gototopgototop

Влияние факторов риска на минеральную плотность костной ткани у пациентов сахарным диабетом 1 типа

Журавлёва Людмила Юрьевна – зав. нефрологическим отделением ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница».

Аннотация: В статье проанализированы наиболее важные факторы риска нарушений минеральной плотности костной ткани у пациентов сахарным диабетом 1 типа с хронической болезнью почек 1-3 стадий с учетом причины возникновения данной патологии – диабетическая нефропатия без хронического пиелонефрита и диабетическая нефропатия с хроническим пиелонефритом. Созданы деревья решений для прогнозирования возникновения нарушений у данных групп пациентов. В ходе исследования было выявлено, что наиболее значимые факторы нарушения минеральной плотности костной ткани разные у пациентов сахарным диабетом 1 типа в зависимости от причины возникновения хронической болезни почек. Для пациентов СД 1 типа с хронической болезнью почек на фоне хронического пиелонефрита и диабетической нефропатии на наличие патологии минеральной плотности костной ткани влияет показатель ионизированного кальция, наличие диабетической полинейропатии и снижение обхвата плеча. Для пациентов СД 1типа с хронической болезнью почек на фоне диабетической нефропатии без хронического пиелонефрита на наличие патологии МПКТ влияет курение и повышение липопротеинов низкой плотности.

Ключевые слова: Сахарный диабет 1 типа ,хроническая болезнь почек, диабетическая нефропатия, хронический пиелонефрит , факторы риска , минеральная плотность костной ткани.

Сахарный диабет (СД) наиболее значимое хроническое заболевание. В России отмечается рост числа больных СД 1 типа [1,2].

Остеопороз — хроническая, непрерывно прогрессирующая болезнь скелета, имеющая связь с нарушением обмена. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) ставит остеопороз по значимости на 4-ое место [3]. Факторы, приводящие к развитию остеопороза подразделяют на немодифицируемые и модифицируемые:

  1. Немодифицируемые: снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ), женский пол, возраст старше 65 лет, белая раса, семейный анамнез (у близких родственников остеопороз), переломы в анамнезе, ранняя менопауза, длительная иммобилизация, прием ряда лекарственных препаратов
  2. Модифицируемые: курение,алкоголизм, понижение индекса массы тела, недостаток в организме кальция или витамина D,частая травматизация [4].

Вторичный остеопороз - осложнение СД 1 типа [5,6].Значение проблемы остеопороза в большой распространенности, высокой инвалидизации больных, развитии остеопоротических переломов и как итог снижение качества жизни [7,8].

Цель исследования. Установить наиболее значимые факторы риска развития нарушений минеральной плотности костной ткани (НМПКТ) у пациентов СД 1 типа при начальных стадиях хронической болезни почек (ХБП) на фоне диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита.

Материалы и методы. В исследование включено 103 пациента с СД 1 типа. Стаж диабета 1 год и более, возраст от 18 до 56 лет, из них 45 мужчин в возрасте от 18 до 56 лет и 58 женщин от 18 до 54 лет. Пациенты находились на лечении в эндокринологическом и нефрологическом отделениях Челябинской Областной Клинической Больницы в период с 2008 по 2011 годы. СД 1 типа установлен в соответствии с критериями постановки данного заболевания, для подтверждения диагноза и проведения дифференциального диагноза с СД 2 типа проводилось определение С-пептида. Из исследования были исключены пациенты ХБП 4-5 стадии; СД 2 типа и другими эндокринологическими заболеваниями; с тяжелыми сопутствующими заболеваниями печени, легких, туберкулезом, ревматологическими заболеваниями; с заболеваниями почек аутоиммунного характера; женщины с остеопорозом, возникшим в постменопаузу; с наличием онкологического заболевания (в том числе с миеломной болезнью); принимающие глюкокортикоиды и цитостатики в период 5 лет до исследования, а так же препараты витамина D, фосфатбиндеры, препараты кальция на момент исследования; в возрасте старше 60 лет.

В исследовании у пациентов определялись осложнения СД 1 типа - поражение глаз по типу диабетической ангиоретинопатии (ДАРП) и нервной системы – диабетическая полинейропатия. Уточнялся статус курения. Курящими считались лица, выкуривавшие, по крайней мере, одну сигарету (папиросу) в сутки в течение последних 12 месяцев по рекомендациям ВОЗ от 2004 года.

Проводился контроль артериального давления. Измерение артериального давления проводилось по стандартной методике. Артериальная гипертензия диагностировалась, если систолическое артериальное давление (САД) составляло 140 мм рт. ст., а диастолическое артериальное давление (ДАД) 90 мм рт. ст. у лиц, не принимавших гипотензивные препараты. Учитывался стаж СД 1 типа и артериальной гипертензии. Оценивались некоторые показатели питательного статуса - индекс массы тела (ИМТ), уровень альбумина, окружность плеча (ОП), показатели лимфоцитов в общем анализе крови [9].Обследование включало определение уровня кальция (общего и ионизированного), общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, липидограммы, глюкозы крови, гликированного гемоглобина, микроальбуминурии и суточной протеинурии, общего анализа крови, общего анализа мочи по стандартным методикам. Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование почек, изотопная ренограмма или непрямая динамическая реноангиосцинтиграфия с клубочковой фильтрацией, по показаниям обзорная и внутривенная урография. Исследование скорости клубочковой фильтрации (СКФ) проведено по методу СКD-EPI.

Оценивались показатели костной ткани с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (денситометрия, DXA) двухфотонным костным денситометром LunarProdigy-3 (США). Обследовались поясничный отдел позвоночника (позвонки LI–LIV) и проксимальный отдел бедра.

Проводилась оценка результатов на основании клинических рекомендаций по остеопорозу от 2009 года. При анализе результатов денситометрического обследования любое изменение МПКТ: остеопороз и/или остеопения, трактовалось, как остеопенический синдром. Оценка проводилась с применением Т-критерия для пациентов старше 50 лет и Z- критерия для пациентов, которым было на момент исследования менее 50 лет (Рекомендации Международного общества по клинической денситометрии от 2007 года). У женщин показатели Т- и Z-критериев от -1 SD до -2,5 SD, трактовались как остеопения, остеопороз ниже -2,5 SD. У мужчин остеопении соответствовали Т- и Z-критерии от 0 до -1,5 SD, остеопорозу – ниже-1,5 SD. Данные критерии соответствуют критериям ВОЗ [10,11]. Произведено определение остеопении и остеопороза , так как в исследовании были пациенты с ранними стадиями ХБП.

Предметом изучения в данном исследовании явились две группы пациентов. В 1- ой группе 51 пациент СД 1 типа с ХБП на фоне хронического пиелонефрита в сочетании с диабетической нефропатией, во 2-ой группе 36 пациентов с ХБП на фоне диабетической нефропатии без хронического пиелонефрита. У пациентов с ХБП отмечались различные уровни СКФ и стадии альбуминурии. В каждой группе проведено изучение МПКТ.

Основные параметры на предмет наличия патологии МПКТ, по которым проводится исследование: пол, артериальное давление, гликированный гемоглобин, СКФ, гемоглобин, курение, наличие диабетическая полинейропатия и ДАРП, кальций общий, ионизированный, фосфор крови, окружность плеча, общий белок, альбумин, лимфоциты, холестерин, липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицериды.

Для моделирования оценки у пациентов на наличия патологии минеральной плотности костной ткани (МПКТ) использовались деревья классификаций. Для оценки качества построенных деревьев применялся ROC-анализ. Уровень статистической значимости был зафиксирован на уровне вероятности ошибки 0,05. Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакета прикладных программ SAS JMP 11.

Результаты и обсуждение:

На рисунке 1 представлено дерево решений для пациентов СД 1 типа с ХБП на фоне хронического пиелонефрита и диабетической нефропатии. Это трехуровневое дерево. На 1 уровне проводится классификация по наличию и отсутствию патологии по показателю кальция ионизированного (патология менее 0, 93 ммоль/литр). Из всех пациентов, участвующих в исследовании, основная часть (31 человек) – это больные без патологии кальция ионизированного. Из 20 пациентов с патологией по показателю кальция ионизированного у 95% наблюдается патология по МПКТ. На 2 уровне: исследуется каждая ветвь первого уровня. Разделяем больных без патологии по показателю кальция ионизированного на две группы: по наличию и отсутствию диабетическая полинейропатия. Получаем два результата: первая ветвь с 8 больными прерывается, так как у всех пациентов этой группы МПКТ в норме, вторая ветвь переводит исследование на 3 уровень, которое позволяет разделить пациентов по наличию и отсутствию снижения показателя обхвата плеча (обхват плеча менее 25 см – это снижение показателя). По данным таблицы 1 у 9 пациентов (90% от 10 больных) с нормальными показателями ионизированного кальция при наличии диабетической полинейропатии и снижением обхвата плеча имеется патология МПКТ.

Рисунок 1. Дерево решений у больных СД 1 типа с ХБП на фоне хронического пиелонефрита и диабетической нефропатии.

Таблица 1. Результаты построения дерево решений у больных СД 1 типа с ХБП на фоне хронического пиелонефрита и диабетической нефропатии.

Правило

Объем группы

Вероятность отсутствия изменений (в пределах нормы)

Вероятность наличия изменений (патология)

1

Кальций ионизированный <0.93 ммоль/литр

20

5.0%

95.0%

2

Кальций ионизированный >0.93 ммоль/литр & Диабетическая полинейропатия- есть & Обхват плеча <25 см

10

10.0%

90.0%

3

Кальций ионизированный >0.93 ммоль/литр & Диабетическая полинейропатия- есть & Обхват плеча >=25 см

13

53.8%

46.2%

4

Кальций ионизированный >0.93 ммоль/литр & Диабетическая полинейропатия - нет

8

100.0%

0.0%

По данным дерева решений для пациентов СД 1 типа с ХБП на фоне хронического пиелонефрита и диабетической нефропатии можно сделать вывод о том, что наличие патологии МПКТ с большой вероятностью (95%) возникает у пациентов со снижением показателей ионизированного кальция и у 90% пациентов при наличии диабетическая полинейропатии, снижением обхвата плеча менее 25 см и нормальных показателях ионизированного кальция.

На рисунке 2 представлено дерево решений для пациентов СД 1 типа с ХБП на фоне диабетической нефропатии. Это двухуровневое дерево. На 1 уровне проводится классификация по наличию и отсутствию привычки курить. Большая часть пациентов (19 человек) – это курящие пациенты. Из них у 94,7% наблюдается патология по МПКТ. На 2 уровне исследуется каждая ветвь первого уровня. Разбиваем некурящих пациентов по показателю ЛПНП на 2 группы: с повышением ЛПНП и в норме ЛПНП. Обе ветви представляют конечный результат, который показывает соотношение вероятности наличия патологии относительно ЛПНП.

Рисунок 2. Дерево решений у больных СД 1 типа с ХБП на фоне диабетической нефропатии.

Таблица 2. Результаты построения дерево решений у больных СД 1 типа с ХБП на фоне диабетической нефропатии без хронического пиелонефрита.

Правило

Объем группы

Вероятность отсутствия изменений (в пределах нормы)

Вероятность наличия изменений (патология)

1

Курение - есть

19

5.3%

94.7%

2

Курение - нет & ЛПНП≥3.4 ммоль/литр

10

10.0%

90.0%

3

Курение -нет & ЛПНП <3.4 ммоль/литр

7

71.4%

28.6%

При составлении дерева решений для пациентов хронической болезни почек на фоне диабетической нефропатии выявлено, что наличия патологии минеральной плотности костной ткани (МПКТ) с большой вероятностью (94.7%) возникает у курящих пациентов, реже (90%) у некурящих пациентов с повышенными покзателями липопротеинов низкой плотности и практически (28.6%) не возникает у некурящих пациентов с нормальными показателями ЛПНП.

Выводы:

1. В ходе исследования было выявлено, что наиболее значимые факторы нарушения МПКТ разные у пациентов СД 1 типа в зависимости от причины возникновения ХБП.

2. Для пациентов СД 1 типа с ХБП на фоне хронического пиелонефрита и диабетической нефропатии на наличие патологии МПКТ влияет показатель ионизированного кальция, наличие диабетической полинейропатии и снижение обхвата плеча.

3. Для пациентов СД 1типа с ХБП на фоне диабетической нефропатии без хронического пиелонефрита на наличие патологии МПКТ влияет курение и повышение ЛПНП.

Список литературы

  1. IDF Diabetes Atlas [Electronic resource]. – 7th edition. – 2015. – Mode of access:http://www.diabetesatlas.org/component/attachments/?task=download&id=116 (Дата обращения 27.04.2016).
  2. И. Дeдoв, B. Фaдeeв. Актуальность проблемы сахарного диабета. Март 28, 2016 источник: http://rostmaster.ru/lib/diabetproblem/diabetes-0001.shtml
  3. Беневоленская, Л. И. Остеопороз – социальная проблема XXI века / Л. И. Беневоленская, О. А. Никитинская, Н. В. Торопцова // Русский медицинский журнал. – 2007. – № 4. – С. 315-318.
  4. Рожинская Л.Е. Остеопороз - актуальный взгляд /Рожинская Л.Е.// Фарматека. Спецвыпуск. Остеопороз.-2012.- Т.№ S1-12/-C.54-62.].
  5. Балаболкин М.И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: руководство / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова, В. М. Креминская. – Москва: Медицина, 2002. – 752 с.
  6. Балаболкин, М. И. Лечение сахарного диабета и его осложнений: учебное пособие / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова, В. М. Креминская. – Москва: ОАО Медицина, 2005. – 512 с.
  7. Рожинская, Л. Я. Системный остеопороз : практ. рук. для врачей / Л. Я. Рожинская. – 2-е изд., перераб. и доп. – Москва : Издатель Мокеев, 2000.– 196 с.
  8. Руденко, Э. В. Остеопороз. Диагностика, лечение и профилактика / Э. В. Руденко. – Минск : Белорусская наука, 2001. – 153 с.
  9. Оценка питательного статуса : пособие для врачей / В. Р. Шумилкин, И. Е. Хорошилов, З. М. Веретенникова [и др.]. – Санкт-Петербург, 2007. – 58 с. – (Серия «Нефрологический семинар»).
  10. Botushanov, N. P. Bone mineral density and fracture risk in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus / N. P. Botushanov, M. M. Orbetzova // Folia Med. (Plovdiv). – 2009. – Vol. 51, № 4. – Р. 12-17.
  11. Brown, S. A. Osteoporosis: an under-appreciated complication of diabetes / S. A. Brown, J. L. Sharpless // Clin. Diabetes. – 2004. – Vol. 22. – P. 10-20.

Интересная статья? Поделись ей с другими:

Внимание, откроется в новом окне. PDFПечатьE-mail

Отправить статью

...

Форма оплаты

Номер статьи, присвоенный редакцией
Количество страниц в статье
Количество экземпляров журнала
Доставка: РФСНГ
Скидка (%)
Заказать свидетельство о публикации
1. Стоимость публикации каждой страницы статьи составляет 200 рублей.
2. Стоимость каждого экземпляра журнала, включая его изготовление и доставку, составляет 300 рублей для России и 600 рублей для стран СНГ.
3. Стоимость печатного свидетельства о публикации составляет 100 рублей

Реквизиты для оплаты через банк