УДК 616.1

Диспансеризация пациента с ишемической болезнью сердца в амбулаторно-поликлинических условиях

Ступина Мария Игоревна – студентка Лечебного факультета Иркутского государственного медицинского университета.

Селезнева Полина Александровна – студентка Лечебного факультета Иркутского государственного медицинского университета.

Хаптанова Валентина Абавна – доцент кафедры Поликлинической терапии и общей врачебной практики Иркутского государственного медицинского университета.

Аннотация: Ишемическое заболевание сердца характеризуется недостаточным поступлением крови и кислорода к миокарду, чаще всего по причине закупорки коронарных артерий, что приводит к дисбалансу между потребностью в кислороде миокардом и его доставкой. Основным механизмом этого процесса является образование атеросклеротических бляшек в артериях, что снижает нормальный кровоток.

Ишемическое заболевание сердца является главной из основных причин смерти как в России, так и во всем мире. Всесторонние немодифицируемые и модифицируемые факторы риска каждого пациента требуют учета и контроля врачом поликлинического звена, а также соответствующего дообследования и подбора оптимального лечения.

Целью данной статьи является освещение особенностей наблюдения пациентов с ИБС в условиях амбулаторно-поликлинического звена. Освещаются вопросы диагностики, контроля и профилактики осложнений ишемической болезни сердца в рамках амбулаторного ведения таких пациентов. Обсуждаются перспективы развития амбулаторно-поликлинической работы с пациентами, страдающими данной патологией, с учетом современных тенденций в медицинскую практику и последних научных достижений.

При подозрении на ишемическую болезнь сердца, а также для обследования пациентов с уже установленным диагнозом используют различные методы, включая измерение параметров тела, анализ крови, исследования сердечной активности и структуры сердца.

Для пациентов с вновь установленным диагнозом стабильной ИБС, особенно тех, кто выполняет тяжелую работу, рекомендуется медико-социальная экспертиза. Их трудоспособность зависит от состояния сердца и характера работы. Некоторые виды работы, включая тяжелый физический труд и условия с высоким стрессом, могут быть противопоказаны из-за риска для здоровья сердца и имплантатов.

Ключевые слова: диспансеризация, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, клинические рекомендации, контроль качества медицинской помощи.

Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) одно из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний в России, являющееся одной из основных причин смертности в стране.

Согласно статистике Минздрава России, выросла общая заболеваемость от болезней сердечно-сосудистой системы. В 2021 году число заболевших достигло 4 456 тыс. человек, занимая пятое место в рейтинге основных классов заболеваний [1]. Однако, стоит отметить, что эта цифра может быть недооценена из-за недостаточной диагностики и регистрации случаев ИБС. В мире заболевания сердечно-сосудистой системы занимают первое место по заболеваемости и смертности [1], [2]. Согласно исследованиям, ИБС составляет около 60-70% всех заболеваний этой группы, что свидетельствует о её высокой распространенности и необходимости уделять особое внимание вопросам профилактики, диагностики и лечения данного заболевания [3]. Показатели статистики подтверждают актуальность и социальную значимость проблемы. Отмечается рост заболеваемости ИБС с возрастом, независимо от пола. Например, в реестре ONACI во Франции частота ИБС составляла около 1% в возрастномдиапазоне45-65 лет, которая увеличилась примерно до 4%, когда возрастная группа достигла 75-84 лет [4].

Ишемическое заболевание сердца возникает из-за нарушений кровоснабжения миокарда вследствие проблем, связанных с органическими или функциональными поражениями коронарных артерий. Самой частой основной причиной органического поражения является атеросклероз коронарных артерий, вследствие которого происходит их сужение, уменьшая доставку кислорода к сердцу [5]. Заболевание может длительно протекать бессимптомно, но по мере накопления отложений, бляшка может стать нестабильной и разорваться, что неизбежно приведет к осложнениям [6], [7].

Выделяют модифицируемые и немодифицируемые факторы болезни ИБС, причем последние имеют большое влияние на течение данного заболевания.

В исследовании Pencina MJ и соавт. (2019 год) было показано, что такие факторы как пол, возраст и расовая принадлежность влияют на прогностические показатели в пределах 63% и 80%, в то время как факторы риска, которые мы можем скорректировать, оказывают влияние в меньшей степени. Тем не менее, контроль модифицируемых факторов риска привел к существенному снижению случаев ИБС [8].

Было показано, что распространенность ИБС увеличивается после 35 лету всех людей, независимо от пола, при этом пожизненный риск развития ИБС у мужчин и женщин после 40 лет составляет 49% и 32% соответственно, однако стоит отметить, что мужчины подвержены большему риску по сравнению с женщинами [3]. Что касается этнической принадлежности, то афроамериканцы, испаноязычные, латиноамериканцы и жители Юго-Восточной Азии являются этническими группами с повышенным риском заболеваемости ИБС и смертности [9], [10], [11].

Семейный анамнез также является важной частью для оценки риска возникновения заболевания. Пациенты с отягощенным семейным анамнезом по сердечно-сосудистым заболеваниям, имеющие родственников первой линии с подтвержденным инфарктом миокарда или ишемическим инсультом в возрасте до 65 лет у женщин и до 55 лет у мужчин, имеют более высокий риск летального исхода от ИБС [12], [13].

К модифицируемым факторам риска относят артериальную гипертензию [14], [15], дислипопротеидемию, именно они оказывают наибольшее влияние. Также прогностически неблагоприятными считаются сахарный диабет 2 типа[16], [17], курение, гиподинамия[18],избыточный вес и ожирение (индекс массы тела>25кг/м² по формуле Кетле) [19], хронический стресс и тревожность. По данным исследования Merai R и соавт. всего 54% пациентов достигают целевого уровня артериального давления [20]. А также недавнее перекрестное исследование показало на 55%, 41% и 20% более высокую распространенность гиперхолестеринемии, комбинированной гиперлипидемии и низкого уровня ХС ЛПВП соответственно [21], [22].

Это факторы, которые необходимо корректировать у каждого пациента. Однако согласно отчету американского комитета болезней сердца 2015 года, только около 60% пациентов получали эффективную лекарственную терапию, достигая целевых значений [23].

Социальные факторы риска также могут влиять на развитие болезней кровообращения. К ним относят урбанизацию, индустриализацию, низкое развитие экономики страны, несбалансированное и нерациональное питание[24].

Всемирная организация здравоохранения выделяет клиническую классификацию ИБС:

1. Первичная остановка кровообращения.

2. Стенокардия:

2.1. Стенокардия напряжения:

2.1.1.– впервые возникшая;

2.1.2. – стабильная: выделяют 4 функциональных класса (I-IV);

2.1.3. – прогрессирующая.

2.2. Стенокардия покоя (синоним – спонтанная стенокардия).

2.2.1. Особая форма стенокардии.

3. Инфаркт миокарда.

4. Сердечная недостаточность.

5. Аритмии.

Данная статья освещает важные аспекты наблюдения за пациентами с ишемической болезнью сердца (ИБС) в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения.

Диагностические мероприятия при подозрении на ишемическую болезнь сердца

Диагностика ИБС включает в себя анализ жалоб и анамнеза больного, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы.

Чаще всего пациенты с ИБС жалуются на дискомфорт или болезненные ощущения в грудной клетке, часто с иррадиацией в левую руку, нижнюю челюсть или спину. Пациенты характеризуют боль давящей, сжимающей и жгучей, длительностью около 2-5 минут (но менее 20), чаще всего такая боль возникает во время физической активности или сильного психоэмоционального события [25]. Когда же эти факторы прекращаются и/или пациент принимает нитроглицерин – болевой синдром исчезает. Снижение болевого синдрома происходит через 1-3 минуты после приема нитроглицерина и через 5 минут полностью купирует приступ. Если у пациента имеются все вышеперечисленные признаки, то это указывает типичную (несомненную) стенокардию напряжения [26].

Классификация ИБС по функциональным классам позволяет оценить степень ограничения физической активности пациента. Проводится также анализ причин и условий, способствующих развитию или ухудшению ишемии миокарда.

В случае возникновения приступа стенокардии при нагрузке высокой интенсивности и продолжительности определяется первый ФК. При умеренной физической активности (быстрая ходьба, восхождение в гору, по лестнице более чем на один этаж (свыше двух лестничных пролетов), эмоциональный стресс) – устанавливается второй ФК. При наличии третьего функционального класса наблюдается заметное ограничение возможности физической активности (при подъеме по лестнице на 1-2 лестничного пролета, ходьба со средним темпом до 500 м). При невозможности выполнения любой физической нагрузки – ставится четвертый ФК.

При расспросе и/или обследовании больного необходимо уточнить наличие у него главных причин, провоцирующих возникновение ишемии миокарда или утяжеляющих ее течение [27]:

  1. Такие заболевания, как артериальная гипертензия, гипертиреоз, гипертермия, интоксикация симпатомиметиками (эфедрин, кокаин и т.д.), артериовенозная фистула, возбуждённое состояние, гипертрофическая кардиомиопатия, аортальные пороки сердца, тахикардия – повышают потребность миокарда в кислороде.
  2. И наоборот, снижающие поступление кислорода к миокарду - полицитемия, анемия, гипоксемия, пневмония, хроническая обструктивная болезнь легких, легочная гипертензия, синдром ночного апноэ, гипоксия, гиперкоагуляция, лейкемия, тромбоцитоз, бронхиальная астма, приобретенные и врожденные пороки сердца [28].

При клиническом обследовании учитывается индекс массы тела (ИМТ), окружность талии, что позволяет оценить риск развития осложнений. Нормальным ИМТ считают, если он находится в диапазоне от 18,5 до 24,9 кг/м. Повышенный риск развития осложнений при окружности талии у мужчин превышает 94 см, женщин – 80 см. Высокий риск развития осложнений при окружности талии у мужчин превышает 102 см, женщин – 88 см. Лабораторные исследования включают анализ крови, включая липидный спектр. При осмотре и физикальном обследовании пациентов можно выявить признаки нарушения обмена липидов, например, доброкачественные новообразования мягкой консистенции, состоящие из жировых клеток и расположенные на различных участках кожного покрова, периферическое помутнение роговицы глаза ("роговичная старческая дуга"), а также поражения крупных артерий, которые приводят к стенозу просвета сосуда, включая сонные, подключичные, периферические артерии нижних конечностей и другие. Инструментальные методы включают электрокардиограмму (ЭКГ), диагностически значимым же будет проведение ЭКГ в момент приступа стенокардии или сразу после него; эхокардиографию (Эхо-КГ), которая позволит детально понять структуру сердца и его функцию; магнитно-резонансную томографию проводят в том случае, если данные Эхо-КГ неубедительны; ультразвуковое дуплексное ангиосканирование для получения данных об атеросклерозе [30]. При ишемической болезни сердца с нетипичными симптомами прибегают к прицельной рентгенографии органов грудной клетки для более детального изображения и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями сердца, сосудов и внесердечной патологии (патологии легких, плевры, средостения). Холтеровское мониторирование ЭКГ проводится для выявления аритмий и/или проводимости электрического импульса внутри сердца. Коронарная ангиография показана больным с длительно протекающей ИБС III-IV ФК или с признаками высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, особенно при неэффективности медикаментозной терапии для оценки состояния коронарного русла [29].

Также оценивается вероятность ишемической болезни сердца перед проведением дополнительных тестов. ПТВ (предтестовая вероятность) - это метод, по которому можно оценить вероятность наличия ИБС у пациента с учетом характера боли в грудной клетке, возраста и пола [31].

Дифференциальная диагностика стенокардии

Дифференциальная диагностика ИБС включает выявление сердечно-сосудистых и несердечных причин боли в груди. В дифференциальный ряд входят заболевания с сердечно-сосудистыми причинами, такие как стеноз венечной артерии, который ограничивает кровоток и может привести к растяжению стенки артерии, коронарный вазоспазм, микроваскулярная дисфункция, а также несогласованное сокращение волокон миокарда, расслоение аорты, перикардит, легочная эмболия и гипертензия. Среди некардиальных факторов, учитываемых при дифференциальной диагностике, отмечаются гастрит, холецистит, плеврит, пневмоторакс, опоясывающий лишай, гастроэзофагеальный рефлюкс и другие состояния [32]. Учитывая, что многие из этих заболеваний могут иметь схожие клинические проявления с ишемической болезнью сердца, необходимо проводить диагностические исследования тщательно и компетентно. Вышеперечисленные методы помогают в оценке и диагностике ишемической болезни сердца, что позволяет провести эффективное лечение и предотвратить сердечно-сосудистые осложнения.

Диспансерное наблюдение пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца

Диспансерное наблюдение за пациентами, страдающими ишемической болезнью сердца, играет ключевую роль в поддержании их здоровья и предотвращении осложнений. Регламентация данного процесса осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения России №168н от 15 марта 2022 года. «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за взрослыми» [33]. Врачи-терапевты, в соответствии с указанным приказом, осуществляют диспансерное наблюдение за пациентами с подтвержденным диагнозом стабильной ишемической болезни сердца, включая тех кто перенес инфаркт миокарда или прошел его реваскуляризацию. Пациенты подразделяются на две группы в зависимости от степени тяжести заболевания и стабильности течения. Для первой группы отбирают пациентов с наличием диагноза стенокардии I-II функциональных классов и/или ХСН I-II стадии, стабильного течения болезни без тяжелых и жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости сердца, не менее шести месяцев после реваскуляризации миокарда, перенесенного ИМ или нестабильной стенокардии. Ко второй же группе относят пациентов с установленным диагнозом стенокардии III-IV функционального класса и/или ХСН III-IV стадии, стабильного течения заболевания без тяжелых и жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости сердца, не менее 12 месяцев после проведения реваскуляризации миокарда, перенесенного инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии. Первоочередной целью диспансерного наблюдения больных с ишемической болезнью сердца является улучшение качества жизни пациентов. Достигаются данные цели путем модификации факторов риска больного. Необходим контроль липидного спектра крови и артериального давления, а также повышение приверженности пациентов к приему необходимых медикаментов.

Пациенты, у которых установлен диагноз ИБС на основе результатов амбулаторного обследования или на стационарном лечении, подлежат назначению диспансерного наблюдения в течение трех рабочих дней после установления данного диагноза. Этот процесс осуществляется в той же медицинской организации, где пациент получает первичную медицинскую помощь. Наблюдение может быть осуществлено как врачом-терапевтом, кардиологом или врачом по медицинской профилактике, а также фельдшером с определенными функциями лечащего врача. Для документации процесса диспансерного наблюдения используется специальная учетная форма № 030/у, известная как "Контрольная карта диспансерного наблюдения". Вне обострений ишемической болезни сердца, пациенты наблюдаются на амбулаторном уровне.

Согласно приказу N 168н врач-кардиолог после окончания диспансерного наблюдения направляет пациента со стабильной стенокардией напряжения к врачу-терапевту для динамического наблюдения на пожизненной основе. Консультации кардиолога назначаются только по медицинским показаниям. Установленная регулярность диспансерных приемов включает не реже двух раз в год, с дополнительными амбулаторными осмотрами на первом году лечения ИБС через каждые 4-6 месяцев. На каждом таком приеме осуществляется измерение веса и роста для расчёта индекса массы тела, который в норме составляет от 20 до 25 кг/м2, определять окружность талии (в норме менее 80 см для женщин и менее 94 см для мужчин), а также артериальное давление. Целевым уровнем для таких пациентов является АД ниже 140/90 мм.рт.ст., а при хорошей переносимости до 130/80 мм.рт.ст. и ниже. Необходимо также определить ЧСС и узнать статус курения. Из лабораторных данных необходим расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI не реже 1 раза в год, уровень холестерина и липопротеинов низкой плотности и международное нормализованное отношение (при установленной терапии варфарином) не реже 2 раз в год. Необходимо регулярно проводить регистрацию 12-канальной ЭКГ в состоянии покоя с последующим анализом и интерперетацией электрокардиографических данных не менее 2 раз в год, а также дополнительно при ухудшении состояния стенокардии, появлении аритмий, изменении лечебного курса, воздействующего на сердечную проводимость. Для оценки эффективности прописанной терапии и уточнения показаний для миокардиальной реваскуляризации требуется проведение электрокардиографии с физической нагрузкой не ранее, чем через два года после предыдущего обследования. ЭхоКГ в состоянии покоя следует проводить не реже 1 раза в год, а при появлении новых либо обострении прежних симптомов заболевания – методы с физической нагрузкой или любой визуализирующий ишемию стресс-метод проводят после исключения нестабильности состояния. Если у пациента проводились высокотехнологичные методы лечения коронарных артерий, то нагрузочное тестирование проводят не реже одного раза в два года. С помощью инструментальных исследований оценивают признаки прогрессирования заболевания. Больные ишемической болезнью сердца требуют пожизненного наблюдения с целью контроля и управления заболеванием, что подтверждается приказом №168н исходя из актуальных стандартов медицинской практики в России [33].

В контексте управления пациентами, страдающими ИБС, пожизненное наблюдение врачом-кардиологом имеет стратегическое значение, особенно для тех, кто находится в III - IV функциональном классе и обладает тяжелыми симптомами стенокардии, высокими уровнями артериального давления, частоты сердечных сокращений и уровня холестерина ЛПНП, которые не реагируют на медикаментозное лечение. Это также распространяется на пациентов с сердечной недостаточностью, серьезными нарушениями ритма, особенно при наличии сахарного диабета и хронической болезни почек 4 стадии и выше. Наблюдение также рекомендуется в случае комбинированной антитромботической терапии, при наличии симптомов заболевания периферических артерий и атеросклероза других сосудов, когда назначена двойная антиагрегантная или комбинированная антитромботическая терапия, а также в течение всего первого года после инфаркта миокарда или после проведения высокотехнологичных процедур на коронарных артериях, по типу чрескожного коронарного вмешательства и аортокоронарного и (или) маммарокоронарного шунтирования.

При обследовании этих пациентов важно проводить антропометрию для оценки индекса массы тела, измерять артериальное давление и окружность талии для выявления абдоминального ожирения. Кроме того, следует осуществлять регулярный мониторинг частоты сердечных сокращений и проводить санитарно-просветительную работу о вреде курения. Для эффективного контроля заболевания рекомендуется проведение общего клинического анализа крови, оценка скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI не реже одного раза в год, а также контроль уровня холестерина, липидограммы и МНО (при применении варфарина) как минимум два раза в год. Ежегодно также назначается электрокардиографическое исследование, ЭхоКГ, рентгенография или флюорография грудной клетки. После применения коронарной васкуляризации миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием, аортокоронарного шунтирования или хирургической коррекции нарушений ритма сердца с имплантацией кардиовертера-дефибриллятора проводят нагрузочное тестирование не реже одного раза в два года [34].

Дополнительные реабилитационные, профилактические и лечебно-диагностические мероприятия могут быть назначены по медицинским показаниям. Важно отметить, что регулярные диспансерные приёмы должны быть адаптированы к индивидуальным потребностям пациентов, особенно при осложнённом течении заболевания или необходимости корректировки лекарственной терапии . Частота диспансерных приемов определяется по клиническим показаниям индивидуально. Например, назначение гиполипидемических лекарственных средств требует оценки ХС ЛПНП каждые 4–6 недель, до достижения уровня стабильных целевых значений. Врач терапевт должен провести оценку состояния пациента на дому на 1-3, 5, 10 день после выписки из стационара. Кардиолог проводит осмотр на двадцатый, тридцатый и сорок пятый день в поликлинике. Больные наблюдаются с диагнозом постинфарктный кардиосклероз в течение первого полугодия терапевтом при консультациях кардиолога 2 раза в месяц, в течение второго полугодия ежемесячно. В течение второго года кратность осмотров сокращается до раза в квартал. В свете этих рекомендаций, согласно научным выводам, важно, чтобы врачи-терапевты и кардиологи тесно сотрудничали для эффективного управления пациентами с ИБС, учитывая их индивидуальные особенности и потребности. Кроме того, реабилитационные программы, такие как кардиореабилитация, играют важную роль в улучшении прогноза и качества жизни этих пациентов [35].

Вторичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений проводится врачом-терапевтом для всех пациентов с ИБС стабильного течения после реваскуляризации миокарда. Профилактика включает в себя антитромботическую терапию на неопределенно долгое время и двойную дезагрегантную терапию после установления непокрытого стента как минимум в течение 1 месяца, после стента, выделяющего лекарство, в течение 6 месяцев и при высоком риске осложнений в течение 12 месяцев. Для улучшения прогноза и качества жизни рекомендуются умеренно интенсивные нагрузки с длительностью до 30 минут в день не менее трех раз в неделю. Также рекомендована ежегодная сезонная вакцинацию против гриппа, но только в случае отсутствия абсолютных противопоказаний. Важное значение имеет снижение веса при его избытке и ожирении, постоянное соблюдение гиполипидемической диеты, ограничение или полный отказ от алкоголя и сигарет, ежедневный контроль артериального давления и пульса не менее двух раз в сутки, эффективное лечение сопутствующих заболеваний, направленное на их компенсацию.

Если при полной лекарственной терапии сохраняется высокий функциональный класс стенокардии (III–IV ФК), прогрессирование сердечной недостаточности и неподдающиеся лечению жизнеугрожающие нарушения ритма и проводимости сердца, с подозрением на острый коронарный синдром (ОКС) для проведения коронарной ангиографии (КАГ) и реваскуляризации миокарда (ЧКВ или КШ), требуется госпитализация в стационар. После выписки из стационара пациенту необходимо посетить врача-терапевта поликлиники в течение трех дней для контрольного осмотра.

Всех пациентов с диагнозом «острый ИМпST» следует направлять на кардиореабилитацию. Она длится не менее 8–12 недель и включает в себя три этапа: стационарный в блоке интенсивного наблюдения, стационарный в отделении реабилитации и амбулаторный. Ее ключевыми компонентами являются: физическая реабилитация, обучение и консультирование пациентов, управление факторами риска ИБС посредством адекватного назначения кардиопротективной терапии и мероприятий по повышению приверженности пациентов. Все амбулаторные пациенты, перенесшие ИМпST в течение последнего года и не участвовавшие в ранних программах кардиореабилитации, должны направляться на её амбулаторные программы. Обучение проводят в групповом формате, консультирование по имеющимся факторам риска и психологическое консультирование основываются на принципах когнитивной поведенческой терапии [36].

Рекомендуется направлять трудоспособных пациентов с впервые установленным диагнозом стабильной ишемической болезни сердца (ИБС), чья профессиональная деятельность связана с тяжелым физическим трудом и потенциальным социальным влиянием, на медико-социальную экспертизу для определения группы инвалидности. Определение трудоспособности пациентов с стабильной ИБС зависит от функционального класса стенокардии (ФК), наличия сердечной недостаточности (СН), сопутствующих заболеваний и характера их профессии.

Для пациентов с ИБС деятельность, которая сопровождается постоянным или временным значительным физическим напряжением (выше 4-5 ккал/мин), а также нервно-психическим стрессом, нахождением на высоте, воздействием на организм сосудистых и нейротропных веществ, а также в неблагоприятных микроклиматических условиях, противопоказана. Абсолютным противопоказанием являются работы при которых пациент принимает вынужденное положение тела и заданный темп, нахождение в поле сильных статических зарядов, воздействием электролитов, магнитных и СВЧ полей, радиации от печей и радиаторов (тепловой или световой).

Согласно письму ФСС РФ от 01.09.2000 N 02-18/10-5766 «Об ориентировочных сроках временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах» сроки временной нетрудоспособности стенокардии напряжения при I-II ФК составляет 10-15 дней, при III ФК - 20-30 дней при возможности направления на МСЭ с учетом условий труда, IV ФК - 40-60 дней с направлением на МСЭ [37].

Сроки временной нетрудоспособности при остром трансмуральном инфаркте миокарда в различных локализациях без существенных осложнений и со слабо выраженным ангинозным синдромом составляют от 70 до 90 дней. В случае осложнений острого периода, этот срок увеличивается до 90-130 дней, после чего возможно возвращение к работе в зависимости от условий труда. При остром субэндокардиальном (нетрансмуральном) инфаркте миокарда без осложнений предусмотрено 60 дней нетрудоспособности. С учетом сопутствующей сердечной недостаточности, сроки составляют 60-80 дней для I ФК, 80-110 дней для II ФК, 90-120 дней для III-IV ФК и повторного инфаркта.

На медико-социальную экспертизу комиссии направляются лица с III-IV функциональным классом стенокардии напряжения, а также те, кто перенес трансмуральный инфаркт миокарда с осложнениями острого периода или повторный инфаркт миокарда. Также на МСЭК направляются люди с хронической сердечной недостаточностью III-IV функционального класса [38].

Критерии установления инвалидности

Ишемическая болезнь сердца является одним из ведущих заболеваний среди населения, требующих постоянного медицинского наблюдения и управления. В контексте оценки инвалидности, особенно важно учитывать степень нарушения функций сердечно-сосудистой системы и возможность возвращения пациентов к трудовой деятельности после перенесенных состояний, таких как стенокардия напряжения и острый трансмуральный инфаркт миокарда. Критерии установления инвалидности при ИБС строго регулируются и зависят от степени выраженности функциональных нарушений организма. Основываясь на функциональных классах стенокардии и стадиях хронической сердечной недостаточности, пациенты могут быть признаны инвалидами 1-й, 2-й или 3-й группы. Инвалидность при ишемической болезни сердца не устанавливается, при незначительных нарушениях функций сердечно-сосудистой системы, такие как стенокардия или безболевая ишемия миокарда I - II функционального класса (75-100 Вт), а также хроническая сердечная недостаточность 0 или I стадии.

Критерии для установления 3-й группы инвалидности включают наличие нарушений здоровья со II степенью выраженности, которая составляет от 40 до 60 процентов и вызвана заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

Установление 2-й группы инвалидности зависит от нарушения здоровья человека, которое характеризуется III степенью выраженности стойких функциональных нарушений организма (70-80 процентов), вызванных заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

Установление 1-й группы инвалидности основывается на нарушении здоровья человека, где выраженность стойких функциональных нарушений организма составляет IV степень (90-100 процентов), вызванных заболеваниями, последствиями травм или дефектами [39].

Данные соотношения действуют при наличии у больного стойкой и неподдающейся лечению на протяжении не менее, чем последних 4-6 мес. перед МСЭ, соответствующих стадий ХСН и функциональных классов (ФК) стенокардии.

Для комплексного лечения и реабилитации пациенты с устойчивой стенокардией I–II ФК, не имеющих опасных нарушений сердечного ритма и проводимости, направляются в местные кардиологические санатории, бальнеологические и климатические курорты. Но, если у пациента выставлен диагноз стенокардии напряжения III–IV ФК с тяжелыми сопутствующими заболеваниями санаторно-курортное лечение не рекомендуется [40].

Заключение

Диспансеризация пациентов с ИБС играет ключевую роль в их уходе и лечении и представляет собой важный аспект наблюдения за этой категорией больных.

В ходе диспансеризации важно проводить комплексное обследование, включая измерение различных параметров: индекс массы тела, окружность талии, артериальное давление, холестерин и другие. Также важно оценивать вероятность ИБС с учетом характера боли в груди и других факторов риска. Кроме того, необходимо учитывать и другие некардиальные факторы при диагностике и диспансерном наблюдении. Инструментальные методы исследования, таких как ЭКГ, ЭхоКГ, магнитно-резонансная томография, а также дуплексное сканирование артерий, позволяет получить более полную картину состояния пациента с ИБС.

Все это подчеркивает важность раннего выявления ишемической болезни сердца, эффективного диспансерного наблюдения и комплексной медицинской реабилитации для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и улучшения качества жизни пациентов.

Список литературы

  1. Nohria R, Antono B. Acute Coronary Syndrome. Prim Care. 2024 Mar; 51(1):53–64. doi: 10.1016/j.pop.2023.07.003.
  2. Mori H, Torii S, Kutyna M, Sakamoto A, Finn AV, Virmani R. Coronary Artery Calcification and its Progression: What Does it Really Mean? JACC Cardiovasc Imaging. 2018 Jan; 11(1):127–42. doi: 10.1016/j.jcmg.2017.10.012.
  3. Sanchis-Gomar F, Perez-Quilis C, Leischik R, Lucia A. Epidemiology of coronary heart disease and acute coronary syndrome. Ann Transl Med. 2016 Jul; 4(13):256. doi: 10.21037/atm.2016.06.33.
  4. Puymirat É. Epidemiology of coronary artery disease. Rev Prat. 2015 Mar; 65(3):317–20.
  5. Tarkin JM, Dweck MR, Evans NR, Takx RAP, Brown AJ, Tawakol A, et al. Imaging Atherosclerosis. Circ Res. 2016 Feb 19; 118(4):750–69. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.115.306247.
  6. Nakahara T, Dweck MR, Narula N, Pisapia D, Narula J, Strauss HW. Coronary Artery Calcification: From Mechanism to Molecular Imaging. JACC Cardiovasc Imaging. 2017 May;10(5):582–93. doi: 10.1016/j.jcmg.2017.03.005.
  7. Драпкина ОМ., Дроздова ЛЮ., Ипатов ПВ. и др. Диспансерное наблюдение больных стабильной ишемической болезнью сердца врачом-терапевтом в первичном звене здравоохранения. М.: ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, 2023, 53. Режим доступа: https://kardiolog.med.cap.ru/svoya-rubrika/prakticheskie-rekomendacii/dispansernoe-nablyudenie-boljnih-stabiljnoj-ishemi
  8. Pencina MJ, Navar AM, Wojdyla D, Sanchez RJ, Khan I, Elassal J, et al. Quantifying Importance of Major Risk Factors for Coronary Heart Disease. Circulation. 2019 Mar 26; 139(13):1603–11. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031855.
  9. Rodriguez CJ, Allison M, Daviglus ML, Isasi CR, Keller C, Leira EC, et al. Status of cardiovascular disease and stroke in Hispanics/Latinos in the United States: a science advisory from the American Heart Association. Circulation. 2014 Aug 12; 130(7):593–625. doi: 10.1161/CIR.0000000000000071.
  10. Carnethon MR, Pu J, Howard G, Albert MA, Anderson CAM, Bertoni AG, et al. Cardiovascular Health in African Americans: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2017 Nov 21; 136(21):e393–423. doi: 10.1161/CIR.0000000000000534.
  11. Volgman AS, Palaniappan LS, Aggarwal NT, Gupta M, Khandelwal A, Krishnan AV, et al. Atherosclerotic Cardiovascular Disease in South Asians in the United States: Epidemiology, Risk Factors, and Treatments: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2018 Jul 3; 138(1):e1–34. doi: 10.1161/CIR.0000000000000580.
  12. Hajar R. Risk Factors for Coronary Artery Disease: Historical Perspectives. Heart Views Off J Gulf Heart Assoc. 2017; 18(3):109–14. doi: 10.4103/HEARTVIEWS.HEARTVIEWS_106_17.
  13. Bachmann JM, Willis BL, Ayers CR, Khera A, Berry JD. Association between family history and coronary heart disease death across long-term follow-up in men: the Cooper Center Longitudinal Study. Circulation. 2012 Jun 26; 125(25):3092–8. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.065490.
  14. Danaei G, Ding EL, Mozaffarian D, Taylor B, Rehm J, Murray CJL, et al. The preventable causes of death in the United States: comparative risk assessment of dietary, lifestyle, and metabolic risk factors. PLoS Med. 2009 Apr 28; 6(4):e1000058. doi: 10.1371/journal.pmed.1000058.
  15. Malakar AK, Choudhury D, Halder B, Paul P, Uddin A, Chakraborty S. A review on coronary artery disease, its risk factors, and therapeutics. J Cell Physiol. 2019 Aug; 234(10):16812–23. doi: 10.1002/jcp.28350.
  16. Cavero-Redondo I, Peleteiro B, Álvarez-Bueno C, Rodriguez-Artalejo F, Martínez-Vizcaíno V. Glycated haemoglobin A1c as a risk factor of cardiovascular outcomes and all-cause mortality in diabetic and non-diabetic populations: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2017 Jul 31; 7(7):e015949. doi: 10.1136/bmjopen-2017-015949.
  17. American Diabetes Association. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care. 2019 Jan; 42(Suppl 1):S103–23. doi: 10.2337/dc19-S010.
  18. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet Lond Engl. 2004 Sep 11; 364(9438):937–52. doi: 10.1016/S0140-6736(04)17018-9.
  19. Ades PA, Savage PD. Obesity in coronary heart disease: An unaddressed behavioral risk factor. Prev Med. 2017 Nov; 104:117–9. doi: 10.1016/j.ypmed.2017.04.013.
  20. Merai R, Siegel C, Rakotz M, Basch P, Wright J, Wong B, et al. CDC Grand Rounds: A Public Health Approach to Detect and Control Hypertension. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016 Nov 18; 65(45):1261–4. doi: 10.15585/mmwr.mm6545a3.
  21. AbdAlamir M, Goyfman M, Chaus A, Dabbous F, Tamura L, Sandfort V, et al. The Correlation of Dyslipidemia with the Extent of Coronary Artery Disease in the Multiethnic Study of Atherosclerosis. J Lipids. 2018; 2018:5607349. doi: 10.1155/2018/5607349.
  22. Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, Bittencourt MS, Callaway CW, Carson AP, et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2019 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2019 Mar 5;139(10):e56–528. doi: 10.1161/CIR.0000000000000659.
  23. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M, et al. Heart disease and stroke statistics--2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2015 Jan 27;131(4):e29-322. doi: 10.1161/CIR.0000000000000152.
  24. Correction to: 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Sep 10;140(11):e649–50. doi: 10.1161/CIR.0000000000000725.
  25. Mehta PK, Huang J, Levit RD, Malas W, Waheed N, BaireyMerz CN. Ischemia and no obstructive coronary arteries (INOCA): A narrative review. Atherosclerosis. 2022 Dec;363:8–21. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2022.11.009.
  26. Фролова ЕВ. Стабильная стенокардия: принципы диагностики и лечения. Российский семейный врач. 2008 12 (1), 4-29.
  27. Канорский СГ. Ишемическая болезнь сердца с высоким риском осложнений: как идентифицировать таких пациентов и выбирать тактику ведения? Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2020 16 (3), 465-473.
  28. Димов АС, Петрова АВ. Функционально-морфологические основы типологии ишемической болезни сердца. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 10 (7). 2011, 110-116.
  29. Приказ Минздрава России от 28.04.2021 N 410н “Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при стабильной ишемической болезни сердца (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)” (Зарегистрировано в Минюсте России 24.05.2021 N 63596). (410).
  30. Meng H, Ruan J, Yan Z, Chen Y, Liu J, Li X, et al. New Progress in Early Diagnosis of Atherosclerosis. Int J MolSci. 2022 Aug 11;23(16):8939. doi: 10.3390/ijms23168939.
  31. Лупанов ВП, Евстифеева СЕ. Особенности диагностики и лечения стабильной стенокардии у больных пожилого возраста. АтмосфераНовостиКардиологии. 2008;(2):26–32.
  32. Финн ЛЛ. Острая боль в грудной клетке. Дифференциальный диагноз на догоспитальном этапе. Вестник Науки и Образования. 2019; (18 (72)):82–8.
  33. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.03.2022 № 168н “Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми.”Доступен: https://rg.ru/documents/2022/04/22/minzdrav-prikaz168-site-dok.html
  34. Бойцов СА, Проваторов СИ. Возможности диспансерного наблюдения в снижении смертности от ишемической болезни сердца. Терапевтический архив 2023, 95 (1), 5-10.
  35. Кузнецова ОЮ, Моисеева ИЕ, Дубикайтис ТА. Ведение пациента с болью в груди в общей врачебной практике. Часть 2. ИБС: инструментальное обследование и дифференциальная диагностика. Российский семейный врач. 2015, 19 (2), 18-28.
  36. Сыродоев АМ, Гулин АВ, Симонов СН. Оптимизационная модель диспансеризации больных с ишемической болезнью сердца. Вестник российских университетов. Математика, 2015, 20 (6), 1634-1639.
  37. Письмо ФССРФ от 01.09.2000 N 02-18/10-5766. Режим доступа: https://rulaws.ru/acts/Pismo-FSS-RF-ot-01.09.2000-N-02-18_10-5766/
  38. Пузин СН, Шургая МА, Чандирли СА, Поляничко ВВ, Балека ЛЮ. Современные подходы в организации медико-социальной реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2014; (3):4–10.
  39. Приказ Минтруда РФ от 27.08.2019 N585Н Режим доступа: https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=413705
  40. Сергеева В.В., Нургазизова А.К. Оценка показателей инвалидности у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией после проведения стентирования коронарных артерий. Артериальная Гипертензия. 2014;20(5):355–60.

Интересная статья? Поделись ей с другими: