УДК 616.61

Острое повреждение почек

Балакадашева Разия Аманет кызы – студентка Медицинской академии имени С. И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В. И. Вернадского.

Хонджонова Мухайё Джамшедовна – студентка Медицинской академии имени С. И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В. И. Вернадского.

Менаджиев Эдем Энверович – студент Медицинской академии имени С. И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В. И. Вернадского.

Аннотация: Острое повреждение почек (ОПП), ранее называвшееся острой почечной недостаточностью (ОПН), обозначает внезапное и часто обратимое снижение функции почек, измеряемое скоростью клубочковой фильтрации (СКФ). [1][2][3] Хотя, сразу после почечного инсульта, азот мочевины крови или уровни креатинина могут находиться в пределах нормы. Единственным признаком острого повреждения почек может быть снижение диуреза. ОПП может привести к накоплению воды, натрия и других продуктов метаболизма. Это также может привести к ряду электролитных нарушений. Это очень распространенное заболевание, особенно среди госпитализированных пациентов. Его можно увидеть при 7% госпитализаций и 30% госпитализаций в отделения интенсивной терапии. Четкого определения ОПП не существует; однако в научных исследованиях использовались несколько различных критериев, таких как критерии RIFLE, AKIN (Сеть по острым повреждениям почек) и KDIGO (Заболевание почек: улучшение глобальных результатов). Среди них KDIGO является самым последним и наиболее часто используемым средством. Согласно KDIGO, ОПП - это наличие любого из следующих:

  1. Повышение уровня креатинина в сыворотке крови на 0,3 мг / дл или более (26,5 мкмоль / л или более) в течение 48 часов;
  2. Повышение уровня креатинина в сыворотке крови в 1,5 раза или более от исходного уровня в течение предыдущих семи дней;
  3. Объем мочи менее 0,5 мл / кг / ч в течение не менее 6 часов.

Ключевые слова: острая почечная недостаточность, клубочковая фильтрация, нефротоксины, преренальное повреждение, кардиоренальный или гепаторенальный синдром, иммуносупрессивные препараты.

Стимулом для клубочковой фильтрации является разница в давлениях между клубочком и пространством Боумена. На этот градиент давления влияет почечный кровоток и он находится под прямым контролем комбинированного сопротивления афферентных и эфферентных сосудистых путей. Тем не менее, какой бы ни была причина ОПП, снижение почечного кровотока является распространенным патологическим путем снижения скорости клубочковой фильтрации. Патофизиологию ОПП всегда традиционно делили на три категории: преренальное, почечное и постренальное. Каждая из этих категорий имеет несколько различных причин, связанных с ней.[4][5]

Преренальная форма ОПП возникает из-за любой причины снижения притока крови к почкам. Это может быть частью системной гипоперфузии, возникающей в результате гиповолемии или гипотензии, или, возможно, вследствие селективной гипоперфузии почек, например, в результате стеноза почечной артерии и расслоения аорты. Однако функция канальцев и клубочков, как правило, остается нормальной. Несколько примеров с механизмом преренального ОПП перечислены ниже:

  • Гиповолемия: кровотечение, сильные ожоги и потери жидкости в желудочно-кишечном тракте, такие как диарея, рвота, высокий выход стомы.
  • Гипотензия из-за снижения сердечного выброса: кардиогенный шок, массивная тромбоэмболия легочной артерии, острый коронарный синдром.
  • Гипотензия вследствие системной вазодилатации: септический шок, анафилаксия, введение анестезии, гепаторенальный синдром.
  • Сужение сосудов почек: НПВП, йодсодержащий контраст, амфотерицин В, ингибиторы кальциневрина, гепаторенальный синдром.
  • Клубочковая эфферентная артериолярная вазодилатация: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина.

К внутренним почечным причинам относятся состояния, которые поражают клубочек или канальцы, такие как острый некроз канальцев и острый интерстициальный нефрит. Это основное повреждение клубочков или канальцев связано с высвобождением сосудосуживающих веществ из почечных афферентных путей. Наиболее распространенными являются длительная ишемия почек, сепсис и нефротоксины. Стоит упомянуть, что преренальное повреждение может перерасти в повреждение почек, если воздействие вызывающего фактора достаточно продолжительное, чтобы вызвать повреждение клеток. Несколько примеров этого механизма перечислены ниже:

  • Острый канальцевый некроз: ишемия в результате длительного преренального повреждения, такие препараты, как аминогликозиды, ванкомицин, амфотерицин В, пентамидин; рабдомиолиз, внутрисосудистый гемолиз.
  • Острый интерстициальный нефрит: лекарства, такие как бета-лактамные антибиотики, пенициллины, НПВП, ингибиторы протонной помпы (ИПП), 5-АСК; инфекции, аутоиммунные состояния (СКВ, заболевания, связанные с IgG)
  • Гломерулонефрит: заболевание базальной мембраны клубочков, заболевания, опосредованные иммунным комплексом, такие как СКВ, постинфекционный гломерулонефрит, криоглобулинемия, IgA-нефропатия, пурпура Хеноха-Шенлейна.
  • Внутрижелудочная непроходимость: моноклональная гаммопатия, наблюдаемая при множественной миеломе, синдром лизиса опухоли, токсины, такие как этиленгликоль.

Постренальные причины в основном включают обструктивные причины, которые приводят к закупорке системы фильтрации, что приводит к изменению движущих сил фильтрации. Наиболее распространенными из них являются камни в почках / мочеточниках, опухоли, сгустки крови или любая непроходимость уретры. Другим примечательным фактом является то, что односторонняя непроходимость не всегда может проявляться как ОПП, особенно если непроходимость постепенная, например, опухоль, потому что нормально работающая контралатеральная почка может компенсировать функцию пораженной почки. Таким образом, наиболее распространенной этиологией постпочечного ОПП является обструкция выходного отверстия мочевого пузыря.

ОПП очень часто наблюдается у пациентов, поступивших в больницу. В Соединенных Штатах 1% всех госпитализированных имеют ОПП при поступлении. Это часто является важным фактором при принятии решения о госпитализации по поводу других состояний, если не является единственной причиной госпитализации. Во время госпитализации приблизительная частота острого повреждения почек составляет от 2% до 5%, и оно развивается у 67% пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии. ОПП является одним из наиболее клинически значимых заболеваний, поскольку оно в значительной степени влияет на ведение пациентов с точки зрения вариантов лечения их основного заболевания. Большинство лекарств или процедур, в которых используются контрастные вещества, возможно, потребуется отложить из-за сопутствующего ОПП. Большинство препаратов выводится почками, и дозировки, возможно, потребуется скорректировать из-за снижения функции почек. Иногда может даже потребоваться частый мониторинг уровня лекарств, например, ванкомицина. Кроме того, огромный процент, примерно 95%, консультаций нефролога связаны с ОПП. Таким образом, ОПП вносит важный вклад в более длительное пребывание в больнице и заболеваемость пациентов.[6][7][8]

Патогенез ОПП зависит от этиологии. Общей конечной точкой при всех типах острого канальцевого некроза является повреждение клеток, либо вторичное по отношению к ишемии, либо прямое воздействие токсинов, что приводит к стиранию щеточной каймы и, в конечном итоге, гибели клеток, что приводит к прекращению функции канальцевых клеток. Внутрипузырная непроходимость пигментами, такими как миоглобин, или кристаллами, такими как мочевая кислота, при синдроме лизиса опухоли или легких цепях иммуноглобулина, как это наблюдается при моноклональной гаммопатии, также может привести к тому же результату. С другой стороны, механизм повреждения при гломерулонефрите может быть обусловлен прямым иммунно-опосредованным повреждением сосудов или отложением иммунного комплекса, приводящим к иммунному ответу и повреждению клубочков.

Гистопатология может надежно отличить внутреннюю почечную картину ОПП от других; однако гистопатология может быть ненадежной при выявлении конкретной причины в каждой ситуации. Биопсия почки является инвазивной процедурой и обычно проводится только в тех случаях, когда ожидается значительное влияние на лечение, например, при подозрении на гломерулонефрит. В этих случаях образцы иммунофлуоресценции и электронная микроскопия могут помочь различить различные причины.

Анамнез и физикальное обследование должны быть направлены на определение этиологии ОПП и сроков прогрессирования. Если анамнез указывает на гиповолемию или гипотензию, то лечение направлено на восполнение объема. Лечащим врачам необходимо обратить внимание на такие провоцирующие явления, как диарея, тошнота, рвота, которые могли вызвать потерю объема, или любые лекарства, отпускаемые без рецепта, такие как НПВП или другие нефротоксины. Важно проводить различие между ОПП и хронической болезнью почек (ХБП), поскольку сама по себе ХБП не является редким фактором риска ОПП. Этого можно добиться с помощью анамнеза, в котором можно обнаружить признаки, указывающие на ХБП, такие как хроническая усталость, анорексия, никтурия, нарушение цикла сон-бодрствование, полиурия и зуд. Более того, тщательный анализ истории болезни в прошлом для выявления любых сопутствующих заболеваний также может помочь сузить этиологию ОПП, например, цирроза печени и образования тромбов в анамнезе, требующих антикоагулянтной терапии. Анамнез и физикальное обследование имеют важное значение при ОПП, поскольку чаще всего лаборатории не могут дать четкого ответа относительно этиологии ОПП.

Важен анамнез диуреза, который может дать ключ к разгадке причины ОПП. Ниже приведены некоторые ассоциации:

  • Олигурия - благоприятствует ОПП.
  • Внезапная анурия - предполагает острую обструкцию мочевыводящих путей, острый гломерулонефрит или сосудистую катастрофу.
  • Постепенное уменьшение диуреза - может быть вторичным по отношению к стриктуре мочеиспускательного канала или обструкции выходного отверстия мочевого пузыря из-за таких причин, как увеличение простаты.

Проведение детального обследования является обязательным, поскольку оно дает чрезвычайно ценную информацию для установления этиологии ОПП. Важной частью физического обследования должны быть ортостатические показатели жизненно важных функций, поскольку они являются важным ключом к гиповолемии и в соответствующем клиническом контексте будут определять направление лечения. Необходимо исследовать несколько систем органов, чтобы найти подсказки относительно причины ОПП. Некоторые из них приведены ниже:

  • Сетчатое ливедо кожи, ишемия пальцев, сыпь в виде бабочек и пурпура, указывающие на васкулит. Отследите метки, указывающие на эндокардит у наркомана, злоупотребляющего наркотиками внутривенно.
  • Глаза и уши - желтуха при заболевании печени, ленточная кератопатия при множественной миеломе, признаки сахарного диабета, атероэмболии при ретинопатии и признаки гипертонии. Кератит, ирит и увеит при аутоиммунном васкулите. Потеря слуха при болезни Альпорта.
  • Сердечно-сосудистая система - частота пульса, кровяное давление и яремно-венозный пульс при определении состояния объема. Нерегулярный ритм может указывать на аритмии, связанные с электролитным дисбалансом. Трение перикарда при уремическом перикардите.

Оценка ОПП должна включать тщательный поиск всех возможных этиологий ОПП, включая преренальные, почечные и постренальные заболевания. Время начала ОПП может быть полезным при работе с госпитализированными пациентами. Например, если анализы пациента проверяются каждый день, а креатинин внезапно начинает повышаться на четвертый день приема, то провоцирующий фактор обычно можно обнаружить за 24-48 часов до начала заболевания. Крайне важно искать любые радиологические исследования, которые могли быть проведены с использованием йодсодержащих контрастных веществ, которые нередко являются причиной ОПП. Также необходимо пересмотреть список лекарств, которые получает пациент, поскольку они могут способствовать развитию почечной недостаточности, поэтому, учитывая снижение функции почек, дозы таких препаратов необходимо изменить. Ингибиторы АПФ и БРА часто являются сопутствующими факторами ОПП. Иногда также может быть полезным хороший физикальный осмотр, например, наличие лекарственной сыпи может указывать на острый интерстициальный нефрит, являющийся этиологией. Цианотичные пальцы ног могут свидетельствовать о холестериновой эмболии у пациента после катетеризации сердца.

Всем пациентам с ОПП требуется базовое лабораторное обследование, включая базовое метаболическое обследование. Иногда электролиты мочи могут помочь предположить этиологию ОПП. Белок мочи, осмоляльность мочи и соотношение альбумина и креатинина в моче также могут быть полезными подсказками при определении этиологии ОПП. Пожилым пациентам без какой-либо очевидной этиологии также следует проводить электрофорез белков сыворотки и мочи (SPEP и UPEP), чтобы исключить моноклональную гаммопатию и множественную миелому. УЗИ почек может быть полезно при подозрении на обструктивные причины. Однако регулярное УЗИ почек для каждого пациента с ОПП не является оправданным. Неконтрастная компьютерная томография является еще одним важным методом рентгенографии и может быть использована для выявления нефролитиаза или мочекаменной болезни. Исследование осадка мочи также может дать важные подсказки относительно этиологии, такие как мутно-коричневые пятна, наблюдаемые при остром канальцевом некрозе. Стерильная пиурия является наиболее чувствительным признаком острого интерстициального нефрита.[9][10]

Биопсия почки - отличный, но редко используемый инструмент. Обычно он показан пациентам с быстрым снижением функции почек без видимой причины или для выяснения точной этиологии ОПП в условиях, когда причиной может быть множественная этиология. Это тест с рядом рисков, таких как кровотечение, особенно у пациентов с дисфункцией тромбоцитов вследствие уремии.

Наконец, необходимо также обратить внимание на общую клиническую картину. Важно оценить объемный статус пациента, чтобы исключить возможный кардиоренальный или гепаторенальный синдром. Кардиоренальный синдром обычно возникает из-за плохой клубочковой фильтрации из-за венозного застоя и отсутствия прямого кровотока из-за плохого сердечного выброса. Гепаторенальный синдром обусловлен дифференциальным распределением объема кровообращения с системной вазодилатацией и спланхнической вазоконстрикцией, что приводит к оттоку крови на периферию и недостаточному кровоснабжению почек.

За исключением постпочечного ОПП, большинство случаев перекрывают ОПП предренального и острого канальцевого некроза. [11][12] Лучший способ определить, является ли ОПП предренальным или нет, - это анализ жидкости. Если клинический сценарий этому не противоречит, все пациенты с острой почечной дисфункцией должны получать жидкую дозу. Они требуют тщательного контроля диуреза и функции почек. Если функция почек улучшается с поступлением жидкости, это лучший показатель предренального ОПП. Острый канальцевый некроз восстанавливается очень медленно, и для полного восстановления функции почек может потребоваться от недель до месяцев. Иногда это может вообще не нормализоваться. Диуретики могут потребоваться во время олигурической фазы АТН, если развивается значительная перегрузка объемом. Еще одна важная вещь, которую следует учитывать этим пациентам, - избегать любых дальнейших воздействий на почки, таких как нефротоксичные препараты. Любые и дозы всех лекарств должны быть скорректированы почечно, как только у пациента развивается ОПП. Еще одним важным шагом является ограничение потребления калия и фосфора с пищей.

Если развивается гиперкалиемия, необходимо проводить тщательное лечение, поскольку у пациентов с ОПП это может иметь катастрофические последствия. Способы снижения уровня калия в организме включают:

  • Ограничение в питании
  • Инсулин, внутривенная декстроза и бета-агонисты
  • калийсвязывающие смолы
  • Глюконат кальция для стабилизации сердечной мембраны
  • Диализ при невосприимчивой гиперкалиемии

У некоторых пациентов с ОПП, как правило, развивается перегрузка объемом, которую следует корректировать как можно раньше, чтобы избежать легочных и сердечных осложнений. Обычно для коррекции объемной перегрузки у пациентов с ОПП необходимы высокие дозы фуросемида внутривенно; однако он не играет никакой роли в преобразовании олигурического ОПП в не олигурическое ОПП.

Иногда при ОПП может потребоваться кратковременная заместительная почечная терапия до восстановления функции почек. Диализ обычно требуется для лечения осложнений ОПП, таких как тяжелая и не поддающаяся лечению гиперкалиемия, уремический перикардит и отек легких. Это особенно заметно в олигурической фазе острого канальцевого некроза, когда пациент склонен к развитию множественных электролитных и кислотно-щелочных нарушений, а также к перегрузке жидкостью.[13] При необходимости диализ в таких условиях обычно проводится через двухпросветный центральный венозный катетер. Непрерывная заместительная почечная терапия также может быть использована у пациентов, которые не переносят гемодиализ из-за гипотензии. Это гораздо более медленный, непрерывный тип диализа. Может потребоваться коррекция некоторых метаболических нарушений наряду с диализом. Метаболический ацидоз является одним из таких случаев, когда для поддержания подходящего рН крови часто требуется системное введение цитрата или бикарбоната. Потребность в заместительной почечной терапии у таких пациентов следует пересматривать ежедневно во время их госпитализации и, по крайней мере, еженедельно после этого, пока функция почек не станет стабильной. Заместительная почечная терапия обычно требуется на короткий срок, в большинстве случаев от нескольких дней до нескольких недель; однако для восстановления острого канальцевого некроза может потребоваться до нескольких месяцев, и в течение этого времени может потребоваться периодическая поддержка гемодиализа.

При остром повреждении почек в определенных обстоятельствах требуется определенное специфическое лечение, такое как введение вазоактивных препаратов и коллоидов для лечения гепаторенального синдрома и осторожный диурез при кардиоренальном синдроме. Для лечения острого повреждения почек, вызванного различными гломерулонефритами, могут потребоваться иммуносупрессивные препараты. Острый интерстициальный нефрит, который не выздоравливает при поддерживающем лечении, может принести пользу от испытания стероидов. В определенных ситуациях после почечной обструкции может потребоваться оперативное устранение. Например, доброкачественная гипертрофия предстательной железы может потребовать хирургического устранения обструкции выходного отверстия мочевого пузыря. Камни в мочеиспускательном канале могут потребовать стентирования и литотрипсии. [14]

Также важно отметить, что в определенной ситуации риск острого повреждения почек может быть снижен путем принятия некоторых мер. Например, у пациентов с высоким риском, таких как пациенты с исходной почечной недостаточностью, может быть полезно вводить внутривенные жидкости во время процедуры, чтобы предотвратить нефропатию, вызванную контрастированием, при выполнении катетеризации сердца.

Острое повреждение почек может возникнуть у пациентов с уже существующей хронической почечной недостаточностью, поэтому крайне важно приложить все усилия, чтобы исключить все обратимые факторы. Лучшим показателем обратимости является скорость, с которой снижается функция почек, например, ускоренное ухудшение функции почек должно побудить к поиску причины. Различия, которые следует учитывать при ОПП, включают:

  • Камни в почках
  • Серповидноклеточная анемия
  • Хроническая почечная недостаточность
  • Обезвоживание
  • Желудочно-кишечное кровотечение
  • Сердечная недостаточность
  • Инфекция мочевыводящих путей
  • Перегрузка белком
  • Диабетический кетоацидоз
  • Обструкция мочевыводящих путей

Большинство случаев острого повреждения почек полностью выздоравливают при поддерживающем лечении; однако прогноз в основном зависит от этиологии ОПП и наличия или отсутствия предшествующего заболевания почек или снижения рСКФ. Большинство случаев преждевременного ОПП полностью выздоравливают с устранением основного повреждения, если его выявить на ранней стадии; однако сохранение основного повреждения может привести к острому канальцевому некрозу, и в этом случае повреждение может быть не полностью обратимым. Другое соображение, которое следует иметь в виду, заключается в том, что, хотя восстановление после отдельных эпизодов может быть полным или частичным, повторное ОПП может привести к кумулятивному ухудшению функции почек. Поэтому важно наблюдать за этими пациентами либо до нормализации функции почек, либо до тех пор, пока не будет принято решение о том, что это будет их новая базовая функция почек. Внутрибольничная смертность при ОПП составляет 40-50%, а смертность среди пациентов отделения интенсивной терапии составляет более 50%. Другие прогностические факторы включают:

  • Пожилой возраст
  • Продолжительность болезни
  • Баланс жидкости
  • Применение мочегонных средств
  • Снижение диуреза
  • Гипотония
  • Инотропная поддержка
  • Мультиорганное вовлечение
  • Сепсис
  • Количество переливаний
  • Осложнения

Несколько осложнений могут быть связаны с ОПП и смертностью. Некоторые из этих осложнений непосредственно связаны с ОПП и могут быть легко диагностированы (гиперкалиемия, перегрузка объемом, метаболический ацидоз, гипонатриемия); однако влияние других осложнений на смертность, связанную с ОПП, таких как воспаление и инфекция, трудно оценить. Наиболее распространенные осложнения включают нарушения обмена веществ, такие как:

  • Гиперкалиемия - если она тяжелая, то может привести к аритмиям, из-за которых в случаях тяжелой гиперкалиемии требуется заместительная почечная терапия.
  • Метаболический ацидоз - неспособность почек выводить кислоты приводит к метаболическому ацидозу и может потребовать системного введения бикарбонатных или цитратных буферов.
  • Гиперфосфатемия - обычно ее можно предотвратить, уменьшив потребление пищи с пищей или используя фосфатсвязывающие вещества.

Другие эффекты включают отек легких из-за перегрузки объемом, периферические отеки из-за неспособности выводить воду из организма. Это особенно часто встречается в олигурической фазе острого канальцевого некроза. Это может потребовать применения диуретиков или заместительной почечной терапии. [15]

Список литературы

  1. Муроя У, Хе Х, Фан Л, Ван С, Сюй Р, Фан Ф, Роман Р.Дж., Усиленное ишемически-реперфузионное повреждение почек при старении и диабете. Американский журнал физиологии. Физиология почек. 1 Декабря 2018.
  2. Палевский П.М., Конечные точки клинических исследований острого повреждения почек. Нефрон. 2018.
  3. Зубер К., Дэвис Дж., Азбука хронической болезни почек. JAAPA : официальный журнал Американской академии ассистентов врачей. Октябрь 2018 года.
  4. Мореско Р.Н., Бочи Г.В., Штейн К.С., Де Карвалью ДЖЕМ,Джембранель Б.М., Боллик Ю.С., Молекула повреждения почек с мочой-1 при заболевании почек. Clinica chimica acta; международный журнал клинической химии. 2018, 7 сентября.
  5. Крэббс Т.А., острое повреждение почек (ОПП) - постоянный спутник токсиколога-патологоанатома. Токсикологическая патология. 6 сентября 2018.
  6. Винтер-Йенсен М., Кьергаард Дж., Лассен Дж.Ф., Кебер Л., Торп-Педерсен С, Хансен С.М., Липперт Ф., Крагхольм К., Кристенсен Е.Ф., Хассагер С, Использование заместительной почечной терапии после внебольничной остановки сердца в Дании 2005-2013. Скандинавский сердечно-сосудистый журнал: SCJ. 2018, 5 сентября.
  7. Парк С., Ли С., Ли А., Пэк Дж.Х., Чин Х.Дж., На КИ, Чэ Д.У., Ким С., Осведомленность, частота и клиническая значимость острого повреждения почек после необщего наркоза: ретроспективное когортное исследование. Медицина. Август 2018.
  8. Киркли М.Дж., Бухакер Л., Гриффин Р., Соранно ДЕ, Гиен Дж., Аскенази Д., Gist KM, Neonatal Kidney Collaborative (NKC)., Острое повреждение почек при неонатальной энцефалопатии: оценка базы данных AWAKEN. Детская нефрология (Берлин, Германия). Январь 2019.
  9. Сангуанкео А, Упала С, Ограничения фракционной экскреции мочевины в клинической практике. Гепатология (Балтимор, Мэриленд). Март 2019 года.
  10. Бркович В., Милинкович М., Кравляца М., Лаусевич М., Баста-Йованович Г., Маркович-Липковски Дж., Наумович Р., меняется ли патогистологическая картина биопсии почки с течением времени? Патология, исследования и практика. 10 Августа 2018.
  11. Абдельсалам М., Эльнагар С.С., Мохамед А., Тауфик М., Сайед Ахмед Н., острое повреждение почек, приобретенное по месту жительства в отделении нефрологического диализа Мансуры: годичное проспективное обсервационное исследование. Нефрон. 11 Сентября 2018.
  12. Аззалини Л., Вилка Л.М., Ломбардо Ф., Полетти Е., Лариккья А., Бенедуче А., Макканьи Д., Демир О.М., Славич М., Джаннини Ф., Карлино М., Маргонато А., Каппеллетти А., Коломбо А., Частота острого повреждения почек, вызванного контрастированием, в большой когорте всех желающих, перенесших чрескожное коронарное вмешательство: сравнение пяти контрастных сред. Международный кардиологический журнал. 1 Сентября 2018.
  13. Кан А., Мельцер-Коэн С, Поллак Р., Ходик Г., Шалев В., Острые почечные исходы при применении ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера-2: анализ реальных данных. Диабет, ожирение и метаболизм. Февраль 2019.
  14. Хобсон С, Лысак Н, Хубер М, Скали С, Бихорак А, Эпидемиология, исходы и ведение острого повреждения почек у пациентов, перенесших сосудистую хирургию. Журнал сосудистой хирургии. Сентябрь 2018.
  15. Дои К, Нисида О, Сигемацу Т, Садахиро Т, Итами Н, Исеки К, Юдзава У, Окада Н, Коя Д., Киемото Н, Сибагаки У, Мацуда К, Като А, Хаяси Т, Огава Т, Цукамото Т, Ноири Е, Неги С, Камей К, Китаяма Н,Кашихара Н., Морияма Т., Тэрада У., Японское руководство по клинической практике при остром повреждении почек 2016, Японское руководство по клинической практике при остром повреждении почек 2016. Журнал интенсивной терапии. 2018.

Интересная статья? Поделись ей с другими: