УДК 617-089

Современные методы лечения хронического геморроя. Литературный обзор

Втюрина Елизавета Александровна – студент Пермского государственного медицинского университета им. академика Е.А. Вагнера.

Габова Софья Романовна – студент Пермского государственного медицинского университета им. академика Е.А. Вагнера.

Яборова Ульяна Григорьевна – студент Пермского государственного медицинского университета им. академика Е.А. Вагнера.

Научный руководитель Никонова Ольга Евгеньевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры Факультетской хирургии № 1 с курсом урологии Пермского государственного медицинского университета им. Е.А. Вагнера.

Аннотация: В литературном обзоре представлены различные варианты современного хирургического лечения хронического геморроя. Описывается краткая методика, а также оценивается эффективность и возможность применения каждого метода на различной стадии заболевания по данным зарубежной и отечественной современной литературы.

Ключевые слова: хронический геморрой, геморроидэктомия, инфракрасная фотокоагуляция, дезартеризация, лигирование латексными кольцами, инъекционная склеротерапия, радиочастотная абляция.

Цель: изучить и сравнить современные методы лечения хронического геморроя, показания и осложнения по данным литературы.

Введение

Хронический геморрой - заболевание, в ходе которого происходит патологическое увеличение геморроидальных узлов в течение длительного периода времени. Геморрой часто встречающееся заболевание, как в России, так и во всем мире. По данным статистики, на 1000 взрослого населения приходится 130-145 человек, страдающих геморроем [1].

Литературный обзор

Существует ряд причин, способствующих возникновению хронического геморроя, к ним относятся: гиподинамия, беременность и роды, повышение внутрибрюшного давления, хронические запоры, а также длительная изнуряющая физическая нагрузка.

В патогенезе хронического геморроя ключевую роль играют два фактора: гемодинамический и следующий за ним дистрофический. Нарушение гемодинамики вызвано увеличением притока артериальной крови и ухудшением оттока венозной. Увеличенные в размерах геморроидальные узлы способствуют снижению эластичности удерживающего мышечного каркаса, этим объясняется дистрофических фактор возникновения геморроя. В результате нарушения гемодинамики и дистрофии мышечного аппарата происходит выпадение геморроидальных узлов.

Часто встречающиеся клинические симптомы хронического геморроя: выпадение узлов, наличие крови из анального отверстия при акте дефекации, боль в области заднепроходного отверстия, но пациент так же может предъявлять жалобы на слизь, зуд, отек и дискомфорт в области заднего прохода. На основании клинической симптоматики определяется стадия хронического геморроя.

Таблица 1. Классификация хронического геморроя [1]

Стадии

Симптоматика

1

Кровотечение, без выпадения узлов

2

Выпадение внутренних геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал, с/без кровотечения

3

Выпадение внутренних геморроидальных узлов с необходимостью их ручного вправления в анальный канал, с/без кровотечения

4

Постоянное выпадение внутренних геморроидальных узлов и невозможность их вправления в анальный канал, с/без кровотечения

Диагноз устанавливается на основании:

  1. Жалоб и анамнеза;
  2. Объективного обследования, в особенности наружного осмотра перианальной области, пальцевого исследования прямой кишки;
  3. Инструментального исследования: визуализация геморроидальных узлов по данным аноскопии [1].

По данным литературы лечение хронического геморроя может быть консервативным и хирургическим. Консервативные методы лечения применяются на 1-2 стадии заболевания, а также как премедикация перед хирургическим вмешательством. При 1 и 2 стадиях хронического геморроя и неэффективности консервативного лечения показано малоинвазивное хирургическое лечение - инъекционная склеротерапия, дезартеризация и лигирование геморроидальных узлов, инфракрасная фотокоагуляция. Для 3 стадии лечение малоинвазивное хирургическое, аналогичное методам при 1 и 2 стадиях. Радикальным методом лечения хронического геморроя и неэффективности других методов является геморроидэктомия.

Раннее наиболее часто применялась геморроидэктомия.Существует множество способов проведения данной операции, однако от большинства из них отказались, а самыми используемыми считаются открытая и закрытая геморроидэктомия.

Открытая геморроидэктомия по Миллигану-Моргану проводится, когда, помимо существующего геморроя 3 или 4 стадии, имеется воспаление прямой кишки [1]. Геморроидальный узел, захватывая артериальным щипцом, тянут книзу и кнаружи, вторым артериальным щипцом захватывается и вытягивается слизистый компонент. Далее на перианальной области делается расширенный и углубленныйV-образный разрез, при помощи которого внутренний и наружный сфинктеры освобождают от геморроидального узла. [3]. Отсечение внутреннего геморроидального узла осуществляется до сосудистой ножки, а именно ниже места ее перевязки с дальнейшим ее прошиванием.Наружный геморроидальный узел отсекается отдельно или совместно с внутренним узлом [2].

Закрытая геморроидэктомия проводится, при отсутствии четко различимой границы между наружным и внутренним геморроидальными узлами. Считается, что такой вариант геморроидэктомии снижает риск послеоперационных осложнений и ускоряет регенерацию раны за счет ее ушивания поточным рассасывающимся швом [3]. Иссечение наружного геморроидального узла происходит аналогично открытой геморроидэктомии [2].

В литературе перечислены осложнения, сопровождающие, как открытую, так и закрытую геморроидэктомию. Помимо возможных дизурических расстройств, риска кровотечения, гнойно-воспалительных осложнений, для данного вида оперативного вмешательства характерен выраженный болевой синдром, встречающийся у 34-41% перенесших геморроидэктомию [1].

Несмотря на возможные осложнения и выраженный болевой синдром, геморроидэктомия является «эталоном» лечения хронического геморроя с низким риском рецидива заболевания [1].

С развитием хирургии и мини-инвазивного лечения стала применяться инфракрасная фотокоагуляция. Фотокоагуляция - малоинвазивный и достаточно эффективный способ лечения хронического геморроя. Воспалительный процесс в ректальной области является противопоказанием для проведения инфракрасной фотокоагуляции. Методика основывается на применении инфракрасных волн, в итоге световая энергия преобразуется в тепловую. В течение нескольких минут происходит воздействие непосредственно на ножку геморроидального узла в 3-4 точках, приводящее к некрозу в тканях узла с дальнейшим его отторжением [4]. Эффективность метода достигает 81% [1].

Дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии является малоинвазивной манипуляцией, цель которой заключается в перевязывании сосудов, которые питают геморроидальный узел. Манипуляция осуществляется под местной анестезией. Через специальное окно, расположенное в нижней части аносокопа, проводят иглу, которой прошивают и лигируют (z-образным или 8 образным швом) выявленные конечные ветви верхней геморроидальной артерии на 2-4 см проксимальнее зубчатой линии. Постепенно поворачивая аноскоп, проводят прошивание и лигирование от 3 до 6 артерий [2].

При выполнении данной методики, необходимо уделять пристальное внимание к следующим важным техническим мерам: точное определение местоположения геморроидальных терминальных артериальных ветвей с помощью допплерометрии; надежные лигатуры и проведение гемостаза, когда это необходимо, всегда с помощью швов. Благодаря этим мерам значительно снижаются интраоперационные осложнения [5].

Снижение артериального притока, обуславливает уменьшение размеров геморроидальных узлов, а устранение пролабирования слизистой способствует улучшению венозного оттока геморроидального узла, обеспечивая низкую частоту рецидивов [3].

Дезартеризация геммороидальных узлов с мукопексией:в случае хронического геморроя с пролапсом слизистой прямой кишки,алгоритм манипуляции будет отличаться.Однако, 1 этап полностью аналогичен варианту проведения дезартеризации геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии. После того, как артерии были зафиксированы,приступают ко 2этапу - устранению пролапса.С помощью аноскопа,осуществляют наложение непрерывного обвивного шва с захватом слизистой от места дезартеризации(на глубине 2-4см проксимальнее зубчатой линии) до точки,расположенной на 0,5-1,0 см не доходя до зубчатой линии. Концы нитей подтягивают и завязывают,тем самым обеспечивая устранение пролапса. Дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией - это простая, результативная манипуляция с минимальными интраоперационными и послеоперационными осложнениями, а также рецидивами. На послеоперационном этапе пациенты отмечают минимальную боль (по визуально аналоговой шкале 1-2 балла) [6] в аноректальной области, которая легко купируется анальгетиками. Также к положительным моментам данной манипуляции относится:короткое пребывание в больнице и раннеевозобновление нормальной деятельности [7].

Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, относится к малоинвазивным манипуляциям, суть методики заключается в наложении латексного кольца у основания геморроидального узла и последующего его сдавления, приводящее к нарушению кровообращения, некрозу и отделению узла вместе с кольцом. Данная методика осуществляется без наркоза, положение пациента литотомическое. Необходимо подчеркнуть, если при выполнении манипуляции пациент предъявляет жалобы на боль, латексное кольцо следует немедленно убрать. Не рекомендуется за 1 манипуляцию лигировать больше 3 геморроидальных узлов, из-за большого риска ректального стеноза [8]. На протяжении нескольких дней до 1 недели ткани геморроидального узла некротизируются и узел отторгается. Лигирование латексными кольцами - это малотравматичная, но хирургическая методика, в результате которой образуется раневая поверхность на слизистой кишки, что предполагает вероятность осложнений, прежде всего кровотечения, боли и очень редкое осложнение - тазовой сепсис [9].

В современной медицине инъекционная склеротерапия проводится амбулаторно и является малоинвазивной манипуляцией, позволяющей склеить расширенные сосуды, питающие внутренний геморроидальный узел химическим веществом склерозантом. Он вводится в подслизистую прямой кишки вокруг ножек геморроидальных узлов. Данная методика применима только для внутреннего геморроя. В первую очередь, с помощью аноскопа визуализируют внутренние геморроидальные узлы. Далее производят инъекцию склерозирующего раствора в ткань геморроидальных узлов. Игла для инъекциии должна быть согнута под углом 45 градусов, вводится на глубину 1,0-1,5 см до ощущения "провала". Объем вводимого препарата варьирует от 0,5 до 3,0 мл и зависит от размера геморроидального узла. Самые распространенные склерозирующие препараты: натрия тетрадецилсульфат, лауромакрогол 400 [2].

Инъекционная склеротерапия является одним из наиболее известных, экономически эффективных и широко используемых методов лечения внутреннего геморроя. Ретроградный склероз при внутреннем геморрое технически хорошо переносится, имеет высокую удовлетворенность пациентов, низкую частоту осложнений и удовлетворительные долгосрочные результаты [10].

Радиочастотная абляция (РЧА) – относительно новый, альтернативный метод лечения геморроя. В геморрой вводят специально разработанный зонд, подключенный к радиочастотному генератору, или проводят по поверхности геморроидального узла шариковый электрод и термокоагулируют их. Данный метод позволяет уменьшить сосудистые компоненты геморроя, а геморрой фиксируется к подлежащим тканям за счет последующего фиброза. Применение биполярной диатермии низкой мощности приводит к коагуляции тканей. Этот процесс занимает до 30 секунд, и часто требуется несколько заявок на один и тот же сайт. Осложнения, включая боль, кровотечение и трещины, возникают примерно у 10% пациентов.

По сравнению с эксцизионным лечением, РЧА предлагается как более быстрая процедура с более быстрым восстановлением, поскольку она не иссекает ткани и не генерирует избыточное тепло. В совокупности эти особенности РЧА привели данный метод к растущей распространенности. Однако существующие данные ограничены небольшими когортными исследованиями в специализированных учреждениях, и, соответственно, многообещающие долгосрочные эффекты не были тщательно изучены и проверены в рандомизированном сравнении [11].

Данные о РЧА были обобщены в обзоре Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE). В результате был сделан вывод о том, что количество и качество существующих доказательств безопасности и эффективности РЧА при геморрое являются недостаточными и требуются дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования [11].

Выводы

Хронический геморрой достаточно распространенное заболевание среди населения. «Золотой стандарт» лечения считается геморроидэктомия, применяемую на поздних стадиях. В хирургическую практику все чаще внедряются малоинвазивные методы лечения, обладающие высокой степенью эффективности на ранних стадиях заболевания и меньшей травматизацией. Существенным преимуществом малоинвазивных методик является возможность их проведения в амбулаторных условиях, а не в стационарах круглосуточного пребывания. Пациента с хроническим геморроем необходимо проинформировать относительно о преимуществах и недостатках каждого метода, а также о возможных осложнениях.

Список литературы

  1. Ассоциация колопроктологов России. Клинические рекомендации «Геморрой». 2023 г. URL: http://www.akr-online.ru/upload/iblock/d67/КР_геморрой.pdf (дата обращения 27.03.2024).
  2. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Геморрой» от 04.06.2020 г. URL: http://disuria.ru/_ld/11/1192_kr20K64MZ.pdf?ysclid=lubdlzul9c116097921 (дата обращения 27.03.2024).
  3. Ng KS, Holzgang M, Young C. Still a Case of "No Pain, No Gain"? An Updated and Critical Review of the Pathogenesis, Diagnosis, and Management Options for Hemorrhoids in 2020. Ann Coloproctol. 2020 Jun;36(3):133-147. doi: 10.3393/ac.2020.05.04. Epub 2020 Jun 30. PMID: 32674545; PMCID: PMC7392573.
  4. Хитарьян А.Г., Алибеков А.З., Ковалёв С.А., Орехов А.А., Бурдаков И.Ю., Головина А.А., Ромодан Н.А. Результаты применения интранодальной лазерной коагуляции у больных хроническим внутренним геморроем III стадии. Колопроктология. 2021; т. 20, No 1, с. 33-40. URL: https://doi.org/10.33878/2073-7556-2021-20-1-33-40 (дата обращения: 27.03.2024).
  5. Sobrado CW, Klajner S, Hora JAB, Mello A, Silva FMLD, Frugis MO, Sobrado LF. TRANSANAL HAEMORRHOIDAL DEARTERIALIZATION WITH MUCOPEXY (THD-M) FOR TREATMENT OF HEMORRHOIDS: IS IT APPLICABLE IN ALL GRADES? BRAZILIAN MULTICENTER STUDY. Arq Bras Cir Dig. 2020;33(2):e1504. doi: 10.1590/0102-672020190001e1504. Epub 2020 Aug 24. PMID: 32844877; PMCID: PMC7448859.
  6. Sobrado CW, Klajner S, Hora JAB, Mello A, Silva FMLD, Frugis MO, Sobrado LF. TRANSANAL HAEMORRHOIDAL DEARTERIALIZATION WITH MUCOPEXY (THD-M) FOR TREATMENT OF HEMORRHOIDS: IS IT APPLICABLE IN ALL GRADES? BRAZILIAN MULTICENTER STUDY. Arq Bras Cir Dig. 2020;33(2):e1504. doi: 10.1590/0102-672020190001e1504. Epub 2020 Aug 24. PMID: 32844877; PMCID: PMC7448859.
  7. Chivate SD, Killedar MM, Ladukar LD, Vardhani GS, Kavathe SK, Kanekar SR. Transanal Suture Mucopexy for Hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 2022 May 1;65(5):742-749. doi: 10.1097/DCR.0000000000002191. PMID: 34958048; PMCID: PMC8985695.
  8. Kang DW, Kim BS, Kim JH, Kim KR, Kang GS. A comparative study of rubber band ligation versus BANANA-Clip in grade 1 to 3 internal hemorrhoids. Ann Coloproctol. 2023 Feb;39(1):41-49. doi: 10.3393/ac.2021.00717.0102. Epub 2021 Dec 9. PMID: 34879637; PMCID: PMC10009063.
  9. McKeown DG, Goldstein S. Hemorrhoid Banding. 2023 May 14. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. PMID: 32644393.
  10. He A, Chen M. Sclerotherapy in Hemorrhoids. Indian J Surg. 2023 Apr;85(2):228-232. doi: 10.1007/s12262-022-03414-3. Epub 2022 Apr 20. PMID: 35469212; PMCID: PMC9022405.
  11. Girling C, Lee MJ, Vimalchandran D, Jayne DJ, Stancliffe S, Wailoo A, Bradburn M, Hind D, Bursnall M, Robinson LK, Brown SR. Protocol for the ORION trial (RadiO fRequency ablatION for haemorrhoids): a randomised controlled trial. Tech Coloproctol. 2023 Feb;27(2):117-124. doi: 10.1007/s10151-022-02724-8. Epub 2022 Nov 9. PMID: 36352146; PMCID: PMC9839800.
  12. Майстренко Н. А., Ромащенко П. Н., Сазонов А. А., Арданкин А. Г. Геморроидэктомия с применением современных высокоэнергетических устройств: преимущества, недостатки и спорные вопросы (обзор литературы). Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2022;181(4):98–105. DOI:10.24884/0042-4625-2022-181-4-98-105. URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=52681492 (дата обращения 26.03.2024).
  13. Загрядский Е.А., Толстых В.С. Допплер-контролируемая дезартеризация геморроидальных узлов. Техническая эволюция и результаты лечения (обзор литературы). Колопроктология. 2021; т.20, No1, с.87-98. URL: https://doi.org/10.33878/2073-7556-2021-20-1-87-98 (дата обращения: 28.03.2024).
  14. Матвеев И.А., Гиберт Б.К., Матвеев А.И., Бородин Н.А., Морозова Л.А., Поварнин Н.Н. Лечение комбинированного геморроя 2–3 стадии методом трансмукозной лазерной абляции. Колопроктология. 2023; т. 22, No 2, с. 86–91. URL: https://doi.org/10.33878/2073-7556-2023-22-2-86-91 (дата обращения: 24.03.2024).
  15. Вышегородцев Д.В., Королик В.Ю., Богормистров И.С., Батталова А.М., Мухин И.А. Применение лазера в хирургическом лечении геморроя (обзор литературы). Колопроктология. 2021; т. 20, No 4, с. 92–101. URL: https://doi.org/10.33878/2073-7556-2021-20-4-92-101 (дата обращения: 26.03.2024).
  16. Загрядский Е.А. Гибридные методы лечения геморроя III и IV стадии. Колопроктология. 2023; т. 22, No 4, с. 53–61. URL: https://doi.org/10.33878/2073-7556-2023-22-4-53-61 (дата обращения: 25.03.2024).
  17. Шелыгин Ю.А., Титов А.Ю., Благодарный Л.А., Ачкасов С.И. и соавт. Геморрой. Диагностика и лечение. Москва: ООО Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа" 2022, 216 c. doi: 10.33029/9704-7148-7-GER-2022-1-216.
  18. Титов А.Ю., Костарев И.В., Благодарный Л.А. и соавт. Субмукозная лазерная термоабляция внутренних геморроидальных узлов. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020, No 3. C. 89-96. doi: 10.17116/hirurgia202003189.
  19. Матвеев И.А., Алиев Ф.Ш., Матвеев А.И., Морозова Л.А., Поварнин Н.Н., Дгебуадзе В.Т., Тарасенко В.В., Чорба К.М. Кривая обучения методу дезартеризации геморроидальных узлов с мукопексией. Опыт 459 операций. Колопроктология. 2023; т. 22, No 4, с. 62–70. URL: https://doi.org/10.33878/2073-7556-2023-22-4-62-70 (дата обращения: 27.03.2024).
  20. Давидович Д.Л., Филистеев П.А., Смирнов А.В., Буровский А.К., Соломка А.Я., Таривердиев А.М., Томашевский Г.С., Разбирин Д.В., Лощенов М.С. Анатомия терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии при выполнении селективной допплерконтролируемой дезартеризации геморроидальных узлов (HAL-RAR). Клиническая практика. 2023;14(4):26–33. doi: https://doi.org/10.17816/clinpract568027 (дата обращения: 29.03.2024).

Интересная статья? Поделись ей с другими: