти / URL: https://www.nobelbiocare.com/ru/ru/home/products-and-solutions/implant-systems/nobel-zygoma.html Электронный ресурс – Дата обращения 11.03.2022.
  7. Пантерова Т. Особенности протезирования зубов на скуловых имплантах / URL: https://www.michurindental.ru/Osobennosti-protezirovaniya-zubov-na-skulovih-implantah.html / Электронный ресурс – Дата обращения 11.03.2022.
  8. Применение скуловых имплантатов для реабилитации онкологических пациентов: обзор исследований и клинических случаев. / Хабадзе З. С., Слонова В. М. и др. / URL: https://cyberleninka.ru/article/n/primenenie-skulovyh-implantatov-dlya-reabilitatsii-onkologicheskih-patsientov-obzor-issledovaniy-i-klinicheskih-sluchaev/viewer Электронный ресурс – Дата обращения 11.03.2022.

Интересная статья? Поделись ей с другими: