УДК 616.995.132.5

Клинические случаи дирофиляриоза у человека в Санкт-Петербурге

Гордиенко Вера Васильевна – преподаватель кафедры инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний) Военно-медицинской академии.

Аннотация: В статье рассматриваются вопросы увеличения ареала распространения Дирофиляриоза в северные регионы. Заболевание является эндемичным для стран и регионов с теплым, влажным климатом, однако в последние годы достоверно зарегистрировано увеличение ареала распространения гельминтоза в северные регионы. В статье рассматриваются вопросы эпидемиологии и клинического течения дирофиляриоза. В подтверждение приведен местный случай заболевания дирофиляриозом в Санкт-Петербурге.

Ключевые слова: дирофиляриоз, расширение ареала обитания, клинический случай, методы диагностики, лечение.

Введение

Дирофиляриоз – трансмиссивный зоонозный биогельминтоз, обусловленный паразитированием у человека в подкожной клетчатке круглых червей рода Dirofilaria, проявляется мигрирующей опухолью на разных участках тела [3]. Возбудитель дирофиляриоза относится к классу круглых червей Nematoda, отряду Spirurida, подотряду Filariata, семейству Filariidae, роду Dirofilaria. Для человека патогенными считаются виды D. repens и D. immitis, окончательными хозяевами которых являются семейства псовых и кошачьих. Взрослые паразиты имеют нитевидную форму, покрыты тонкой исчерченной кутикулой, тело молочного или сероватого цвета, суживающееся к обоим концам, достигают длины от 10–17 до 25–30 см. Заражение человека происходит при кровососании комарами, заражёнными инвазионно способными личинками дирофилярий [11, 12]. Микрофилярии не имеют кутикулы, тело с передним тупым и задним заостренным нитевидным концом, длиной 0,30–0,36 мм, шириной 0,006–0,008 мм. После рождения они попадают прямо в кровоток животного-хозяина, откуда при кровососании их заглатывают промежуточные хозяева — комары. В условиях городской квартиры при наличии больной собаки или кошки передача заболевания может осуществляться круглогодично «подвальными комарами» рода Culex. Из кишечника насекомого они мигрируют в полость тела, где развиваются до инвазивной стадии в течение 10–16 суток в зависимости от условий окружающей среды (температуры и влажности). Затем личинки скапливаются в слюнных железах насекомого, откуда при кровососании, активно внедряются в кожу и продолжают развиваться до половозрелой стадии.

Человек является случайным, тупиковым хозяином при дирофиляриозе, поскольку особи не достигают половой зрелости, инвазия чаще происходит одним гельминтом, что исключает половое размножение, большинство микрофилярий, попадающих в кровь человека, гибнут [3, 7, 11].

Эпидемиология

Первое упоминание о дирофиляриозе у человека датируется 1566 г. Гельминт был обнаружен португальским врачом Лузитано Амато (1511 – 1568), он удалил червя из глаза маленькой девочки. Первый случай данного паразитоза в России приходится на 1915 год, Краснодар. А.П. Владыченский описал случай удаления гельминта из опухоли века [4]. По данным литературы гельминтоз встречается в странах с теплым и влажным климатом. Индия, Шри – Ланка, Малайзия, Африка, Турция, страны Южной Европы и Балканского полуострова являются эндемичными для дирофиляриоза. В России привычным ареалом обитания Dirofilaria являются Ростовская, Воронежская, Волгоградская, Астраханская, Липецкая области, Краснодарский, Хабаровский, Приморский и Ставропольский края, а также республики Северного Кавказа [7]. Однако с последней декады 20 века наблюдается распространение гельминтоза на северные широты России. По данным литературы в настоящее время ареал дирофиляриоза охватывает 53 субъекта Российской Федерации. За период с 2009 – 2011 гг. зарегистрировано 186 случаев заболевания, а за временной промежуток 2013 – 2017 зафиксировано 473 случая дирофиляриоза, что в 2,7 раз больше. На 2018 год зарегистрированы случаи гельминтоза в Московской (44 сл.), Нижегородской (79 сл.) [3], Свердловской (3) областях, Пермском крае (5) [7]. Так же растет частота встречаемости гельминтоза в Санкт – Петербурге и Ленинградской области (7) [1, 2, 10]. Считается, что температура 14°С является пороговой для развития личинок в теле комара, однако вопреки этому, даже в Якутии с 2005 по 2010 гг. были обнаружены половозрелые D. Immitis у 6 собак и 1 песца, D. Repens – у лайки в кожном образовании.[4]

Данная тенденция к расширению ареала распространения паразита объясняется изменениями климатических условий, а именно повышением среднегодовой температуры до минимума, при котором возможно существование и циркулирование возбудителя, а также адаптацией паразита к неблагоприятным условиям окружающей среды.

Диагностика данного гельминтоза у человека вызывает значительные затруднения. Это связано с отсутствием каких-либо характерных для данной инвазии изменений в клинических анализах крови – количество эозинофилов обычно не превышает нормальные значения или увеличено незначительно. Ни в одном из известных случаев дирофиляриоза человека в крови не были обнаружены микрофилярии. Как правило, заболевание диагностируется ретроспективно, после обнаружения и идентификации дирофилярий в удаленных хирургическим путем «опухолях» или самим больным при самопроизвольном вскрытии абсцесса. Разработанные за рубежом серологические методы исследования на основе ИФА, а также молекулярно-биологические методы (ПЦР) в России пока не применяют. Паразитологический диагноз основывается на морфологической характеристике возбудителей – взрослых самцов и самок. Установлению правильного диагноза помогает детальный сбор жалоб, методы пальпации (обнаружение нитевидного образования, его миграция), биомикроскопия (детальный осмотр глазных сред и тканей глаза с помощью щелевой лампы, комбинирующей в себе интенсивный источник света и микроскоп), а также лучевые методы исследования – ультразвуковая диагностика и рентгеновская компьютерная томография. При локализации гельминта под конъюнктивой для лучшей визуализации рекомендована биомикроскопия с расправлением складки конъюнктивы. Трудности в дифференциальной диагностике возникают при обследовании лиц находившихся в регионах эндемичных по лоаозу и онхоцеркозу. Также подкожный дирофиляриоз следует дифференцировать от заболеваний кожи и подкожной клетчатки, проявляющихся образованием опухолей, абсцессов, фурункулов и др.[5]

Приводим клинический случай дирофиляриоза в атипичном регионе обитания паразита – городе Санкт-Петербург.

В марте 2017 года на кафедру паразитологии Военно-Медицинской Академии обратилась пациентка Н. 30 лет, с жалобами на уплотнение в области боковой поверхности шеи, зуд, жжение, гиперемию, ощущение шевеления и ползания живого «червя» под кожей. В июле 2017 года впервые обратилась к врачу в связи с появлением на боковой поверхности шеи с левой стороны гиперемированного зудящего пятна, диаметром 2-3 см. (рис.1)

Рисунок 1. Зудящее пятно.

В клиническом и биохимическом анализах отклонений выявлено не было. Пациентке были назначены антигистаминные препараты. В сентябре появились боли в нижних конечностях, с диагнозом: «Дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника с корешковым синдромом» пациентка была направлена на лечение к неврологу. Далее локализация болей постоянно менялась – пациентка отмечала боли в области бедра, груди, живота. Появление боли сопровождалось повышением температуры до 37,5, местной гиперемией, отеками и зудом. В феврале паразит появился в области левого века, гельминт визуализировался, отмечался отек лица. (рис.2)

Рисунок 2. Веко.

Пациентка неоднократно обращалась в лечебные учреждения, однако этиотропной терапии назначено не было. На момент консультаций специалистов, гельминт не определялся, как результат - неоднократно направлялась на консультацию к психиатру. При офтальмологическом осмотре патологических изменений выявлено не было. Психиатром была рекомендована консультация паразитолога.

На основании вышеперечисленных жалоб и результатов исследований был выставлен предварительный диагноз: «larva migrans. Дирофиляриоз?» и назначено лечение Албендазолом в суточной дозировке 800 мг, до полного обездвиживания паразита. Через 7 дней было проведено оперативное вмешательство по поводу извлечению гельминта. Пальпаторно паразит определялся в подбородочной области слева. Под местной инфильтрационной анестезией (1,0 мл 0,5% раствора лидокаина), произведен разрез в 0,5 см от ложа паразита и зажимом «москит», под мануальным контролем, был извлечен гельминт длиной 10 см и шириной 1 мм. (рис. 3)

Рисунок 3. Извлечение гельминта.

Рана промыта антисептиком, проведена асептичекая обработка кожи, наложен шов. При лабораторном паразитологическом исследовании идентифицирован гельминт Dirofilaria repens, особь женского пола.(рис.4)

Рисунок 4. Dirofilaria repens

В сентябре 2018 года пациентка Н. повторно обратилась на кафедру паразитологии ВМедА с жалобами на опухолевидное образование, зуд и жжение в области лица. Стоит отметить, что обратившаяся Н. с момента предыдущего лечения не покидала пределов Санкт – Петербурга. На основании данных осмотра и физикального обследования больной был поставлен диагноз: «Дирофиляриоз». Проведена этиотропная терапия противогельминтным препаратом Албендазол, в суточной дозировке 800 мг в течении 5 дней. На момент терапии и по ее завершению мигрирующее опухолевидное образование не определялось.

Заключение

 В период с 2017-2018 год на кафедре паразитологии ВМедА было зарегистрировано 7 случаев дирофиляриоза, 3 из них закончились оперативным вмешательством. В одном случае был выставлен диагноз: «Повторный дирофиляриоз».

В настоящее время достоверно зарегистрировано значительное расширение ареала обитания возбудителя дирофиляриоза, в том числе и в северных регионах нашей страны.

В связи с расширением ареала распространения паразитоза необходимо проявлять настороженность и проводить расширенное обследование пациентов обращающихся по поводу мигрирующих кист, опухолевидных образований подкожно-жировой клетчатки, а также гемангиом и халязионов в области век.

Альбендазол эффективен на подготовительном к хирургическому лечению этапе. Действуя на паразита, он обездвиживает его, позволяя точно локализовать зону вмешательства. Также подтверждена эффективность препарата при повторном применении.

С целью установления окончательного диагноза, необходима идентификация удаленного паразита.

Список литературы

1. Астахов, Ю.С. Дирофиляриоз нижнего века. Дифференциальная диагностика. Случай из клинической практики Санкт-Петербургского городского бюджетного учреждения здравоохранения «Диагностический центр №7» / Ю.С. Астахов [и др.] // Офтальмологические ведомости – 2016. - №3 – с.45-54
2. Барашкова, С.В. Случай дирофиляриоза у подростка в Санкт – Петербурге: клинико морфологическая характеристика. / С.В. Барашкова // Журнал инфектологии. Москва. – 2011.- 3(3). - 108-110 с.
3. Бескровная, Ю.Г. Дирофиляриоз на юге России: рас- пространение и диагностика: автореф. дис. канд. биол. наук / Ю.Г. Бескровная. – Ростов н/Д., 2009. – 34 с.
4. Князюк, А.С. Случай дифиляриоза в урологической практике. / А.С. Князюк. // Проблемы здоровья и экологии. Гомель. 2016. - №2. – 95 – 98 с.
5. Колесова, Г.Г. /Дирофиляриоз плотоядных животных в Якутии, способ выделения из крови микрофилярий Г.Г. Колесова [и др.]// Российский паразитологический журнал. Москва. – 2013.-№3. – 87-91 с.
6. Козлов, С.С. Паразитарные болезни человека / С.С. Козлов [и др.] – СПб.: Изд – во Фолиант, 2016. – 446 – 450 с.
7. Сергиев, В. П. Дирофиляриоз человека в России. / В.П. Сергиев [и др.] // Российский паразитологический журнал. Москва. - 2012. - №4. - 60 – 63 с.
8. Сейдулаева, Л.Б. Дирофиляриоз. / Л.Б. Сейдулаева [и др.] // Вестник КазНМУ. Казань. - - №2, 72 – 74 с.
9. Супряга, В.Г. Дирофиляриоз в Московском регионе – зоне низкого риска передачи инвазии. / В.Г. Супряга [и др.] // Мед. Паразитол. и паразит. болезни. Москва. – 2011. - №1. – 3 – 7 с.
10. Зумбулидзе, Н.Г. Дирофиляриоз органа зрения (два случая из практики) / Н.Г. Зумбулидзе [и др.] // Офтальмологические ведомости. – 2016. – Т. – № 1. – С. 83–89.
11. Simón, F. Human and animal dirofilariasis: the emergence of a zoonotic mosaic. / F. Simon [et al.] // Clin Microbiol Rev. 2012 Jul. 25(3):507-44. doi: 10.1128/cmr.00012-12.
12. Szénási, Z. Human dirofilariosis in Hungary: an emerging zoonosis in central Europe. / Z. Szenasi [et al.] // Wiener Klinische Wochenschrift. 2008;120(3-4):96-102. doi: 10.1007/ s00508-008-0928-2.