УДК 616.31-005

Состояние гемодинамики тканей пародонта у пациентов с рецессией десны

Михайлова Екатерина Станиславовна – кандидат медицинских наук, доцент, выполняющий лечебную работу кафедры Терапевтической стоматологии Санкт-Петербургского государственного университета

Джахангирова Нармин Зауровна – студентка факультета Стоматологии и медицинских технологий Санкт-Петербургского государственного университета

Джахангирова Назрин Зауровна – студентка факультета Стоматологии и медицинских технологий Санкт-Петербургского государственного университета

Аннотация: В статье рассматривается актуальная на сегодняшний день мукогингивальная патология - рецессия десны. Это подтверждено в работе в ходе исследования распространенности данного патологического процесса. Кроме того, проведены оценка клинических показателей и микроциркуляции тканей пародонта у пациентов молодого возраста с рецессией десны. Для этого использовалась лазерная допплеровская флоуметрия - один из самых действенных методов на сегодняшний день при разработке стратегии более раннего и индивидуализированного подхода лечении мукогингивальной патологии. Помимо этого, была показана не только эффективность данного функционального метода в диагностике заболевания, но и в мониторинге приживляемости аутотрансплантата, который был использован в ходе закрытия рецессии десны туннельным методом.

Ключевые слова: рецессия десны, гемодинамика, хирургическое лечение, лазерная допплеровская флоуметрия.

Введение

Рецессия десны – это ограниченная атрофия тканей пародонта, проявляющаяся в клиновидном или овальном снижении высоты десны в вестибулярном поверхности и обнажением корня зуба [5, с. 12].

Рецессия в настоящее время становится патологией тканей пародонта, которая в клинической жизни врача-стоматолога встречается все чаще. По данным ряда авторов, около 60% населения Земли страдают рецессией (Хамадеева А.М., 1999; Смирнова С.С., 2010; Dominiak M. et. al., 2014). Из числа же всех заболеваний пародонта на долю рецессий приходится примерно 10% (по данным ВОЗ). Эти показатели распространения данной патологии свидетельствуют об совершенствования знаний в вопросе о рецессии десны.

На сегодняшний день существует значительное множество лечений рецессии десны. Но перед лечением важна тщательная диагностика данной патологии, чтобы избежать ошибок и осложнений и получить ожидаемый стабильный результат.

При рецессии десны диагностика затрудняется 2 факторами. Во-первых, это сложность патогенеза заболеваний пародонта. Во-вторых, сопутствующие при этом микроциркуляторные расстройства.

Второй показатель очень значим, поскольку состояние сосудистого русла является основополагающим в возникновении патологического процесса в пародонте, рецессии в том числе. Ключевое значение имеет трофическая функция микроциркуляторного русла, заключающая в обеспечении транскапиллярного транспорта, направленного на поддержание тканевого гомеостаза. Наряду с этим, капилляры выполняют регуляторно-метаболическую и обменную функции и быстро реагируют на любую патологию [8, с. 3].

Изучение состояние гемодинамики тканей пародонта при рецессии десны актуально, так как поможет создать базу для понимания этиологии и патогенеза возникновения рецессии десны, и, помимо этого, позволит осуществлять объективный контроль за проводимыми лечебными мероприятиями.

На основании показателей микроциркуляторного русла врач-стоматолог сможет подобрать результативный план лечения, что позволит достичь лучшей эстетики улыбки, которая страдает при рецессии, и уменьшить риск осложнений.

Также хотелось бы обратить внимание на незначительное количество исследований, где проводилась оценка показателей гемодинамики тканей пародонта у людей с рецессией десны, в отличие от воспалительных заболеваний пародонта. Между тем, эта проблема представляется значительной, так как распространенность рецессии десны среди различных возрастных групп с каждым годом возрастает.

Материалы и методы исследования

В исследование было включено 110 пациентов молодого возраста, с целью выявления рецессии десны и анализа возможных причин ее возникновения. Исследовательская группа была разделена на две группы: в возрасте 21-30 лет и в возрасте 31-40 лет соответственно. Далее была сформирована группа из 18 пациентов с локализованной рецессией десны I и II класса (по 9 пациентов в каждой группе), которым была выполнена операция по закрытию рецессии десны с использованием туннельной методики и ССТ.

Оценка стоматологического статуса включала в себя – клиническое обследование пациентов; индексную оценку состояния полости рта, рентгенологическое исследование (КЛКТ) и самый важный для исследования метод исследования – функциональный – лазерную допплеровскую флоуметрию – аппарат «ЛАЗМА-Д», разработанный ООО "Научно-производственное предприятие "ЛАЗМА". Предложенный метод обладает рядом преимуществ, таких как минимальные временные затраты, простота использования и достаточная информативность в скрининге гемодинамических нарушений при анатомо-функциональных нарушениях мукогингивального комплекса.

Оценку тканей пародонта проводили до операции закрытия рецессии, на 4 день, 14 день после операции и спустя месяц и 6 месяцев.

Результаты исследования

Рецессия наблюдалась у 26 пациентов молодого возраста из 110 обследуемых, что составляет 23,64% случаев. Следовательно, рецессия диагностирована у 1 из 5 обследованных пациентов молодого возраста. При этом у пациентов в возрасте 21-30 лет выявлено 15% случаев рецессии и только I и II класса по Миллеру (диаграмма 1а).

У пациентов более старшей по возрасту 2 группы выявлено 34% случаев рецессии. И только у данных пациентов диагностирована не только локализованная, но и генерализованная форма рецессии десны (К 06.01), а также рецессии десны III и IV класса по Миллеру (диаграмма 1б).

Диаграмма 1. Распространенность рецессии десны у пациентов: а) 1 группы, б) 2 группы.

Такие показатели распространенности рецессии десны связаны с несколькими факторами: чем моложе человек, тем, как правило, лучше общее здоровье и меньше количество системных заболеваний, которые могут влиять на состояние десны. Чем меньше возраст, тем пародонтальные ткани более эластичны и способны регенерировать, что способствует их защите от рецессии.

Была проведена оценка микроциркуляции в области рецессии десны и интактного пародонта у 18 пациентов. Это позволит в дальнейшем сравнить показатели гемодинамики до и после лечения.

Показатели гемодинамики, которая высчитывает лазерная допплеровская флоуметрия, на основании которых будет проведено дальнейшее исследование, следующие [8, с.7-8]:

Расчетные значения капиллярного кровотока (M пм, σ пм, Kv пм)

М пм – среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции кровотока, которое характеризует величину перфузии;
σ пм – среднее квадратическое отклонение колебаний кровотока от среднего значения М пм. Данный параметр отражает временную изменчивость перфузии;
Kv – коэффициент вариации колебаний кровотока, который отражает связь между предыдущими 2 показателями: Кv = σ/Мк · 100%

Факторы, непосредственно воздействующих на систему микроциркуляции:

Аэ, Ам, Ан – активные факторы микроциркуляции, соответствующие амплитуде колебаний кровотока, обусловленные эндотелиальным, миогенным и нейрогенным механизмами регуляции сосудистого тонуса;
Ад, Ас – пассивные факторы микроциркуляции, соответствующие амплитуде дыхательных и сердечных колебания кровотока.

Диаграмма 2. Показатели тканевого кровотока в пародонте у пациентов 1 и 2 групп. Показатели интактного пародонт обеих групп схожи (диаграмма 2).

Отличаются данные показатели в области рецессии десны. Совокупный анализ показателей микроциркуляции показывает умеренные нарушения гемодинамики в области рецессии десны у пациентов обеих групп с наиболее выраженными изменениями у пациентов 2 группы. Коэффициент вариации и связанный с ним показатель σ пм значительно снижены в области рецессии десны (в отличие от М пм), свидетельствуя о нарушениях эндотелиальной секреции и нейрогенного контроля.

Также было выяснено, что у всех пациентов из 1 и 2 групп был выявлен тонкий биотип тканей. Это говорит о взаимосвязи между характеристиками кератинизированной десны и состоянием микроциркуляции тканей пародонта. В области зубов с тонким биотипом наблюдались нарушения микроциркуляции, которые усиливались с возрастом пациентов. Это объясняется тем, что тонкая десна имеет меньшую сосудистую сеть и ограниченную способность кровотока, что может приводить к недостатку кислорода и питательных веществ в тканях пародонта, а следовательно, к нарушению микроциркуляции. Вместе с этим, такие характеристики кератинизированной десны, как ее толщина и анатомические особенности, также могут оказывать влияние на состояние микроциркуляции тканей пародонта.

Далее проводилась оценка показателей гемодинамики, нарушенных при рецессии десны, после хирургического лечения, такого как пересадка тканей соединительной ткани в области рецессии десны. Ожидается, что увеличение толщины десны приведет к восстановлению микроциркуляции до уровня, характерного для здоровых тканей пародонта. Была отслежена приживляемость ССТ на следующих этапах: четвертый день, четырнадцатый день, один месяц и шесть месяцев после лечения рецессии десны.

У пациентов обеих групп через 4 дня после операции было отмечено повышение значения показателя микроциркуляции M пм на 20,75% и 24,65% относительно исходных данных соответственно. Через 2 недели значения показателя М пм приблизились к значениям дооперационного уровня. Через 1 и 6 месяцев вновь отмечено повышение показателя М пм относительно исходных данных, что указывает на увеличение кровенаполнения тканей в области оперативного вмешательства, улучшение микроциркуляции и приживление ССТ (диаграмма 3).

Значения показателя вариабельности кровотока σ пм увеличиваются на этапах наблюдения и достигают максимальных значений через 1 и 6 месяцев после оперативного вмешательства.

Диаграмма 3. Динамика показателей микроциркуляции тканей пародонта у пациентов до и после хирургического лечения.

Коэффициент вариации через 4 дня после операции снижается, однако данные изменения статистически не значимы. Через 2 недели происходит восстановление исходного уровня данного показателя. Через 2 недели, 1 и 6 месяцев значения коэффициента вариации возрастали относительно исходных показателей, достигая максимума на 1 и 6 месяц наблюдения, что свидетельствует об усилении влияния на микроциркуляцию механизмов активной модуляции кровотока.

Известно, что расчетные значения капиллярного кровотока обладают меньшей информативностью в оценке состояния микроциркуляции тканей пародонта, нежели активные и пассивные факторы микроциркуляции. Поэтому проведена обработка ЛДФ-грамм базального кровотока с целью изучения структуры ритмов колебаний кровотока.

Через 2 недели происходит улучшение показателей микроциркуляции. Отмечено повышение уровня локального кровотока, увеличение амплитуды эндотелиальных колебаний и вазомоторной активности сосудов, что благоприятно сказывается на трофике тканей и обменных процессов в полости рта, указывает на постепенное приживление ССТ. Показатели возвращаются к исходному уровню до операции.

Через 6 месяцев локальный кровоток характеризуется усилением притока крови в микроциркуляторное русло. Уменьшение вклада пассивного фактора произошло за счет увеличения эндотелиального колебания. Увеличение вазомоторной активности сосудов характеризует положительную динамику в изменении микроциркуляторного русла, а показатели колебания активных факторов (Аэ, Ан) превосходят исходный уровень.

Основным критерием оценки заживления раны и интеграции пересаженной соединительной ткани было восстановление показателей периферического кровотока в сравнении с исходными данными.

Также в исследовании была проведена клиническая оценка состояния тканей пародонта у пациентов молодого возраста с рецессией десны до и после и хирургического вмешательства. Это важной этап исследования, поскольку это позволит сравнить внешние показатели с показателями микроциркуляции.

На 4-й день после операции:

у пациентов обеих групп отмечен умеренный отек и покраснение окружающих мягких тканей и переходной складки. Рана не кровоточила, но наблюдались некоторые подслизистые кровоизлияния, которые, скорее всего, были связаны с особенностями хирургического вмешательства и закрытием раны. На 4-й день наблюдения, у 8 пациентов из 1-й группы и 6 пациентов из 2-й группы, линия разреза почти полностью срослась и была практически не видна. Фибрин по линии разреза отсутствовал, и не было покраснений вдоль разреза. У 4 пациентов был виден контакт краев разреза, а также наблюдался фибрин по линии разреза. У 4 пациентов (10%) отмечалось покраснение, которое занимало менее 50% длины разреза.

К 14-му дню после операции:

отек и покраснение полностью исчезли, и раневая поверхность полностью эпителизировалась, что говорит о восстановлении микроциркуляции. Подслизистые кровоизлияния не наблюдались.

Через 1 и 6 месяцев после операции:

цвет мягких тканей над трансплантатом стал бледно-розовым и соответствовал цвету окружающих тканей слизистой оболочки десны. У пациентов 1 группы через 1 месяц отмечен прирост ширины кератинизированной прикрепленной десны (ШКПД) до 3 мм и толщины кератинизированной прикрепленной десны (ТКПД) до 1,12 мм, а у 2 группы прирост ШКПД и ТКПД – 2,72 мм и 1,37 мм соответственно. Через 6 месяцев происходит некоторое снижение данных показателей в обеих группах, что, как правило, связано с усадкой ССТ.

Выводы

Распространенность рецессии десны у пациентов молодого возраста составляет 23,64% случаев. Локализованная форма рецессии десны (К 06.00) I и II класса по Миллеру выявлена в 15% случаев у пациентов в возрасте 21-30 лет и в 24% случаев у пациентов в возрасте 31-40 лет. Только у пациентов в возрасте 31-40 лет диагностирована генерализованная форма рецессии десны (К 06.01), а также рецессии десны III и IV класса по Миллеру.
Совокупный анализ показателей микроциркуляции позволяет сделать вывод об умеренных нарушениях гемодинамики в области рецессии десны у пациентов обеих групп с наиболее выраженными изменениями у пациентов 2 группы.
Хирургическое закрытие рецессии десны у пациентов молодого возраста с локализованной формой рецессии десны (К 06.00) I-II класса по Миллеру туннельной методикой с использованием соединительнотканного трансплантата позволяет полностью или частично устранить рецессию десны с увеличением ТКП, ШКПД, уменьшением параметров рецессии десны.
Хирургическое лечение рецессии десны с пересадкой ССТ сопровождается улучшением показателей микроциркуляции тканей пародонта в зоне операции. На 4 день после операции появляются признаки гиперемической формы расстройств микроциркуляции. Через 2 недели показатели микроциркуляции возвращаются к исходному уровню до операции: усиливается локальный кровоток, увеличивается амплитуда эндотелиальных колебаний и вазомоторной активности сосудов, что указывает на успешное приживления ССТ и заживление раны. В сроки через 1 и 6 месяцев, перфузия тканей пародонта увеличивается в сравнении с дооперационным уровнем, возрастают эндотелиальные и нейрогенные, несколько снижаются миогенные влияния на микроциркуляцию, пассивные механизмы модуляции кровотока стабильны и ниже уровня данных показателей до операции пластики рецессии.

Список литературы

Аксамит Л.А., Алимский А.В., Акуленко Л.В. Пародонтология Из.: ГЭОТАР-Медиа, 2014 г, 704 с.
Грудянов А.И., Ерохин А.И., Безрукова И.В. Техника проведения операций по устранению рецессий десны // Пародонтология, 2002. 12-16 с.
Дзагоева М.Г., Функциональное состояние пародонта при нарушениях системной гемодинамики: Дис. д-ра мед. наук. Владикавказ. 2009. 254 с.
Зюлькина Л.А., Сабаева М.Н., Иванов П.В., Шастин Е.Н. Микроциркуляция тканей пародонта: причины нарушений и механизмы коррекции // Современные проблемы науки и образования, 2017. – № 2.
Кабанова А.А., Минина А.Н., Чернина Т.Н., Дорошенко Н.В., Гончарова А.И., Флерьянович М.С., Торосян T.A., Титов В.Р. Современные методы лечения в хирургической стоматологии : учебно-методическое пособие – Витебск: ВГМУ, 2022 – 107 с.
Козлов В.И., Азизов Г.А., Гурова О.А., Литвин Ф.Б. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке состояния и расстройств микроциркуляции крови/ Российский университет дружбы народов ГНЦ лазерной медицины; Москва, 2012 г, 32 с.
Корси Л.В., Соколов В.Г. Лазерные доплеровские методы и средства исследования периферического кровообращения // Лазерно-оптические системы и технологии, 2009. 95–100 с.
Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Функциональная диагностика состояния микроциркуляторно-тканевых систем. Колебания, информация, нелинейность. Руководство для врачей. М, 2013. 496с.
Ронь Г.И. Лечение рецессий десны у пациентов с тонким десневым биотипом. / Ронь Г.И., Смирнова С.С. // Современные стоматологические технологии: Сборник научных трудов 9-й научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию стоматологического факультета Алтайского государственного медицинского университета. Барнаул, АГМУ, 2010. 226-228 с.
Смирнова, Т.Н. Критерии оценки микрогемодинамических нарушений в тканях пародонта / Т.Н. Смирнова // Стоматология, 2016. 73-74
Lobo E.S., Nguyen S.M.T., Pogrel M. A. Effect of exercise on pulp and gingival blood flow in physically active and inactive subjects according to laser doppler. Open Dent J. 2012, 56-60
Satheesh K. Diagnosis and Treatment of Gingival Recession, Decisions in Dentistry. June 2017, 28-31 p.

{social]