УДК 617

Сравнительная оценка открытой и лапароскопической герниопластики

Теувов Аслан Алексеевич – кандидат медицинских наук, доцент кафедры Общей хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета имени Х. М. Бербекова.

Шугушхова Милана Руслановна – студентка Института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета имени Х. М. Бербекова.

Бавокова Диана Аслановна – студентка Медицинской академии Кабардино-Балкарского государственного университета имени Х. М. Бербекова.

Кодзоков Артур Ахмедович – студент Медицинской академии Кабардино-Балкарского государственного университета имени Х. М. Бербекова.

Аннотация: Грыжи являются наиболее распространенными хирургическими состояниями, требующими госпитализации и хирургического вмешательства. В настоящее время существует два способа выполнения герниопластики - открытый (лапаротомный) и лапароскопический. Целью данного обзора явилось проведение сравнения открытых и лапароскопических методов хирургического лечения грыж. Произведен анализ литературы, посвященной сравнению лапароскопической и открытой герниопластике. Был сделан вывод о том, что лапораскопическая герниопластика, обладает рядом преимуществ перед открытыми вмешательствами - меньший дискомфорт у пациента после операции, меньшие сроки выздоровления, минимальный риск рецидива. Однако пока лапароскопические операции остаются малоиспользуемыми в силу больших финансовых затратат, необходимости общей анестезии, технических сложностей по сравнению с традиционными методами. Тем не менее лапароскопическая герниопластика является перспективным методом и требуют дальнейшего совершенствования и использования в хирургической практике.

Ключевые слова: грыжи, лапароскопическая герниоплатика, хирургические операции, анастезия.

Распространенность грыж оценивается в широких диапазонах, что зависит от страны исследования, и составляет в среднем порядка 12%, а самыми частыми локализациями являются паховые грыжи, затем пупочные грыжи и послеоперационные [1, 2].

В настоящее время существует два способа выполнения герниопластики - открытый (лапаротомный) и лапароскопический. Лапароскопические герниопластики являются одним из наиболее бурно развивающимся направлением хирургии грыж. В настоящее время все большее количество клиник внедряют данный метод.

Целью данного обзора явилось проведение сравнения открытых и лапароскопических методов хирургического лечения грыж.

Произведен анализ литературы, посвященной сравнению лапароскопической и открытой герниопластике.

Больше всего публикаций посвящено лапароскопическому лечению паховых грыж.

В имеющихся публикациях отечественных авторов указывается на следующие преимущества лапароскопических герниопластик: возможность обзорной лапароскопии органов брюшной полости до оперативного вмешательства для выявления сочетанной патологии, определения оптимального объема и методики герниопластики; малоинвазивность и безнатяжная технология операции, малая частота рецидивов и осложнений; меньшая вероятность возникновения хронической боли в послеоперационном периоде. При лапароскопическом доступе имеется возможность выполнить герниопластику с обеих сторон одномоментно, что наиболее оптимально для пациентов с двусторонними паховыми грыжами. Также отмечается высокая эстетичность метода, сокращение времени госпитализации и общих сроков нетрудоспособности пациентов. [3, 4].

Проведенное тестирование оценки качества жизни с использованием опросника MOS SF-36 пациентов, оперированных лапароскопически по поводу паховой грыжи, показало, что стабилизация физических и психологических компонентов качества жизни в группе больных после лапароскопической гарниопластики отмечены через 6 месяцев, а после открытой пластики – через год после операции. Хотя и было отмечено, что стабилизация физического и психологического компонентов здоровья в послеоперационном периоде раньше происходила у пациентов молодого возраста, чем у больных пожилого и старческого возраста, что связано с наличием сопутствующих соматических заболеваний, низким уровнем физической активности и психоэмоционального фона у данной категории пациентов [5].

Еще одно исследование отечественных авторов посвящено оценке эффективности лапароскопической паховой герниопластики на основе анализа «затраты–полезность». Авторы установили, что использование лапароскопического метода показывает большую эффективность, что отражается в более выраженном (на 30 % по оценке пациентов) улучшении качества жизни в течение 6 месяцев по сравнению с открытым методом. Операция лапароскопической герниопластики у одного прооперированного с паховой грыжей улучшает качество его жизни на 0,17 QALY, а пластика открытым методом – лишь на 0,10 QALY. Кроме этого лапароскопическая герниопластика обладает наименьшим значением коэффициента «затраты–полезность» по сравнению с открытой герниопластикой (550796,5 и 644848,0 руб. / QALY соответственно). В исследовании был сделан вывод, что лапароскопическая герниопластика является доминантной и с точки зрения клинико-экономического анализа, т.к. требует меньших затрат для достижения единицы QALY в расчете на одного пациента [6].

Изучению сравнения лапароскопических и открытых герниопластик посвящены и работы зарубежных авторов, которые во многом согласуются с данными отечественных публикаций.

Есть мнение, что лапароскопическая герниорафия должна быть первым выбором в случаях билатеральности, ассоциированной пупочной грыжи, ожирения и рецидива предыдущей передней пластики [7].

Имеются исследования, показывающие безопасность, лучшие краткосрочные и долгосрочные результаты лапароскопического экстренного лечения ущемленных грыж по сравнению с открытым доступом [8].

Так же имеются публикации о безопасности и возможности лапароскопического лечения паховых грыж у детей [9].

Открытое удаление паховой грыжи может быть выполнено под местной или общей анестезией, в то время как лапароскопическое удаление выполняется под общим наркозом.

Риски длительности общей анестезии во время герниопластики изучены недостаточно.

Изучению влияния длительности выполнения вмешательства на послеоперационные результаты лапароскопического и открытого удаления паховой грыжи посвящена работа американских авторов, которые провели ретроспективное сравнение трех групп пациентов: 1 - лапароскопическое удаление под общим наркозом, 2 - открытое удаление под местной анестезией с контролируемым наркозом и 3 - открытое удаление под общим наркозом.

В качестве основных конечных точек были взяты любые осложнения в течении 30 дней после вмешательства, включая инфекционные, тромбоэмболические, кровотечения и раневые осложнения. Вторичным результатом было время операции (определяемое как время от входа в операционную до выхода из нее).

Авторы установили, преимущества лапароскопической пластики перед открытой при односторонних нерецидивных паховых грыжах проявляются только тогда, когда открытая пластика происходит под общим наркозом. Лапароскопическая хирургия, напротив, не принесла явного преимущества по сравнению с открытой пластикой под местной анестезией. Кроме того, лапароскопическое удаление было связано со значительно более длительным временем операции по сравнению с открытым удалением под местной анестезией. Не менее важно и то, что использование лапароскопического подхода в более длительных и сложных случаях было связано с еще большим увеличением времени операции по сравнению с открытой пластикой.

Авторы пришли к выводу, что выбор лапароскопической пластики при относительно простых случаях связан с небольшим увеличением времени операции, но время операции может увеличиться примерно на 30 минут при более сложных случаях. Следовательно, лапароскопическое или открытое с местной анестезией удаление являются разумными вариантами устранения односторонних паховых грыж у надлежащим образом отобранных пациентов. При выборе между этими вариантами хирурги должны тщательно взвесить риски и преимущества обоих методов [10].

Данные, что лапароскопическое вмешательство увеличивает время операции опубликованы и в выводах крупного мета-анализа [11].

Выбор между открытым или лапароскопическим методом как оптимального подхода к хирургическому лечению послеоперационных грыж обсуждается десятилетиями и этому вопросу посвящено немало работ.

В крупном исследовании базы данных немецкими исследователями были проанализированы 9907 пациентов, которым проводилось плановое грыжесечение послеоперационных грыж с наблюдением в течение 1 года. Авторам удалось установить, что лапароскопическая герниопластика была связана со снижением частоты послеоперационных осложнений и повторных операций, связанных с осложнениями, чем при открытом удалении, тогда как риск интраоперационной энтеротомии был несколько повышен во время лапароскопического удаления [12].

Оба этих вывода согласуются с результатами других исследований, в которых также сообщалось о снижении частоты послеоперационных осложнений и более коротком пребывании в стационаре после лапароскопической пластики вентральной грыжи по сравнению с открытым удалением [13].

В исследовании датских авторов оценивалось, влияет ли размер дефектов послеоперационной грыжи на результаты послеоперационного периода. Было показано, что у пациентов с грыжами среднего размера с шириной дефекта от 2 до 6 см частота повторной госпитализации и операций по поводу рецидива грыжи значительно снижается после лапароскопического доступа. Для этих пациентов лапароскопический метод восстановления представляется предпочтительным.

У пациентов с дефектами послеоперационной грыжи размером менее 2 см частота повторной госпитализации и повторных операций и рецидивов была сопоставимой в группах лапароскопического и открытого вмешательства. Таким образом, для пациентов с небольшими послеоперационными грыжами возможен открытый доступ, и риск серьезных осложнений, связанных с лапароскопическим доступом, может не перевешивать краткосрочных преимуществ. Хотя лапароскопическая хирургия связана с более коротким пребыванием в больнице, затраты на инструменты, связанные с использованием сеток с покрытием и фиксаторов, выше.

У пациентов с шириной дефекта более 6 см частота ранних повторных операций была ниже при лапароскопическом доступе, но показатели повторной госпитализации и восстановления при рецидиве были сопоставимы как при лапароскопическом, так и при открытом доступах. У таких пациентов может быть трудно добиться закрытия дефекта швом и наложения сетки не менее 5 см, поэтому лапароскопическое удаление может быть сложной задачей.

 Ширина дефекта более 10 смявляется независимым фактором риска рецидива [14].

Другое исследование этих же авторов показало, что частота рецидивов была сопоставима при открытом и лапароскопическом лечении пупочных и эпигастральных грыж. Открытое удаление было связано со значительно более высокой частотой повторных госпитализаций и операций в связи с инфекцией в месте операции, тогда как частота повторных операций из-за тяжелых осложнений была значительно выше после лапароскопического удаления. [15].

В обновленных рекомендациях по лапароскопическому лечению вентральных и послеоперационных грыж брюшной стенки Международного общества эндогернии было добавлено новое утверждение о том, что первые 50 лапароскопических операций требуют больше времени, что отражает кривую обучения.

В данном документе подтверждены факты снижения продолжительности пребывания в стационаре пациентов с хроническими заболеваниями или ожирением, а также как при вправимых, так и при несводимых вентральных и послеоперационных грыжах при лапароскопической герниопластике, по сравнению с открытым методом.

Обновленные рекомендации по лапароскопическому лечению вентральных и послеоперационных грыж брюшной стенки указали на большую рентабельность лапароскопического лечения вентральных грыж, чем открытого.

Кроме этого, в документе отмечено, что лапароскопические герниопластики улучшают краткосрочное и общее качество жизни по сравнению с открытыми методами, однако, долгосрочное качество жизни не отличается при лапароскопическом и открытом способе, а также не было обнаружено существенной разницы в частоте рецидивов между открытыми и лапароскопическими грыжесечениями. [16]

К современным модификациям лапароскопической герниопластики относится роботизированная технология. Однако, имеющиеся в настоящее время данные по результам роботизированных технологий, говорят о том, что и лапароскопическое и роботизированное удаление паховой грыжи имеют схожие параметры безопасности и послеоперационные результаты, в то время как роботизированный подход требует большего времени операции, даже если выполняется одностороннее удаление, а затраты при роботизированных вмешательствах выше [17].

Выводы: Лапораскопическая герниопластика, являясь малоинвазивным вмешательством, обладает рядом преимуществ перед открытыми вмешательствами такими как меньший дискомфорт у пациента после операции, минимальный риск рецидива, меньшие сроки выздоровления и раннее восстановление физического и психологического компонентов здоровья в послеоперационном периоде.

Тем не менее лапароскопических операций остаются пока малоиспользуемыми в силу необходимости общей анестезии, технических сложностей по сравнению с традиционными методами.

Безусловно, лапароскопическая герниопластика является перспективным методом и требуют дальнейшего совершенствования и использования в хирургической практике.

Список литературы

1. Deo KK, Shrestha R, Gc S. Hernia among Patients Admitted to the Department of Surgery of a Tertiary Care Centre: A Descriptive Cross-sectional Study. JNMA J Nepal Med Assoc. 2023;61(259):200-203. doi: 10.31729/jnma.8085.
2. Кириенко А.И., Шевцов Ю.Н., Никишков А.С. Распространенность грыж передней брюшной стенки: результаты популяционного исследования. Хирургия. 2016;8:61-66. doi: 10.17116/hirurgia2016861-66.
3. Кухарев Д.Ю., Сверчинская А.А., Вечёра Е.А. [и др.]. Сравнение видов герниопластики паховой грыжи. Молодой ученый. 2018;15 (201):166-167. URL: https://moluch.ru/archive/201/49297.
4. Юсупов И.Н., Корнилаев П.Г. Сравнительный анализ лапароскопического и открытого оперативного лечения паховой грыжи в клинике БГМУ. Медицинский вестник Башкортостана. 2020; Том 15. 6 (90): 105-108.
5. Шабунин А. В., Багателия З. А., Греков Д. Н . Сравнительный анализ результатов пластики пахового канала по лихтенштейну и лапароскопической герниопластики у больных паховыми грыжами Московский хирургический журнал. 2018;(5):22-27. https://doi.org/10.17238/issn2072-3180.2018.5.22-27.
6. Поборский А.Н., Асутаев Ш.Д. Оценка эффективности паховой герниопластики на основе анализа «затраты–полезность». Сибирский научный медицинский журнал. 2018; том 38. 2: 27-32. DOI: 10.15372/SSMJ20180204.
7. Gomes CA, Gomes FC, Podda M. Liechtenstein versus laparoscopic transabdominal preperitoneal (tapp) hernia repair: a prospective comparative study focused on postoperative outcomes in a general surgery unit. Arq Bras Cir Dig. 2022 Jan;34(4):e1642. doi: 10.1590/0102-672020210002e1642.
8. Jacob R, Guy SB , Lee K. Comparison of emergent laparoscopic and open repair of acutely incarcerated and strangulated hernias-short- and long-term results. Surg Endosc. 2023;37(3):2154-2162. doi: 10.1007/s00464-022-09743-4.
9. Morini F, Dreuning KMA, Janssen Lok MJH et al. Surgical Management of Pediatric Inguinal Hernia: A Systematic Review and Guideline from the European Pediatric Surgeons' Association Evidence and Guideline Committee. Eur J Pediatr Surg. 2022;32(3):219-232. doi: 10.1055/s-0040-1721420.
10. Meier J, Stevens A, Berger M. Comparison of Postoperative Outcomes of Laparoscopic vs Open Inguinal Hernia Repair JAMA Surg. 2023;158(2):172-180. doi: 10.1001/jamasurg.2022.6616.
11. Sun L, Shen YM, Chen J. Laparoscopic versus Lichtenstein hernioplasty for inguinal hernias: a systematic review and Meta-analysis of randomized controlled trials. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2020;29(1):20-27. doi: 10.1080/13645706.2019.1569534.
12. Kockerling F, Simon T, Adolf D, et al. Laparoscopic IPOM versus open sublay technique for elective incisional hernia repair: a registry-based, propensity score-matched comparison of 9907 patients. Surg Endosc Surg Endosc. 2019;33(10):3361-3369. doi: 10.1007/s00464-018-06629-2.
13. Jiao J, Zhu X, Zhou C. Single-incision laparoscopic transabdominal preperitoneal hernioplasty: 1,054 procedures and experience. 2023;27(5):1187-1194. doi: 10.1007/s10029-023-02803-1.
14. Henriksen NA, Friis-Andersen H, Jorgensen LN. Open versus laparoscopic incisional hernia repair: nationwide database study. BJS Open. 2021;5(1):zraa doi: 10.1093/bjsopen/zraa010.
15. Henriksen NA, Jorgensen LN, Friis-Andersen H. Open versus laparoscopic umbilical and epigastric hernia repair: nationwide data on short- and long-term outcomes. Surg Endosc. 2022;36(1):526-532. doi: 10.1007/s00464-021-08312-5.
16. Update of Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias (International Endohernia Society (IEHS))-Part A. Surg Endosc. 2019;33(10):3069-3139. doi: 10.1007/s00464-019-06907-7.
17. Solaini L, Cavaliere D, Avanzolini A. Robotic versus laparoscopic inguinal hernia repair: an updated systematic review and meta-analysis. J Robot Surg. 2022;16(4):775-781. doi: 10.1007/s11701-021-01312-6.