УДК 61

Использование Левотироксина при гипотиреозе

Кретова Вероника Эдуардовна – студентка Лечебного факультета Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Жур Даниил Владимирович – студент Лечебного факультета Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Аннотация: Гипотиреоз – состояние, характеризующееся недостаточным образованием или действием тиреоидных гормонов в организме. В статье описаны основные аспекты использования левотироксина натрия – синтетического аналога тироксина, который является наиболее предпочтительным препаратом для заместительной терапии при гипотиреозе; механизм действия, фармакокинетику и фармакодинамику левотироксина натрия, его показания и противопоказания, его дозировку и режим приема, его побочные эффекты и взаимодействие с другими препаратами, его эффективность и безопасность по сравнению с другими препаратами для лечения гипотиреоза, а также его влияние на качество жизни пациентов. В результате анализа данных научной литературы были сделаны выводы о том, что левотироксин натрия является эффективным и безопасным препаратом для заместительной терапии при гипотиреозе, однако требует индивидуального подбора дозы и режима приема, регулярного контроля уровня тиреоидных гормонов и ТТГ в крови, а также учета возможных взаимодействий с другими препаратами или пищевыми продуктами. Статья предназначена для врачей-эндокринологов, терапевтов, кардиологов и других специалистов, занимающихся лечением пациентов с гипотиреозом.

Ключевые слова: гипотиреоз, отечный синдром, микседематозные отеки, повышение массы тела, дислипидемия, снижение липолиза, глюконеогенеза.

Гипотиреоз – это состояние, характеризующееся недостаточным образованием или действием тиреоидных гормонов в организме [3]. Гипотиреоз может проявляться различными клиническими симптомами, такими как утомляемость, повышение массы тела, замедление пульса, сухость кожи, выпадение волос, запоры, холодоощущение, депрессия и др. [9]. Гипотиреоз может приводить к серьезным осложнениям, таким как микседематозная кома, атеросклероз, инфаркт миокарда, нарушения когнитивных функций и др. [1]. Гипотиреоз является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний. В России частота гипотиреоза составляет от 1 до 4% в общей популяции и до 10% среди женщин старше 65 лет [5]. Основными причинами гипотиреоза являются хронический аутоиммунный тиреоидит, йодная недостаточность, хирургическое удаление или радиоактивное облучение щитовидной железы, врожденные нарушения синтеза тиреоидных гормонов, лекарственное воздействие и др. [10].

Основным методом лечения гипотиреоза является заместительная терапия синтетическим левотироксином натрия (Л-Т4). Левотироксин натрия является искусственным аналогом тироксина (Т4), который в организме частично превращается в более активный трийодтиронин (Т3). Левотироксин натрия восполняет дефицит тиреоидных гормонов, улучшает метаболизм, устраняет симптомы гипотиреоза и предотвращает развитие осложнений. Левотироксин натрия является наиболее предпочтительным препаратом для лечения гипотиреоза, так как он имеет длительный период полувыведения, хорошую всасываемость из желудочно-кишечного тракта, стабильную концентрацию в крови и минимальные побочные эффекты [10].

Использование левотироксина натрия при гипотиреозе является актуальной и важной темой для современной медицины. Многие исследования посвящены изучению эффективности и безопасности этого препарата, а также определению оптимальных доз и режимов его применения. В данном обзоре мы рассмотрим основные аспекты использования левотироксина натрия при гипотиреозе, основываясь на данных научной литературы [2].

Механизм действия левотироксина натрия заключается в том, что он восполняет дефицит тиреоидных гормонов в организме, стимулируя метаболизм, рост и дифференциацию клеток, а также влияя на функцию различных систем организма, таких как сердечно-сосудистая, нервная, иммунная и др… Левотироксин натрия является синтетическим аналогом тироксина (Т4), который в организме частично превращается в более активный трийодтиронин (Т3). Превращение Т4 в Т3 происходит в печени, почках, мозге и других тканях с участием дейодиназ. Дейодиназы – это ферменты, которые отщепляют один или два йода от молекулы Т4, превращая ее в Т3 или обратный Т3 (рТ3). Т3 и рТ3 имеют разный биологический эффект: Т3 стимулирует рецепторы тиреоидных гормонов в ядре клетки, активируя транскрипцию генов, а рТ3 блокирует эти рецепторы, подавляя действие Т3. Соотношение Т3 и рТ3 зависит от различных факторов, таких как питание, стресс, болезни, лекарства и др. Поэтому важно не только контролировать уровень Т4 в крови при лечении левотироксином натрия, но и учитывать уровень Т3 и рТ3 [4].

Фармакокинетика и фармакодинамика левотироксина натрия характеризуются следующими параметрами: всасываемость из желудочно-кишечного тракта составляет около 80%, связывание с белками плазмы – около 99%, период полувыведения – около 7 дней, время достижения равновесной концентрации в крови – около 6 недель. Всасываемость левотироксина натрия может быть нарушена при наличии желудочно-кишечных заболеваний, таких как атрофический гастрит, целиакия, синдром короткой кишки и др., а также при одновременном приеме с другими препаратами или пищевыми продуктами, которые могут связывать или инактивировать левотироксин натрия [6]. К таким препаратам относятся железосодержащие, кальцийсодержащие, алюминиевые, магниевые и бисмутовые средства, сукральфат, холестиранин, холестипол и др.

Показания и противопоказания к применению левотироксина натрия определяются по уровню тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, который является основным маркером функции щитовидной железы. По классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), гипотиреоз делится на клинический и субклинический. Клинический гипотиреоз характеризуется повышенным уровнем ТТГ (>10 мМЕ/л) и сниженным уровнем свободного Т4 (<9 пмоль/л). Субклинический гипотиреоз характеризуется повышенным уровнем ТТГ (4,5-10 мМЕ/л) и нормальным уровнем свободного Т4 (9-22 пмоль/л) [6]. Показанием к лечению левотироксином натрия является клинический гипотиреоз, а также субклинический гипотиреоз при наличии симптомов, осложнений или факторов риска, таких как сердечно-сосудистые заболевания, дислипидемия, остеопороз, беременность и др. Противопоказанием к лечению левотироксином натрия является индивидуальная непереносимость препарата, а также острые состояния, такие как инфаркт миокарда, тиреотоксический криз, аддисоновский криз и др.

Дозировка и режим приема левотироксина натрия зависят от возраста, массы тела, степени тяжести гипотиреоза, наличия сопутствующих заболеваний и других факторов. В общем случае, рекомендуется начинать лечение с низкой дозы (25-50 мкг/сут) и постепенно увеличивать ее на 25-50 мкг каждые 4-6 недель до достижения нормализации уровня ТТГ. Средняя доза левотироксина натрия для взрослых пациентов составляет 1,6 мкг/кг массы тела в сутки. Для детей и подростков доза левотироксина натрия может быть выше (2-4 мкг/кг массы тела в сутки). Для беременных женщин доза левотироксина натрия может быть повышена на 25-50% в зависимости от триместра беременности. Для пожилых пациентов и пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями доза левотироксина натрия может быть снижена или увеличена более медленно. Левотироксин натрия рекомендуется принимать утром за 30 минут до завтрака на пустой желудок, запивая большим количеством воды [5].

Побочные эффекты и взаимодействие левотироксина натрия с другими препаратами являются редкими и обычно связаны с передозировкой или неправильным режимом приема. Побочные эффекты левотироксина натрия могут проявляться в виде тахикардии, аритмии, трепетания сердца, боли в груди, повышения артериального давления, потливости, нервозности, бессонницы, тревожности, раздражительности, дрожания, головной боли, тошноты, диареи, потери веса, аллергических реакций и др. Взаимодействие левотироксина натрия с другими препаратами может приводить к изменению их эффективности или безопасности. К таким препаратам относятся антикоагулянты, антидиабетические средства, антиконвульсанты, антидепрессанты, оральные контрацептивы, гормоны роста и др. Поэтому при одновременном приеме левотироксина натрия с другими препаратами необходимо контролировать уровень тиреоидных гормонов и ТТГ в крови, а также корректировать дозу левотироксина натрия или других препаратов при необходимости [8].

Эффективность и безопасность левотироксина натрия по сравнению с другими препаратами для лечения гипотиреоза являются предметом многочисленных исследований. Одним из альтернативных препаратов является комбинированный препарат левотироксина натрия и лиотиронина натрия (Л-Т4+Л-Т3), который содержит оба тиреоидных гормона в определенном соотношении. Предполагается, что такой препарат может быть более эффективным для улучшения клинического состояния и качества жизни пациентов с гипотиреозом, особенно у тех, у кого нарушено превращение Т4 в Т3 [7]. Однако результаты клинических испытаний по сравнению Л-Т4+Л-Т3 с Л-Т4 неоднозначны и не позволяют сделать однозначный вывод о преимуществах или недостатках комбинированной терапии. Другим альтернативным препаратом является естественный сухой экстракт щитовидной железы животных (НДТ), который содержит не только Т4 и Т3, но и другие компоненты щитовидной железы, такие как тиреоглобулин, йодтиронины и др. Предполагается, что такой препарат может быть более физиологичным и эффективным для лечения гипотиреоза, особенно у тех пациентов, у которых имеется аутоиммунный тиреоидит. Однако данный препарат имеет ряд недостатков, таких как нестабильность состава и концентрации тиреоидных гормонов в разных партиях препарата, риск развития тиреотоксикоза [10].

Таким образом, левотироксин натрия является эффективным и безопасным препаратом для заместительной терапии при гипотиреозе. Он способствует нормализации уровня тиреоидных гормонов и ТТГ в крови, улучшению клинического состояния и качества жизни пациентов, предупреждению развития осложнений гипотиреоза. Для достижения оптимального эффекта от лечения левотироксином натрия необходимо индивидуально подбирать дозу и режим приема препарата, учитывая возраст, массу тела, степень тяжести гипотиреоза, наличие сопутствующих заболеваний и других факторов. Также необходимо регулярно контролировать уровень тиреоидных гормонов и ТТГ в крови, а также уровень Т3 и рТ3, которые могут отражать индивидуальные особенности метаболизма тиреоидных гормонов. При одновременном приеме левотироксина натрия с другими препаратами или пищевыми продуктами необходимо учитывать возможное взаимодействие с ними и корректировать дозу левотироксина натрия или других препаратов при необходимости. Побочные эффекты левотироксина натрия являются редкими и обычно связаны с передозировкой или неправильным режимом приема. При появлении побочных эффектов необходимо обратиться к врачу для коррекции дозы или отмены препарата.

Левотироксин натрия является наиболее предпочтительным препаратом для лечения гипотиреоза, однако существуют и другие альтернативные препараты, такие как комбинированный препарат левотироксина натрия и лиотиронина натрия (Л-Т4+Л-Т3) или естественный сухой экстракт щитовидной железы животных (НДТ). Эти препараты могут быть более эффективными для некоторых категорий пациентов с гипотиреозом, особенно у тех, у кого нарушено превращение Т4 в Т3 или имеется аутоиммунный тиреоидит. Однако эти препараты имеют ряд недостатков, таких как нестабильность состава и концентрации тиреоидных гормонов в разных партиях препарата, риск развития тиреотоксикоза или аллергических реакций, отсутствие клинических рекомендаций по дозировке и контролю эффективности, высокая стоимость и сложность доступности. Поэтому выбор препарата для лечения гипотиреоза должен быть индивидуальным и основываться на данных научных исследований, клинического состояния пациента, его предпочтениях и возможностях.

Список литературы

1. Волкова А. Р. Субклинический гипотиреоз как фактор сердечно-сосудистого риска у больных ишемической болезнью сердца: автореферат дис. ... доктора медицинских наук: 14.01.02 / Волкова Анна Ральфовна; [Место защиты: Воен.-мед. акад. им. С.М. Кирова]. – Санкт-Петербург, 2016. – 37 с.
2. Волкова А. Р., Беркович О. А., Дора С. В., Дыгун О. Д. Субклинический гипотиреоз и риск артериальной гипертензии у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс] // АГ. 2015. №4. URL: https:// cyberleninka.ru/article/n/subklinicheskiy-gipotireoz-i-risk-arterialnoy-gipertenzii-u-bolnyh-ishemicheskoy-boleznyu-serdtsa (дата обращения: 04.08.2023).
3. Гипотериоз [Электронный ресурс] // Справочник MSD. URL: https:// clck.ru/35Ce4w (дата обращения: 04.08.2023).
4. Дёмин Д. Б. Эффекты тиреоидных гормонов в развитии нервной системы (обзор) // Журнал медико-биологических исследований. 2018. № 2. URL: https:// cyberleninka.ru/article/n/effekty-tireoidnyh-gormonov-v-razvitii-nervnoy-sistemy-obzor (дата обращения: 04.08.2023).
5. Клинические рекомендации «Гипотиреоз» (утв. Минздравом России) [Электронный ресурс] // База НПА. URL: https:// bazanpa.ru/download/pdf/?target_url=/minzdrav-rossii-klinicheskie-rekomendatsii-ot01012021-h5150635/ (дата обращения: 04.08.2023).
6. Петунина, Н. А., Трухина, Л. В., Мартиросян, Н. С. Центральный гипотиреоз [Электронный ресурс] // Терапевтический архив. 2019. № 10. URL: https:// cyberleninka.ru/article/n/tsentralnyy-gipotireoz (дата обращения: 04.08.2023).
7. Платонова Н. М. Современная парадигма ведения больных гипотиреозом // Эффективная фармакотерапия. 2020. Т. 16. № 17. С. 40–46.
8. Левотироксин натрия (Levothyroxinum natrium) [Электронный ресурс] // Регистр лекарственных средств России. URL: https:// www.rlsnet.ru/active-substance/levotiroksin-natriya-13?ysclid=lkwf9flvp935084391 (дата обращения: 04.08.2023).
9. Трошина Е. А., Юкина М. Ю. Угрожающие жизни осложнения гипотиреоза [Электронный ресурс] // Справочник поликлинического врача. № 15, 2007. С. 4-6. URL: https:// medi.ru/info/1585/ (дата обращения: 04.08.2023).
10. Фадеев В. В. Проблемы заместительной терапии гипотиреоза: современность и перспективы [Электронный ресурс] // КЭТ. 2012. №3. URL: https:// cyberleninka.ru/article/n/problemy-zamestitelnoy-terapii-gipotireoza-sovremennost-i-perspektivy (дата обращения: 04.08.2023).