УДК 618

Некоторые клинико-иммунологические показатели у женщин с проблемами генеративной функции на фоне хронической патологии гепатобилиарной системы и наличием астенической симптоматики

Удовика Наталья Алексеевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры Акушерства и гинекологии Луганского государственного медицинского университета им. Святителя Луки Минздрава России

Аннотация: Представлены результаты клинико-иммунологического обследования 47 женщин (средний возраст 29,3±2,5 года) с проблемами генеративной функции (инфертильность, самоаборты), проживающих в индустриально развитых регионах Донбасса, а с 2014 года – в условиях локального вооруженного конфликта. У 63,9% из них выявлен хронический некалькулезный холецистит в стадии нестойкой ремиссии; у 46,8% – хронический неспецифический реактивный гепатит, у 31,9% – жировой гепатоз, у 23,4% – хронический токсический гепатит. Клиническая картина синдрома повышенной утомляемости характеризовалась жалобами на общую слабость и повышенную утомляемость, которые не ликвидировалась после сна, отпуска и отдыха, недомогание, снижение настроения и работоспособности. Выявлен вторичный иммунодефицит, преимущественно по относительному супрессорному варианту. В группе сопоставления (37 женщин с проблемами генеративной функции, но проживающие в более благоприятных условиях), частота хронической неспецифической патологии гепатобилиарной системы встречалась в 3,7 раза реже, при этом астения не проявлялась, а показатели клеточного иммунитета у большинства не отличались от нормы. Психоэмоциональное переживание инфертильности у пациенток группы сопоставления было менее яркое. Вышеизложенное необходимо учитывать при разработке патогенетически обоснованных подходов к ведению таких пациенток на этапе прегравидарной подготовки.

Ключевые слова: женщины, генеративная функция, гепатобилиарная система, ксенобиотики, хрониостресс, синдром повышенной утомляемости, иммунная система.

Патология гепатобилиарной системы (ГБС) для здравоохранения Луганской Народной Республики, как и других регионов России, остается серьезной проблемой. К счастью, ранее наиболее частая причина развития заболеваний печени вирусной этиологии постепенно теряет свою актуальность в виду проведения профилактических мероприятий. Вместе с тем, в структуре развития данной патологии стремительно растет вклад предотвратимых факторов (ожирение, злоупотребление алкоголем, нежелательные реакции на фармакотерапию, идиосинкразия), что уже в молодом возрасте приводит к формированию хронической неспецифической патологии ГБС  [1, 3, 5, 7, 8].

Ранее показано, что частота хронической неспецифической патологии ГБС существенно возрастает на территориях с высоким уровнем загрязнения окружающей среды гепатотоксичными ксенобиотиками (промышленные яды, пестициды, инсектициды, красители, бытовые химикаты и др.) [2, 3, 7]. К тому же, данная патология чаще встречается у женщин, при этом давно известна определенная взаимосвязь между репродуктивной системой и ГБС [3, 6].

В доступной литературе имеются данные, указывающие на нередкое сочетание хронической патологии ГБС с астенической и астено-невротической симптоматикой [2, 7], однако детально эти вопросы у женщин гинекологического плана не изучались. Исходя из этого, представляет определенный интерес изучение функционального состояния ГБС у гинекологических больных, особенно в сочетании с так называемым синдромом повышенной утомляемости (СПУ)  [3, 4, 6].  

Впервые СПУ в медицинской литературе описали  акад. А.Ф. Возианов, проф. Г.Н. Дранник и соавт. в 1989 г., через три года после аварии на Чернобыльской АЭС [2, 8]. СПУ был выявлен при детальном клинико-иммунологическом обследовании 1030 практически здоровых лиц, проживающих в г.Киеве и Киевской области и не покидавших на длительное время мест своего постоянного проживания в течение 3-х лет, прошедших с момента аварии на ЧАЭС. Для возникновения СПУ характерно сочетание неблагоприятной психоэмоциональной обстановки (дистресс–синдром по терминологии Ганса Селье), не разрешающейся в течение длительного времени, и наличие экологически вредных факторов окружающей среды (загрязнение атмосферного воздуха, воды, продуктов питания ксенобиотиками и радионуклидами; неблагоприятные климатические/геофизические условия проживания, недостаточная/избыточная инсоляция, резкая смена температурного режима и др.), тогда как в отдельности вышеуказанные факторы не обладают способностью вызывать СПУ [8]. Сегодня СПУ трактуется как массовое заболевание, относящееся к пограничным нервно-психическим расстройствам и характеризующееся сочетанием полиморфных астенических, субдепрессивных, неврастенических, ипохондрических расстройств на фоне вегетативных или вегетососудистых нарушений.

В данном исследовании наше внимание привлекли женщины репродуктивного возраста с проблемами генеративной функции, которые к нам обращались за медицинской помощью для решения этого вопроса. При проведении обследований у ряда из них нами отмечено наличие астенической симптоматики. Безусловно, мы понимали, что сама по себе ситуация потери плода может спровоцировать психологическую травму и развитие субдепрессивных и/или ипохондрических расстройств, связанных с астенической симптоматикой [4]. С другой стороны, проблемы генеративной функции непосредственно могут быть сопряжены с исходной астенией как спутника других патологий, в том числе и ГБС [3, 4, 6]. При этом нередко трудно дифференцировать, что первично в патогенезе каждой патологии.

Целью настоящей работы явилось изучение клинико-иммунологических показателей у женщин репродуктивного периода с проблемами генеративной функции на фоне хронической патологии ГБС и наличием СПУ.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось 47 женщин (средний возраст 29,3±2,5 года), которые обратились в клинику для  консультирования по вопросам прегравидарной подготовки (основная группа). Первичная инфертильность выявлена у 11 (23,4%) пациенток, вторичная – у 22 (46,8%); 14 (29,8%) женщин имели выкидыши в анамнезе. Все наблюдаемые с детских лет проживали в экологически неблагоприятном регионе Донбасса, а с с 2014 года - в условиях локального вооруженного конфликта, подвергаясь хрониострессу, связанному с политическими, социальными и финансово-экономическими трудности. Группу сопоставления составили 37 женщин (средний возраст 28,9±1,9 года) также с инфертильностью (первичная – у 11 (29,7%), вторичная – у 12 (32,4%), и самоабортами в анамнезе (14 - 37,9%), однако без астенической симптоматики на момент осмотра. Все они проживали в отдаленных сельско-хозяйственных районах республики, а с 2014 года - вдали от линии боевых столкновений (юго-западная граница Ростовской области). Таким образом, главным отличием групп были условия проживания.      

Пациентки подвергались общеклиническому, гинекологическому, неврологическому, психиатрическому, инструментальному и лабораторному обследованию. Для оценки иммунного статуса проводилось определение ряда количественных показателей клеточного иммунитета в цитотоксическом тесте [8] с моноклональными антителами классов CD3+ (к тотальной популяции Т‑лимфоцитов), CD4+ (субпопуляции Т‑хелперов/индукторов) и CD8+ (субпопуляции Т‑супрессоров/киллеров) фирмы Ortho Diagnostic Systems Inc (США). Обследование проводили в динамике наблюдения (в течение 1-2‑х лет). Полученные данные обработаны методами вариационной статистики.

Полученные результаты и их обсуждение

В результате проведенных исследований установлено, что у всех пациенток основной группы выявлена хроническая неспецифическая патология ГБС, что в 3,7 раза превышало показатель группы сопоставления (10 - 27%). Так, хронический некалькулезный холецистит в стадии нестойкой ремиссии диагностирован у 30 (63,9%) пациенток основной группы; хронический неспецифический реактивный гепатит – у 22 (46,8%), жировой гепатоз – у 15 (31,9%), хронический токсический гепатит – у 11 (23,4%). Пациентки с вирусным поражением печени и осложненными формами хронической патологии ГБС (фиброз и цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома) в исследование не включались.

Телеангиэктазии обнаружены у 15 (31,9%) женщин основной группы, умеренно выраженная пальмарная эритема – у 12 (25,5%), чувствительность при пальпации толстой кишки - у 9 (19,1%). У каждой третьей отмечались положительные пробы Данини-Ашнера (глазо-сердечный рефлекс) и Чермака-Геринга (сино-каротидный рефлекс). Нередко обнаруживался слабо положительный симптом Ортнера и чувствительность в точке Кера. Повышенная плотность печени выявлена в 50% случаев, чувствительность печеночного края при пальпации – у 18 (38,3%). У 21 (44,7%) отмечено утолщение стенки желчного пузыря, у большинства из них - перетяжки или спайки в пузыре, детрит («замазка») в полости пузыря. В 12 (25,5%) случаях отмечено расширение внутрипеченочных желчных протоков; у 9 (19,1%) - повышение плотности поджелудочной железы. Хроническая ЛОР-патология (декомпенсированный тонзиллит, хронические синуиты,) диагностированы у 13 (27,7%), дигестивная патология (гипацидный гастрит, гастроптоз, панкреатит, хронический колит) – у 15 (31,9%). У 32 (68%) пациенток основной группы за последние годы отмечено возрастание частоты эпизодов ОРВИ не только в осен­не-зимний период, но и летом (3-4 раз в год); у половины это сопровождалось проявлениями h.nasalis  et labialis. При этом в группе сопоставления таких женщин в 2,5 раза было меньше.

Одновременно с этим у всех наблюдаемых пациенток основной группы выявлена астеническая симптоматика, которую мы определяли как СПУ ввиду сочетания стрессовых факторов (локальный вооруженный конфликт) и проживание в экологически неблагоприятном регионе Донбасса. Клиническая картина СПУ характеризовалась жалобами на общую слабость и повышенную утомляемость, которые не ликвидировалась после сна, отпуска и отдыха, недомогание, снижение настроения и работоспособности. Характерными были эмоциональная лабильность, раздражительность, недостаточная концентрация внимания, снижение памяти, нарушение формулы сна.  Почти у половины отмечалась апатия, чувство немотивированной тревоги, в ряде случаев достигающей характера обсессивно-фобического синдрома. Обращали на себя внимание у большинства астенический тип телосложения, тонкие конечности, субиктеричность склер, бледность кожи, лимфаденопатия, диспептические явления. Случаев дефицита массы тела и ожирения в выборке не было.

У обследованных паци­ен­ток выявлены сдвиги в иммунном статусе, выраженность которых прямо зависела от тяжести патологии ГБС и яркости СПУ. Так, у большей части наблюдаемых выявлялась разной степени выраженности Т-лимфопения (снижение общего уровня Т-клеток с фенотипом СD‑3+ в среднем до 65,8±2,5% (при норме  72,2±2,4%; P<0,05), дисбалансом субпопуляционного состава Т-лимфоцитов преимущественно за счет снижения числа Т-хелперов/индукторов (СD‑4+) в среднем до 34,6±1,7%  (при норме 45,8±2,2%; P<0,05), в результате чего иммунорегуляторный индекс СD4/СD8 имел четкую тенденцию к уменьшению (в среднем до 1,69±0,5 при норме 1,99±0,4; P<0,05). Индивидуальный анализ иммунограмм показал, что вторичный иммунодефицит по относительному супрессорному варианту отмечен у 25 (53,1%); у 10 (21,3%) имело место преимущественное снижение числа Т‑клеток с фено­типом СD8+ (Т-киллеров/супрессоров), в результате чего коэффициент СD4/СD8 имел тенденцию к возрастанию, что можно было характеризовать как гипосупрессорный вариант иммунодефицита. У остальных пациенток получено пропорциональное уменьшение уровня СD4+ и СD8+-лимфоцитов, что не приводило к изменению иммунорегуляторного индекса СD4/СD8. У пациенток группы сопоставления лишь у 7 (18,9%) имел место незначительно сниженный уровень клеток с фенотипом СD3+-  и СD4+-лимфоцитов, тогда как у преимущественного большинства других иммунорегуляторный индекс СD4/СD8 оставался в пределах нормы.

Показательно, что психологически проблему нерешенной генеративной функции пациентки основной группы переживали тяжелее, чем в группе сопоставления. Исходя из этого, целесообразно продолжать изучение аспектов СПУ у женщин с нарушением генеративной функции и хронической патологией ГБС для разработки патогенетически обоснованных подходов к ведению пациенток на этапе прегравидарной подготовки.

Список литературы

1. Айламазян Э.К. Основные проблемы и прикладное значение экологической репродуктологии // Журн. акуш. и женских болезней. – 2005. – Вып. 1.– С.7-13
2. Возианов А.Ф., Дранник Г.Н., Петровская И.А. Нарушения иммунитета и синдром повышенной утомляемости у жителей г. Киева // Врачеб. дело. – 1991. – № 11. – С. 14-17.
3. Дубоссарская Ю.А. Патология гепатобилиарной системы в практике гинеколога // Медичні аспекти здоровья жінки. – 2010. – № 3 (30). – С. 15-20.
4. Стеблюк В.В., Татарчук Т.Ф., Лобода Т.М. Синдром хронической усталости в практике гинеколога-эндокринолога // Эндокринная гинекология. – 2007.– С. 227-240.
5. Титова С.А., Круглова М.П. Новые тенденции в этиологии заболеваний печени // European Journal of Natural History. – 2023. – № 2. – С. 42-47.
6. Тимофеева Н.Б. Репродуктивное здоровье женщины и экологическая характеристика района проживания: …автореф. дисс. канд. мед. наук., СПб, 2007.
7. Фролов В.М., Дранник Г.П., Бариляк И.Р. Эпидемиологические и клинико-патогенетические аспекты синдромов повышенной утомляемости и хронической усталости // Apxiв психіатрії. – № 1 (16). – Київ, 1998. – С.46-62.