УДК 618.19-006.555

Актуальные проблемы опухолевых заболеваний кожи

Ал Мусави Эмер Зухер Джасим – студент медицинского факультета Обнинского института атомной энергетики Национального исследовательского ядерного университета “МИФИ”.

Аннотация: В данной статье представлен обзор современного состояния проблемы диагностики и лечения различных типов рака кожи на основе анализа литературы. В ходе исследования были определены основные факторы риска развития этого заболевания, такие как воздействие ультрафиолетового света, пол, возраст, предраковые состояния и заболевания кожи, а также мутации гена тp53. Описано гистологическое строение ороговевающего и неороговевающего плоскоклеточного рака, а также базальноклеточного рака кожи. На текущий момент основными методами диагностики рака кожи являются тщательный осмотр кожных покровов, дерматоскопия, конфокальная лазерная сканирующая микроскопия, ультразвуковое исследование, а также морфологическая диагностика. Хирургическое лечение остается основным методом терапии этого заболевания, сохраняя свою значимость. Кроме того, системная химиотерапия по-прежнему играет важную роль в лечении рака кожи.

Таким образом, данная статья представляет полный обзор современного состояния проблемы диагностики и лечения различных типов рака кожи, а также подчеркивает важность и релевантность применения различных методов исследования и терапии в этой области.

Ключевые слова: рак кожи, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение.

Введение

Опухолевые заболевания кожи являются одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. В настоящее время наблюдается значительное увеличение числа пациентов, страдающих различными формами рака кожи, таких как базальноклеточный рак, плоскоклеточный рак и меланома. Они могут возникать в любой части тела, но наиболее часто встречаются на открытых участках кожи, подверженных солнечному излучению. Основными причинами возникновения опухолевых заболеваний кожи являются длительное воздействие ультрафиолетовых лучей, генетическая предрасположенность, а также иммунодефицитные состояния. Неконтролируемые солярии и длительное пребывание на открытом солнце без соответствующей защиты являются факторами риска, которые дополнительно способствуют развитию опухолевых заболеваний кожи. При этом, диагностика и лечение опухолевых заболеваний кожи остаются достаточно сложными задачами, требующими современных и инновационных подходов.

Этиология и патогенез

Эпидемиологические, демографические и экспериментальные исследования указывают на множества факторов, как внешних, так и внутренних, в развитии рака кожи. Одним из таких факторов является ультрафиолетовое воздействие (УФВ), которое обладает мутагенным и канцерогенным влиянием на клетки кожи через воздействие на ДНК. Во многом результаты воздействия ультрафиолетового излучения на кожу определяются ее фототипом [1].

Согласно Фицпатрику различают 6 фототипов кожи:

• тип 1 – белая кожа, веснушки, рыжие волосы, голубые глаза;
• тип 2 – не склонная к загару кожа без веснушек;
• тип 3 – склонная к загару кожа, темные волосы, карие глаза;
• тип 4 – смуглая кожа (средиземноморский или латиноамериканский тип);
• тип 5 – очень смуглая кожа (например, у жителей Юго-Восточной Азии);
• тип 6 – черная кожа (у жителей Центральной Африки).

Люди с фототипами 1 и 2, которые с трудом загорают и легко получают солнечные ожоги, являются наиболее уязвимыми для развития злокачественных опухолей кожи. В регионах с высокой солнечной активностью рак кожи часто предшествует солнечный кератоз.

Возраст является одним из важнейших факторов, влияющих на возникновение рака кожи. По статистике, дети редко сталкиваются с данной патологией, в то время как у взрослых заболеваемость резко возрастает после достижения 65-летнего возраста.

Контакт с кожей канцерогенных веществ, включая каменноугольную смолу, пек, мышьяк, сажу, парафин, неочищенный керосин, креозот и минеральные масла, способен вызвать воспалительные процессы, гиперплазию и атрофию клеток. Такие изменения на коже могут стать основой для развития очаговых пролифератов, переходящих в злокачественные опухоли [2].

Плоскоклеточный рак может возникать на целой коже, но чаще проявляется в связи с различными патологическими состояниями. К таким состояниям относятся очагово-рубцовые атрофии, оставшиеся после ожогов, травм или воздействия лучей, а также наличие веснушек, эластоза, телеангиэктазий, болезни Боуэна, эритроплазии Кейра, туберкулезной волчанки, скрофулодермы, актинических кератозов, пигментной ксеродермы, остроконечных кондилом и профессиональных заболеваний кожи. У больных, страдающих от плоскоклеточного рака, наблюдаются генетические изменения в гене tp53, который играет важную роль в подавлении роста опухоли.

Появление злокачественной опухоли способствуют длительные механические воздействия и повреждения кожи, а также локальное лечение препаратами, содержащими хлорметин, мышьяк и ртуть. Особый риск развития плоскоклеточного рака кожи наблюдается у пациентов с иммуносупрессией. Кроме этого, было выявлено, что плоскоклеточный рак может возникать в качестве нежелательного эффекта при использовании препарата вемурофениб (зельбараф) для лечения метастатической меланомы кожи [3].

Морфология

Существует гистологическое разделение плоскоклеточного рака кожи на две формы: ороговевающую и неороговевающую [4].

Особенности различных форм рака кожи:

1. Ороговевающая форма (высокодифференцированный рак):

• Характеризуется медленным ростом и постепенным распространением вглубь тканей.
• Кератинизация явно выражена, присутствуют дискератоз и дискомплексация клеток, которые можно увидеть в виде "роговых жемчужин".
• Хотя это форма рака является наиболее доброкачественной, требуется внимательное наблюдение и контроль.

2. Неороговевающая форма (недифференцированный рак):

• Проявляется более агрессивной клинической картиной с быстрым проникновением в глубокие слои кожи.
• Кератинизация полностью отсутствует, клетки отличаются атипическим строением.
• Характерно множество патологических митозов.

3. Базальноклеточный рак:

• Клетки имеют большие овоидные ядра, которые главным образом состоят из матрикса, а цитоплазмы меньше, чем в нормальных клетках.
• Ядерно-цитоплазматический индекс значительно превышает норму.
• Опухолевые массы окружены периферическим слоем клеток, их расположение напоминает частокол.

Гистотип опухоли ассоциирован с прогнозом и результатами лечения.

Диагностика

Осмотр пациентов при первичной консультации врачом является крайне важным процессом. Осмотр следует проводить при естественном или близком к нему по спектральным характеристикам искусственном освещении с использованием, при необходимости, дополнительных источников освещения (ручка-фонарик, увеличительное стекло с подсветкой и т.д.). Для дифференциальной диагностики опухолей кожи применяется метод эпилюминесцентной микроскопии, который в настоящее время играет важную роль [5]. Этот метод основан на использовании дерматоскопа - оптической системы с увеличением от 10 до 30 раз и встроенным источником подсветки, а также с применением иммерсионного масла. Это позволяет проводить осмотр всех слоев эпидермиса и дермы и распознавать присутствующие вживую даже самые маленькие структуры эпидермиса и сосочкового слоя дермы.

Еще одним методом диагностики является ультразвуковое сканирование. Благодаря созданию приборов с частотой датчиков от 20 до 100 МГц, с высоким разрешением, появилась возможность изучать все слои кожи в разные промежутки времени, с высокой точностью, документируя все особенности без повреждения тканей.

Еще одним прижизненным (in vivo) методом диагностики является конфокальная лазерная сканирующая микроскопия. Она позволяет получать изображения слоев эпидермиса и поверхностной части дермы с разрешением, приближенным к обычной световой микроскопии.

Морфологическое исследование также имеет большое значение в диагностике новообразований кожи. В настоящее время оно считается "золотым стандартом" для верификации новообразований, так как большинство из них имеет специфическую гистологическую картину. Существует несколько методов получения материала для дальнейшего цитоморфологического исследования, таких как мазок-отпечаток или соскоб с поверхности опухоли, а также тонкоигольная биопсия в случае отсутствия повреждений или дефектов поверхностных слоев новообразования. При неясном цитологическом заключении рекомендуется повторить диагностическую процедуру [6]. Широкое распространение получают методы иммуноморфологического анализа биопсийного материала, а также определения экспрессии маркера терминальной дифференцировки кератиноцитов.

Лечение

Метод хирургического лечения рака кожи применяется при маленьком размере опухоли и основан на удалении ее в пределах здоровой кожи, с отступом в 1-2 см от края новообразования с последующей пластикой. К хирургическим методам лечения также относятся электрокоагуляция и кюретаж, применяемые при небольшом диаметре опухоли (до 1 см) и незначительной инвазии.

Для успешного лечения небольших опухолей плоскоклеточного рака кожи может быть использовано близкофокусное рентгеновское излучение, хотя в общем случае радиотерапия редко используется для лечения первичного плоскоклеточного рака кожи.  Лазерная деструкция - более эффективный и менее травматичный метод лечения новообразований кожи, чем электро-, радио- и криодеструкция [7].  Для лечения распространенных форм рака кожи могут использоваться химиотерапевтические схемы, включающие платиносодержащие препараты, эффективность которых достигает 70%.

Заключение

Современные проблемы опухолевых заболеваний кожи требуют срочных и комплексных мер в области профилактики, диагностики и лечения. Необходимо активно информировать население о правилах профилактики и раннего выявления заболеваний кожи. Только совместными усилиями общественности, медицинских специалистов и государственных органов можно эффективно справиться с этой проблемой и сохранить здоровье населения.

Список литературы

1. Vitaliano, P. P. The relative importance of risk factors in nonmelanoma carcinoma / P. P. Vitaliano, F. Urbach // Arch. Dermatol. – 1980 Apr. – Vol. 116, N 4. – P. 454–456.
2. Меллетт, Д. Р. Хирургия по Мохсу / Д. Р. Меллетт // Секреты дерматологии / Д. Е. Фитцпатрик, Д. Л. Элинг. – Москва : Бином, 1999. – С. 397–400.
3. Rager, E. L. Cutaneous melanoma: update on prevention, screening, diagnosis, and treatment / E. L. Rager, E. P. Bridgeford, D. W. Ollila // Amer. Family. Physycian. – 2005 Jul. – Vol. 72, N 2. – P. 269–276.
4. Schart, F. M. Disappearance of the ozone layer and skin cancer: attempt at risk assessment / F. M. Schaart, C. Garbe, C. E. Orfanos // Hautarzt. – 1993 Feb. – Vol. 44, N 2. – Р. 63–68.
5. Trends in the incidence of nonmelanoma skin cancer in Denmark 1978–2007: Rapid incidence increase among young Danish women / F. Birch Johansen [et al.] // J. Cancer. – 2010 Nov. – Vol. 127, N 9. – P. 2190–2198
6. Developmental defects in Gorlin syndrome related to a putative tumor suppressor gene on chromosome 9 / M. R. Gailani [et al.] // Cell. – 1992 Apr. – Vol. 69, N 1. – P. 111–117.
7. Population-based incidence of basal cell carcinoma in a Spanish Mediterranean area / I. Bielsa [et al.] // Br. J. Dermatol. – 2009 Dec. – Vol. 161, N 6. – P. 1341–1346.