УДК 33

Финансирование в здравоохранении: потребность в новой концепции оплаты

Киструй Павел Константинович – магистрант Государственного института экономики, финансов, права и технологий
Научный руководитель Попова Ольга Сергеевна – кандидат экономических наук, доцент кафедры Государственного и муниципального управления

Аннотация: В этой статье автор анализирует актуальные проблемы, с которыми сталкивается Российская Федерация в области системы здравоохранения. В статье рассмотрены основные подходы к пониманию финансирования процесса лечения, констатировано утверждение иного подхода к финансированию сферы здравоохранения. Рассмотрен один из вариантов учета затрат в сфере здравоохранения. Представлен концептуальный вариант распределения средств выделяемых на профилактику и лечение граждан РФ.

Ключевые слова: финансирование в здравоохранении, страховая медицина, система оплаты, МКБ.

Сегодня когда пациент обращается за помощью, его лечение финансово аргументируется страховой системой(либо ОМС, либо ДМС). Контроль лечения осуществляется привязкой заболевания к нозологической единице/диагнозу/коду МКБ-10/индексу (можно так сказать стандарту). По «стандарту» выделяется и финансирование, цель которого обеспечить качество лечения: манипуляции, приёмы, лекарства, либо работу по диагностическому и функциональному воздействию на пациента (операции, медоборудование , импланты и т.п.) и вроде всё так, как надо [5].

Сегодня лечение начинаясь с оформления мед документации дальше идёт своим чередом;статистика подсчитывает количество явок, приёмов и др. медицинских действий(сравнивается их количество со стандартом, КСГ (клинико-статистические группы)). По результату лечения выставляется счёт к страховой компании, что является краеугольным камнем и проблемой всего нашего здравоохранения(выявляется прямая зависимость оплаты медицинской деятельности не от качества лечения, а от просто количественных показателей, которые не всегда отвечают за качество).

Всё бы ничего и пока работает, но проблема в том, что все люди разные и то, чего достаточно одному, недостаточно другому. Из-за этого часто возникает конфликтная ситуация, например явная проблема с подсчетом ДНЕЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ. Часто л/н превышает периоды отпущенные на лечение пациента, причем нет актуального механизма ускоряющего процесс лечения.(и речь не в лекарствах и в целом о возможностях медицины). Речь как не грустно, и, впрочем, как всегда, о средствах выделяемых на лечение, что определяется приказами и подзаконными актами(законы о здравоохранении, особая тема, не будем углубляться).

Страховая компания, впрочем, не только в сфере медицины, не заинтересована выводить круглые суммы на лечения пациента и всячески, путём уловок на этапе диагностики и лечения, ограничивает софинансирование, скажем так наступившего страхового случая, стараясь путём манипуляций с медицинскими документами работой с потребителем услуги(пациентом)(по типу проверок и сверок, ревизии и прямого приёма необоснованных претензий), при этом возможности исправить недочеты не предполагается, хотя по факту это требуется и по закону даётся определённый срок, и речь не о подчистках и приписках, а именно об устранении недочетов правильного ведения мед документации (как то: неразборчивые записи, нарушение порядка записи, отсутствие записей о реально проделанной работе, где затрачены реальные ресурсы и средства). Часто (это касается ДМС) оплачивает случай в конце, по результатам, а не в процессе.При этом часто жестко контролируются затраты на методы лечения и диагностики (например: без звонка в компанию, врач не вправе назначать определённые методы дорогостоящей диагностики и т.п.). Особое место отводиться жалобам пациентов, которые рассматриваются на различном уровне в системе здравоохранения вплоть до министерства и этому есть причины. Часто решения таких разбирательств правильные и на стороне пациента, а не медицинской организации, что отражает объективность и серьёзность действий контролирующего органа [4].

Казуистические случаи в медицине есть и явным примером может служить случай с пациентом, которому в Таиланде, медицинская страховка не обеспечила лечение раны лица. Случай был признан не страховым по причине алкогольного опьянения пациента, при этом не была взята кровь на алкоголь и состояние опьянения не доказано биохимическими или другими анализами, к счастью в нашей стране это невозможно, да и Таиланд далек от идеала страны, на которую стоит ровняться.

Модель оплаты и финансирования лечения в настоящем времени порочна во всем мире и стоит признаться что Советское производство в медицине было актуальнее к жизни и здоровью людей, чем нынешняя проамериканская система. Речь конечно не в целом о существующей страховой, а именно о нашей постсоветской, а посему стоит предполагать необходимость возникновения концептуально нового метода финансово-экономический модели ответственности.

Приём пациента, явки, обследования, консультации. В процессе: контроль в виде подсчета явок, консультаций, стандартных единиц, после излечения пациента следует окончательный контроль (представление мед документации на медицинскую и финансовую комиссию, оплата по явкам, затратным единицам проделанных манипуляций и нозологиям). Не явился пациент на приём, не отразил проделанные манипуляции и профилактические действия и это уменьшило количество средств выделенных на лечение, а средства были потрачены и неучтены или наоборот; что-то в этой модели порочно; что-то даёт возможность развития коррупционной составляющей.

Попытки же ограничить свободные посещения пациентом врача жестко караются регламентом и, если ,например, пациент лечиться по листу нетрудоспособности, то неявка на промежуточную явку автоматически грозит отметкой о нарушении в «больничном листе» и считается нарушением режима, что нелогично т.к. пациент продолжает болеть, но по мнению Фонда пенсионного и социального страхования РФ пациент должен лишаться выплат из-за нарушения режима (несмотря на то, что противоречий согласно трактовки Федерального закона N 255-ФЗ в данном случае нет).

Стандарты лечения тоже часто далеки от жизни, разрабатываются с попыткой привести к универсалиям по стране, а само заболевание часто намного, так сказать «дороже» и затратнее как для медицинской организации так и для самого пациента, плюс заболевания варьируются по регионам и часто неактуальны для местности и допускают обоснованное снижение затрат в сфере. На примере детской инфекционной больницы это выглядит так, такое медучреждение будет нерентабельным экономически в местности где проживает менее 500000 детей, и речь не о любви к детям, а о простой экономической обоснованности «предприятия».

Если говорить о «высокой цене» лечения, то стоит напомнить что разница в цене часто покрывается как из средств как самого пациента, так и из казны. Федеральные программы «трещат» от напряжения, так как дотационный характер поступлений (пилотные проекты, выделение средств по квотам часты в сфере медицины и сегодня приобретают регулярный характер и даже индексируются ,но принимаются как должное, что обременяет налоговое и финансовое бремя как на регион, так и на федеральный бюджет в целом [3].

Это всё происходит при том, что отрасль в целом необходима и доказывает свою рентабельность, что отражается в росте количества медицинских учреждений коммерческой направленности, и если спросить любого работодателя, тот готов оплачивать лечение пациента и обеспечить его скорейшее выздоровление т.к. терпит убытки из-за отсутствия специалиста на рабочем месте, из-за дефектов производства по причине не вышедшего на работу специалиста, из-за нарушения рабочего цикла предприятия.

Особый разговор о безработных и иждивенцах, здесь государство выделяет достаточно средств, которые опять же благополучно оседают в страховых компаниях по причине как низкого интереса к этой группе населения со стороны последних, так и в связи с невостребованностью и устаревшим подходом к формированию списков средств направленных на реабилитацию, что регулируется уже устаревшими требованиями системы здравоохранения и согласно Приказа Минтруда России от 28.12.2017 N 888н (ред. от 05.12.2018) "Об утверждении перечня показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации" (Зарегистрировано в Минюсте России06.03.2018 N 50276) жестко регламентируются как расходная , так и другие правила распределения и оплаты [1].

Предложение большого круга специалистов здравоохранения концептуально способное сдвинуть положение вещей состоит в том чтоб, как в математике, внести ясность в процесс оплаты лечения, а, следовательно, развязать руки истиной медицине и позволить решать задачи лечения, оставив финансовые задачи страховым компаниям и финансовой сфере регулирующей оплату лечения и профилактики:

Остаётся основная ось, концепция МКБ-10, всё-таки она признана в мире и работает (кстати, не всё можно прикрепить к ней, но подвести под определение возможно). Код МКБ (в настоящее время 10 чтения), определяет на старте(в принципе определяет объём необходимого лечения)выделение суммы и открывает так сказать реестр доступа к средствам, которые организация может(обосновано) и вынуждена тратить на лечение пациента. В экономико-статистическом отделе насчитывается оптимальный расход на основе утверждённой тактики лечения, причем цель сэкономить на пациенте не стоит, т.к. не будет получен оптимум-качественное лечение. Плюс, страховая компания не позволит медорганизации безрассудно тратить средства и в случае необоснованных манипуляций, диагностических процедур в праве востребовать их возврат из средств как медорганизации, так и из средств врача т.к. клиентоориентированность медицинской услуги, и персональная ответственность в современных реалиях выходит на первый план, ведь врач несёт прямую, а не косвенную ответственность за лечение пациента, что закреплено в законе и, даже по суду существует возможность возмещения траты(что-то подобие работает в капиталистических странах, но там этот процесс завязан на стоимости страховки, прямо зависимом от кошелька пациента/его доходов; нам это не подходит, т.к. население живёт у черты бедности, а выделяемые средства по ОМС далеки от реальной стоимости лечения именно из-за искусственно заниженной стоимости реально проделываемой медицинской работы, и медицинской услуги).
Средства выделяются и могут переходить, как портфель от одной организации к другой, по мере того, где пациент лечиться на законных основаниях, и это не позволит искусственно завышать траты на лечение и койкодни, т.к. лежание в палате и пустые походы к врачу не лечат, а лечит деятельное воздействие на пациента т.е. лечебная деятельность по сути.

На первый взгляд, покажется, что вроде сегодняшнее здравоохранение движется именно к этому, но поверьте, что по душевой подход не имеет ничего общего ни с экономикой, ни с медициной, а иждивенческое воспитание пациента ломает стереотип страховой модели.

В итоге, основываясь на расходно-нозологической модели, можно строить четкие алгоритмы и модели лечения, что актуально в концепции развития и цифровизации отрасли, в которой требуются специалисты всех звеньев медицины.

Алгоритм может оттачиваться, скорость оказания квалифицированной помощи людям (населению) вырастет, а в итоге станет экономически выгодно правильно лечить людей. Сама же отрасль, перейдя в сферу услуги, будет требовать не меньшей ответственности врача и его любви к своей работе.

Список литературы

Нечаев А.С. Антипина О.В. Необходимость реализации государственных мероприятий в целях повышения эффективности деятельности инновационно-активных предприятий // Научный журнал. 2014. № 9 (69). С.24.
Андреева О.В., Самойлова К.Н., Такмазян А.С. Актуальные вопросы внедрения и развития преимущественно одноканальной модели финансирования медицинских учреждений // Финансовые исследования. 2015. № 2 (47). С. 89-98.
Шавалеева Ч.М. Преимущественно одноканальное финансирование учреждений здравоохранения: опыт республики Татарстан // Казанский медицинский журнал. 2013. Том 94. № 6. С. 877-884.
Христюк А.В. Изменение в порядке финансирования медицинских организаций // Экономист лечебного учреждения. 2013. № 11. С. 49-57.
Беседовский С.Г., Жаркова Ю.С., Цой Р.А., Щемелев С.Н. Проблемы финансирования бюджетных учреждений здравоохранения // Финансовые исследования. 2015. № 1. С. 129–137.
Данилов А.В., Гришина Л.А. Новые аспекты финансирования в сфере здравоохранения // Вестник Воронежского государственного технического университета. 2013. № 5. С. 159-160.
Маркелов В.В., Трапезников О.Э., Водопьянова Н.А. Партнерства в отечественном здравоохранении // Фундаментальные и прикладные исследования в современном мире. 2015. № 12-2. С. 167-169.
Федорова Н.В. Одноканальная система финансирования здравоохранения в РФ: преимущества и недостатки // Научное обозрение. Экономические науки. 2016. № 3. С. 61-63.

Интересная статья? Поделись ей с другими: