УДК 61

Преимущество комбинированных препаратов в терапии бронхиальной астмы у детей

Грецова Екатерина Николаевна – студент института педиатрии Самарского государственного медицинского университета.

Мустафин Арслан Рафаилович – студент института педиатрии Самарского государственного медицинского университета.

Скородумова Елена Владимировна – кандидат медицинских наук, заведующий педиатрическим отделением №1 Самарской городской поликлиники № 3, ассистент кафедры факультетской педиатрии Самарского государственного медицинского университета.

Аннотация: В современной медицине бронхиальная астма (БА) остается актуальной проблемой в детской пульмонологии и аллергологии. Основной целью лечения бронхиальной астмы является достижение контроля над заболеванием, т.е. у пациента отсутствуют или менее выражены симптомы данной патологии, ребенок не ограничен в повседневной деятельности, частота обострений крайне низкая и снижена необходимость применения мер неотложной помощи. В данной статье проведен сравнительный анализ подходов к лечению бронхиальной астмы. В ходе исследования определены наиболее эффективные схемы достижения контроля над бронхиальной астмой, включающие комбинированные препараты.

Ключевые слова: бронхиальная астма, дети, базисная терапия, монотерапия, комбинированные препараты.

Введение

Бронхиальная астма (далее – БА) считается мультифакториальным заболеванием. Исследуемая патология представляет собой хроническое воспаление дыхательных путей (далее – ДП) человека, а помимо этого и наличие определенного ряда респираторных симптомов (например, одышка, заложенность в груди). Следует отметить, что указанные симптомы варьируют во времени и своей интенсивности, а проявляются совместно с вариабельной обструкцией ДП. За последние несколько десятков лет отмечается значительный прогресс в подходах к вопросу лечения БА за счет понимания этой патологии. Однако, невзирая на все достигнутые к сегодняшнему дню успехи в лечении, БА у детей все еще остается актуальной и не совсем решенной проблемой.

Основные принципы лечения БА у детей

В качестве одной из основных задач терапии исследуемой патологии выступает достижение стабильной ремиссии, а помимо этого существенное улучшение качества жизни больного не зависимо от степени тяжести [8]. Применяемая терапия направлена на то, чтобы устранить имеющееся аллергическое воспаление слизистой оболочки дыхательных путей, снизить гиперреактивность бронхов, восстановить бронхиальную проходимость, а помимо этого и предупредить структурную перестройку стенок бронхов.

В 2006 году Исполнительный комитет GINA [6] вынес рекомендации по применению более рационального подхода к вопросу лечения БА. Данный подход базируется именно на уровне контроля над исследуемой патологией, но никак не на степени его тяжести. Принимая во внимание эти рекомендации, представляется возможным говорить, что главной задачей терапевтического лечения выступает достижение и последующее поддержание эффективного контроля над данной патологией.

Несколько позже, а именно в 2009 году и последующих годах, упомянутый выше Исполнительный комитет [7] рекомендовал использовать такой подход, который базируется на достижении эффективного контроля с оценкой текущего и последующего снижения риска обострений, нестабильного течения исследуемой патологии, а помимо этого стремительного снижения функции легких и различных побочных эффектов.

В таблице 1 представлена классификация БА по уровню контроля GINA 2009.

Таблица 1. Классификация БА по уровню контроля GINA 2009

Характеристика	Контролируемая БА	Частично контролируемая БА	Неконтролируемая БА
Дневные симптомы	Отсутствуют (или ≤2 эпизода в неделю)	>2 эпизода в неделю	Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели
Ограничения активности	Отсутствуют	Любые
Ночные симптомы/пробуждения	Отсутствуют	Любые
Потребность в препаратах неотложной помощи	Отсутствует (или ≤2 эпизодов в неделю)	>2 эпизодов в неделю
Функция легких	Нормальная	<80% от должного значения или от наилучшего для данного пациента показателя

Особо отмечается, что те показатели, которые связаны с ростом риска возникновения нежелательных явлений в будущих периодах, включают следующее: отсутствие достаточного и эффективного контроля клинических симптомов; крайне частое возникновение обострений за предыдущий временной год; лечение исследуемой патологии в отделении неотложной помощи; низкий уровень ОФВ; негативное влияние сигаретного дыма; крайне высокие дозы принимаемой терапии.

Одна из важных задач контроля – отсутствие обострений БА. Поэтому в амбулаторных условиях (далее – АУ) при обострении исследуемой болезни необходимо оценить уровень контроля, так как обострение является важнейшим признаком его утраты. Кроме того, чрезвычайно важно проводить оценку контроля с помощью тестов в АУ, когда пациент ведет привычный образ жизни [2].

Подчеркивается, что достижение контроля над БА означает непосредственное устранение всевозможных проявлений заболевания посредством применения адекватной и эффективной медикаментозной терапии, которая направлена на подавление возникшего воспаления.

Ступенчатая терапия БА и отличительные особенности лечения детей

На рисунке 1 проиллюстрирована ступенчатая терапия БА.

Рис.1. Ступенчатая терапия БА

Для продолжительного лечения БА, как правило, используется ступенчатый подход. Основная цель рассматриваемого подхода состоит в непосредственном достижении контроля с использованием как можно меньшего количества и доз лекарств. При этом количество, дозы и кратность приема всех необходимых лекарств возрастает, если течение болезни ухудшается или возникает обострение (ступень вверх), и снижается, если течение исследуемой болезни контролируется достаточно эффективно [5].

Рассматриваемая терапия используется согласно индивидуальной клинической ситуации больного.

К отличительным особенностям терапии БА у детей можно отнести:

- использование ингаляционных КДБА (короткодействующие β 2– агонисты). Преимущественно, - сальбутамол. Они рекомендуются к применению (назначению) детям абсолютно всех возрастов для скорой и незамедлительной помощи первой линии;

- благодаря своей противовоспалительной активности, ИГКС считаются наиболее эффективными лекарственными препаратами. По этой причине именно они рекомендуются детям, как лекарственные препараты первой линии для обеспечения эффективного контроля над БА совершенно любой степени тяжести в виде монотерапии или же в комплексе с иными лекарствами;

- детям, ранее не назначавшимся никакого лечения, первоначальным препаратом выписывается монотерапия с довольно низкими дозами ИГКС;

- не рекомендуется назначение пероральных КДБА;

- после того, как будет достигнут соответствующий контроль, рекомендовано постепенно сокращать дозу до минимально-оптимальной. Стоит отметить, что наиболее оптимальная доза, которая будет поддерживать необходимый уровень, определяется в каждом отдельно случае индивидуально;

- детям рекомендуются АЛТР в малых дозах, как лекарственные препараты второго выбора после ИГКС, а в некоторых случаях – как альтернативная терапия первой линии на Ступени 1, проиллюстрированной выше. Помимо этого, АЛТР применяются как дополнительное лекарство на всех последующих этапах проведения терапии;

- невзирая на довольно хороший профиль безопасности, кромоны не рекомендуются в рамках базисной терапии, что обуславливается отсутствием каких-либо доказательств их реальной эффективности у детей;

- использование теофиллина, как лекарственного препарата базисной терапии второй линии рекомендуется только тогда, когда все другие варианты не являются доступными или эффективными. Такая комбинация, как «теофиллин+ИГКС» наиболее эффективна в отличие от «ДДБА+ИГКС» [1];

- омализумаб рекомендуется детям с аллергической персистирующей астмой, которая крайне плохо контролируется всеми другими лекарственными препаратами;

- ДДБА назначается, как правило, исключительно в комплексе с ИГКС. Подчеркивается, что лекарственные препараты, относящиеся к рассматриваемой группе представляют салметерол и формотерол, которые оказывают довольно продолжительное бронхорасширяющее действие.

Целью данной работы является анализ и сравнение монотерапии и терапии комбинированными препаратами (далее – КП) у группы детей.

Ретроспективно была оценена частота выхода в ремиссию при применении различных медикаментозных подходов в терапии БА у 50 детей, которым был поставлен данный диагноз.

На 1 этапе проведен: библиографический поиск по ключевым словам: БА у детей, КП, ступенчатая терапия БА, особенности у детей. В результате проведенного анализа отобрана литература, наиболее соответствующая теме исследования и содержащая оригинальные данные авторов.

На 2 этапе проведено исследование на базе педиатрического отделения №1 ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 3», где была оценена частота обращаемости пациентов в период обострения БА, а помимо этого просмотрены медицинские карты с консультацией пульмонолога-аллерголога и проведением дополнительных методов обследования.

Исследование показало, что из группы, принимающих комбинированные препараты (31 пациент), у 29 детей (91,5%) ремиссия составляет свыше 6 месяцев, у 2 детей (8,5%) – выход в ремиссию менее 6 месяцев. Из 19 детей, принимающих монотерапию, у 100% детей ремиссия длилась до 6 месяцев (рис.2)

Рис.2. Результаты исследования на базе педиатрического отделения №1 ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 3»

Из группы детей, принимающих КП (31 пациент): 50% принимают препарат Симбикорт Турбухалер [3], 40% - Серетид [3] и 10% пациентов - Релвар Эллипта [4] (рис.3)

Рис.3. Результаты сравнения используемых комбинированных препаратов у группы детей (31 пациент)

Заключение

Проведенное исследование продемонстрировало наилучшую эффективность КП и длительную ремиссию у детей, принимающих их. Определено, что терапия КП – использование одного ингалятора, - является несколько эффективней, в сопоставлении с применением двух отдельных групп препаратов и рекомендуется для повышения комплаенса и приверженности терапии. Помимо этого, рассматриваемый подход существенно снижает вероятность чрезмерного применения ДДБА и недостаточного применения ИГКС, предупреждая любую возможность для развития в дальнейшем серьезных и крайне нежелательных эффектов.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма у детей. – М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021. – 118 с.
2. Княжеская Н. П. Принципы подбора базисной терапии бронхиальной астмы // Практическая пульмонология. – 2013. – № 3. – С. 14-21.
3. Регистр лекарственных средств России. – URL: https://www.rlsnet.ru/ (дата обращения: 15.03.2024).
4. Справочник лекарственных средств VIDAL. https://www.vidal.ru/ (дата обращения: 15.03.2024).
5. Фадина О. Л. Новые аспекты в лечении бронхиальной астмы // Лекарственный вестник. – 2020. – № 3 (79). – С. 104-113.
6. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. – URL: https://ginasthma.org/(дата обращения: 16.03.2024).
7. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. Update 2009. – URL: http://www.siaip.it/(дата обращения: 16.03.2024).
8. O'Byrne P. M. Inhaled Combined Budesonide-Formoterol as Needed in Mild Asthma // N Engl J Med. – 2018. – Vol. 378. – PР. 1865-1876.