УДК 61

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия

Керимов Казбек Олегович – студент Педиатрического факультета Северо-Осетинской государственной медицинской академии

Мирзоев Рамзан Асламбекович – студент Педиатрического факультета Северо-Осетинской государственной медицинской академии

Танделова Ирина Сергеевна – студент Педиатрического факультета Северо-Осетинской государственной медицинской академии

Гусейнов Хаджимурад Арифович – студент Лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского

Янгульбиева Зухра Сулимановна – студент Лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского

Магомедов Царухо Габибович, – студент Лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского

Аннотация: В статье исследовано редкое аутоиммунное заболевание, характеризующееся прогрессирующей периферической нейропатией – хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП). Целью работы является проведение систематического обзора имеющихся данных о ХВДП с точки зрения эпидемиологии, современных методов лечения и экономических затрат. Для достижения поставленной цели был осуществлен обзор научных трудов. В публикациях о современных методах лечения найдена информация об основных типах терапии: внутривенные иммуноглобулины, подкожные иммуноглобулины, кортикостероиды, плазмаферез, иммунодепрессанты и иммуномодуляторы. Рассмотрены способы оценки степени тяжести заболевания, а также рекомендации по лечению с целью уменьшения симптомов и поддержания длительной ремиссии. Исследована клиническая картина, этиология и патогенез заболевания, а также особенности лечения. Установлено, что ХВДП приводит к нарушению качества жизни, особенно в отношении физического благополучия пациента и экономических затрат, направленных на его лечение. Согласно проанализированным данным не определены показания к выбору между данными методами лечения, а также режимы дозирования и кратности применения. При неэффективности первой линии терапии – ГКС, ПФ и ВВИГ, эффективность которых была доказана рядом мультицентровых рандомизированных плацебоконтролируемых исследований невозможно использование других иммуномодулирующих агентов, применение которых не регламентировано, так как не проводилось исследований, доказавших их эффективность. Сделан вывод, что ХВДП является аутоиммунным заболеванием, требующим постоянного наблюдения и коррекции терапии при необходимости.

Ключевые слова: хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, аутоиммунное заболевание, эпидемиология, оценка степени тяжести заболевания, систематическая оценка бремени болезни, современные методы лечения, ремиссия, внутривенные иммуноглобулины, подкожные иммуноглобулины, кортикостероиды, плазмаферез, иммунодепрессанты, иммуномодуляторы.

Введение

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП) – редкое иммуноопосредованное заболевание, при котором аномальный иммунный ответ вызывает демиелинизацию и повреждение аксонов периферических нервов [1, 2]. Точная этиология ХВДП остается неизвестной [2, 3]. Новые данные предполагают возможный генетический вклад в ХВДП. В недавнем исследовании пациенты с ХВДП имели высокую частоту вариаций гена перфорина, которые нарушают функцию цитотоксических Т-клеток и естественных клеток-киллеров. У больных отмечается прогрессирующая слабость, нарушение чувствительности в ногах и руках, потеря глубоких сухожильных рефлексов (арефлексия) и утомляемость [1, 4, 5]. ХВДП представляет собой длительное состояние с вариабельным течением, которое может быть рецидивирующим-ремиттирующим, ступенчато-прогрессирующим или постепенно прогрессирующим [2, 3]. Повреждение аксонов происходит при дальнейшем прогрессировании заболевания, что приводит к ухудшению симптомов [6]. Степень тяжести заболевания для пациента можно оценить с помощью ряда функциональных исходов, которые преимущественно сосредоточены на функциональных нарушениях, инвалидности и нарушении способности выполнять повседневные действия [7-9]. Инструменты оценки нарушений включают шкалу причин и лечения воспалительной нейропатии (INCAT) и шкалу общей нетрудоспособности, построенную Рашем (I-RODS).

Руководства Европейской федерации неврологических обществ/Общества периферических нервов (EFNS/PNS) содержат рекомендации по лечению ХВДП с целью уменьшения симптомов и, по возможности, поддержания длительной ремиссии [11, 12]. Рекомендации по долгосрочному ведению не предоставлены из-за отсутствия доказательств [11]. Кроме того, лечение может быть связано со снижением самостоятельности пациента [3, 13].

Лечение ХВДП осложняется трудностями диагностики [17]. Заболевание может проявляться различными симптомами, и существует не менее 15 наборов диагностических критериев, описывающих ХВДП и его варианты [1, 6]. Различные проявления ХВДП и неправильная интерпретация исследований нервной проводимости приводят к высокой частоте ошибочных диагнозов [6, 18]. Это может привести к неправильному лечению, поскольку у пациентов с ХВДП могут быть неправильно диагностированы другие полинейропатии, такие как антимиелин-ассоциированная невропатия гликопротеина (MAG) или полинейропатия синдрома POEMS (полиневропатия, органомегалия, эндокринопатия, М-белок и изменения кожи), которые требуют другого лечения [17].

На сегодняшний день ни одна публикация не содержит всестороннего обзора бремени ХВДП с точки зрения эпидемиологии, современных методов лечения и экономических затрат. 

Цель исследования

Провести систематический обзор имеющихся данных о хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии с точки зрения эпидемиологии, современных методов лечения и экономических затрат.

Материалы и методы исследования

Научная литература и обзоры в системы WoS и Scopus, исследовательские статьи в базах данных MEDLINE (включая In-process) и Embase. Был осуществлен обзор научных трудов. Скрининг рефератов был выполнен на веб-платформе программного обеспечения abstrackrBeta. Рассмотрены этиология, патогенез, современные методы лечения ХВДП, а также экономические последствия распространения заболевания, отраженные в научной литературе.

Результаты исследования

Было найдено 45 полных текстов и девятнадцать материалов конференций по эпидемиологии (n = 9), гуманистическому бремени (n = 7), текущему лечению (n = 40) и экономическому бремени (n = 8) ХВДП. Эпидемиологические исследования показали заболеваемость и распространенность 0,2-1,6 и 0,8-8,9 на 100 000 соответственно, в зависимости от географии и диагностических критериев. В публикациях о современных методах лечения сообщалось о шести основных типах терапии: внутривенные иммуноглобулины, подкожные иммуноглобулины, кортикостероиды, плазмаферез, иммунодепрессанты и иммуномодуляторы. Лечение может быть обременительным из-за побочных эффектов и снижения независимости, вызванного условиями проведения лечения. В Германии, Великобритании, Франции и США экономическая сложность ХВДП было обусловлено прямыми затратами на лечение и госпитализацию.

Клиническая картина, этиология и патогенез заболевания

Впервые описанная почти 50 лет назад, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП) представляет собой редкое аутоиммунное заболевание, характеризующееся прогрессирующей периферической нейропатией. Точная этиология ХВДП остается неизвестной [2, 3]. Клиническая картина ХВДП выражается в виде симметричной сенсомоторной полиневропатии с монотонным, постепенным течением. У больных отмечается прогрессирующая слабость, нарушение чувствительности в ногах и руках, потеря глубоких сухожильных рефлексов (арефлексия) и утомляемость [1, 4, 5]. Данное заболевание представляет собой длительное состояние с вариабельным течением, которое может быть рецидивирующим-ремиттирующим, ступенчато-прогрессирующим или постепенно прогрессирующим [2, 3]. Многообразие проявлений позволяет выделять классическую форму ХВДП и атипичные типы (таблица 1).

Таблица 1. Клинические проявления разных форм ХВДП.

Форма ХВДП

Клинические проявления

Классическая

Наблюдается симметричный мышечный гипотонус во всех отделах конечностей, нарушение чувствительности, которые усиливаются в течение более 2 месяцев. Развитие заболевания проходит медленно, монотонно, поэтапно, может сопровождаться обострениями.

Дистальная

Выраженные ассиметричные поражения кистей, предплечий, кистей, голеней.

Фокальная

Наблюдается поражение одного или нескольких нервных волокон в плечевом или пояснично-кресцовом сплетении.

Изолированная (чувствительная)

Процесс демиелинезации поражает только сенсорные нервные волокна.

Эпидемиологические исследования подтвердили, что ХВДП является редким заболеванием (заболеваемость: 0,2–1,6/100 000 человек в год, распространенность: 0,8–10,3 на 100 000 человек) [1, 4, 6, 20]. Данные о заболеваемости и распространенности различались, вероятно, из-за различия в размере выборки исследования (n = 19–360) и диагностических критериев.

Согласно данным, в России с 2021 по 2022 год, зарегистрировано около 200 случаев неврологических заболеваний. Из них, количество ХВДП растет, спустя 12 мес. (таблица 2).

Таблица 2. Инвалидизация вследствии ХВДП.

Годы

Вследствие ХВДП

Инвалидизация

(кол-во)

% Инвалидизации

2021

7

157

3.4

2022

14

236

3.9

Диагноз ХВДП устанавливается после подробного изучения анамнеза пациента, жалоб и специфики симптоматики заболевания, данных ЭНМГ, МРТ позвоночника, УЗИ нервных волокон. ХВДП трудно диагностировать, но ранняя диагностика может иметь решающее значение для предотвращения необратимого повреждения нерва.

Особенности лечения хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии

При ХВДП клеточные и гуморальные компоненты иммунной системы атакуют миелин крупных периферических нервных волокон, что приводит к демиелинизации, проявляющейся слабостью, онемением, парестезиями и сенсорной атаксией. По мере прогрессирования заболевания потеря аксонов происходит вторично по отношению к демиелинизации и связана с неблагоприятным прогнозом. Не было идентифицировано действие в качестве биомаркера для ХВДП в целом, специфические аутоантитела были идентифицированы против паранодальных белков в перехватах Ранвье в периферических нервах примерно у 10% пациентов, нейрофасцин-186, глиомедин и контактин-1. Некоторые из них могут иметь прогностическое значение, а также могут предсказывать плохой ответ на специфические иммуномодулирующие препараты.

Начальные варианты лечения включают кортикостероиды, иммуноглобулин, вводимый внутривенно, и терапевтический плазмаферез. Подкожное введение иммуноглобулина представляет собой новую возможность для пациентов с ХВДП, которая может повысить независимость и улучшить переносимость. При этом лечение кортикостероидными фармпрепаратами необходимо проводить при строгом мониторинге уровня артериального давления, сахара в крови, холестерина, препаратов кальция. Контроль плотности костной ткани осуществляется посредством денситометрии. Иммуносупрессивные средства могут стать достойной альтернативой кортикостероидами. Замена лекарственных средств необходима при наличии побочных эффектов от приема стероидов, низкой результативности лечения, из-за невозможности уменьшения терапевтической дозы.

В публикациях о современных методах лечения сообщалось о шести основных типах терапии: внутривенные иммуноглобулины, подкожные иммуноглобулины, кортикостероиды, плазмаферез, иммунодепрессанты и иммуномодуляторы. Лечение может быть обременительным из-за побочных эффектов и снижения независимости, вызванного условиями проведения лечения. В Германии, Великобритании, Франции и США экономическая сложность ХВДП было обусловлено прямыми затратами на лечение и госпитализацию.

Обсуждение результатов

В настоящем обзоре представлена первая систематическая оценка бремени болезни ХВДП. Согласно анализу полученных данных нами было установлено, что ХВДП – редкое заболевание, связанное с нарушением качества жизни, особенно в отношении физического благополучия пациента и экономических затрат, направленных на его лечение. Эпидемиологические исследования подтвердили, что ХВДП является редким заболеванием (заболеваемость: 0,2–1,6/100 000 человек в год, распространенность: 0,8–10,3 на 100 000 человек) [1, 4, 6, 20]. В популяции чаще заболевание проявляется у женщин (рисунок 1). При этом точные данные о заболеваемости и распространенности ХВДП в мире сложно проанализировать вследствие разрозненности данных, а также большого разрыва в численности выборки испытуемых в исследованиях, направленных на изучение заболевания (n = 19-360). Кроме того отсутствие единых диагностических критериев ХВДП затрудняют поиск и анализ научных данных относительно этого заболевания. Небольшие размеры выборки являются обычным явлением при выявлении и наборе пациентов с редкими заболеваниями [19].

image001

Рисунок 1. Распределение заболеваемости в популяции по полу.

В научной литературе отсутствуют данные об исследовании отдельных клинических характеристик ложноположительных и ложноотрицательных диагнозов в отношении ХВДП, что требует дальнейшего изучения. Также необходимо изучение динамики физического и психического самочувствия пациентов при разных формах течения ХВДП.

Современные методы лечения могут улучшить самочувствие пациентов, но также связаны с проблемами переносимости и проблемами вокруг пути введения [13]. И ВВИГ, и кортикостероиды эффективны для достижения ответа на лечение. И в соответствии с рекомендациями EFNS/PNS могут использоваться в качестве терапии первой линии [11]. Однако длительное применение кортикостероидов связано с серьезными побочными эффектами у пациентов, такими как гипертония, кушингоидный вид и желудочно-кишечные жалобы [3, 15, 16].

Долгосрочное использование кортикостероидов обычно избегают, когда это возможно в других болезни; например, кортикостероид-сберегающие подходы (назначение альтернативных стратегий лечения для снижения дозы кортикостероидов) считаются важными при других аутоиммунных заболеваниях, таких как болезнь Крона [66, 67].  ВВИГ требует венозного доступа, наблюдения за пациентом и введения в клинических условиях или через услуги по уходу на дому, что может способствовать увеличению расходы на здравоохранение и снижение независимости пациентов [13, 14].

Заключение

Эпидемиологические исследования показали заболеваемость и распространенность 0,2-1,6 и 0,8-8,9 на 100 000 соответственно, в зависимости от географии и диагностических критериев. В публикациях о современных методах лечения сообщалось о шести основных типах терапии: внутривенные иммуноглобулины, подкожные иммуноглобулины, кортикостероиды, плазмаферез, иммунодепрессанты и иммуномодуляторы. Лечение может быть обременительным из-за побочных эффектов и снижения независимости, вызванного условиями проведения лечения. В Германии, Великобритании, Франции и США экономическая сложность ХВДП было обусловлено прямыми затратами на лечение и госпитализацию.

Согласно проанализированным данным не определены показания к выбору между данными методами лечения, а также режимы дозирования и кратности применения. При неэффективности первой линии терапии - ГКС, ПФ и ВВИГ, эффективность которых была доказана рядом мультицентровых рандомизированных плацебоконтролируемых исследований невозможно использование других иммуномодулирующих агентов, применение которых не регламентировано, так как не проводилось исследований, доказавших их эффективность. Таким образом, ХВДП является аутоиммунным заболеванием, требующим постоянного наблюдения и коррекции терапии при необходимости.

Список литературы

  1. McCombe PA, Pollard JD, McLeod JG. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. A clinical and electrophysiological study of 92 cases. Brain. 2019; 110:1617–30.
  2. Odaka M, Yuki N, Hirata K. Patients with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy initially diagnosed as Guillain-Barre syndrome. J Neurol. 2021; 250:913–6.
  3. Ruts L, Drenthen J, Jacobs BC, et al. Distinguishing acute-onset CIDP from fluctuating Guillain-Barre syndrome: a prospective study. Neurology. 2019; 74:1680–6.
  4. Broers MC, Bunschoten C, Nieboer D, et al. Incidence and prevalence of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: a systematic review and meta-analysis. Neuroepidemiology. 2020; 52:161–72. - 
  5. Mathey EK, Park SB, Hughes RA, et al. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: from pathology to phenotype. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2021; 86:973–85.
  6. Gwathmey KG, Conaway MR, Sadjadi R, et al. Construction and validation of the chronic acquired polyneuropathy patient-reported index (CAP-PRI): a disease-specific, health-related quality-of-life instrument. Muscle Nerve. 2017;54(1):9-17.
  7. Gwathmey KG, Sadjadi R, Horton WB, et al. Validation of a simple disease-specific, quality-of-life measure for diabetic polyneuropathy: CAPPRI. Neurology. 2018;90(23):e2034-e2041.
  8. Kleyweg RP, van der Meché FG, Schmitz PI. Interobserver agreement in the assessment of muscle strength and functional abilities in Guillain-Barré syndrome. Muscle Nerve. 2021;14(11):1103-1109.
  9. Draak THP, Vanhoutte EK, van Nes SI, et al. Comparing the NIS vs. MRC and INCAT sensory scale through Rasch analyses. J Peripher Nerv Syst. 2018;20(3):277-288.
  10. Breiner A, Barnett C, Bril V. INCAT disability score: a critical analysis of its measurement properties. Muscle Nerve. 2019;50(2):164-169.
  11. Beck AT, Steer RA, Carbin MG. Psychometric properties of the Beck Depression Inventory: twenty-five years of evaluation. Clin Psychol Rev. 2018;8(1):77-100.
  12. Krupp LB, LaRocca NG, Muir-Nash J, Steinberg AD. The fatigue severity scale. Application to patients with multiple sclerosis and systemic lupus erythematosus. Arch Neurol. 2019;46(10):1121-1123.
  13. SF-36 Health Survey (original version) language recalls. http://www.qualitymetric.com. Accessed August, 2018.
  14. Assessing health status and quality-of-life instruments: attributes and review criteria. Qual Life Res. 2022;11(3):193-205.
  15. Acquadro C, Conway K, Giroudet C, Mear I. Linguistic validation manual for patient-reported outcomes (PRO) instruments. Lyon, France: Mapi Research Institute; 2004.
  16. Rakocevic-Stojanovic V, Peric S, Madzarevic R, et al. Significant impact of behavioral and cognitive impairment on quality of life in patients with myotonic dystrophy type 1. Clin Neurol Neurosurg. 2019;126:76-81.
  17. Rakocevic Stojanovic V, Peric S, Paunic T, et al. Quality of life in patients with myotonic dystrophy type 2. J Neurol Sci. 2019;365:158-161.
  18. Devine EB, Hakim Z, Green J. A systematic review of patient-reported outcome instruments measuring sleep dysfunction in adults. Pharmacoeconomics. 2018;23:889-912.
  19. Bjelica B, Peric S, Bozovic I, et al. One-year follow-up study of neuropathic pain in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. J Peripher Nerv Syst. 2019. 
  20. Merkies ISJ, van Nes SI, Hanna K, Hughes RAC, Deng C. Confirming the efficacy of intravenous immunoglobulin in CIDP through minimum clinically important differences: shifting from statistical significance to clinical relevance. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018;81(11):1194-1199.

Интересная статья? Поделись ей с другими: