УДК 616-006.04

Инновационные подходы к комплексному лечению рака легкого: от минимально инвазивных техник до персонализированной терапии

Коротких Таисия Олеговна – студент лечебного факультета Пермского государственного медицинского университета имени академика Е.А. Вагнера Минздрава России.

Хемлих Татьяна Эдуардовна – студент лечебного факультета Пермского государственного медицинского университета имени академика Е.А. Вагнера Минздрава России.

Устинова Дарья Константиновна – студент лечебного факультета Пермского государственного медицинского университета имени академика Е.А. Вагнера Минздрава России.

Аннотация: Целью данного исследования было изучение изменений в подходах к хирургическому и лекарственному лечению рака легких в период с 2019 по 2023 годы в клинической практике. Ретроспективный анализ историй болезни 448 пациентов показал значительный рост использования минимально инвазивных операций, в том числе видеоторакоскопической хирургии (VATS), что способствовало улучшению послеоперационных исходов и сокращению периода реабилитации. Особое внимание было уделено применению таргетной и иммунотерапии, которые увеличили период выживаемости пациентов, изменили их качество жизни. Результаты исследования подчеркивают необходимость дальнейшего развития и интеграции новейших лечебных технологий в клиническую практику для оптимизации лечения рака легких.

Ключевые слова: рак легких, хирургическое лечение, лекарственное лечение, видеоторакоскопическая хирургия, VATS, таргетная терапия, иммунотерапия, персонализированная медицина, качество жизни, минимально инвазивные технологии.

Актуальность

Актуальность исследования заключается в необходимости анализа прогресса в области хирургического и медикаментозного лечения рака легких. Учитывая растущую заболеваемость и высокую смертность от данного заболевания, поиск более эффективных и безопасных подходов к лечению становится приоритетной задачей современной онкологии. Внедрение минимально инвазивных хирургических технологий и новых медикаментозных препаратов обещает улучшение исходов лечения и качества жизни пациентов, что требует детального изучения и подтверждения на практике.

Цель

Изучение направлено на оценку влияния минимально ивазивных хирургических методов в соотношении с лекарственной терапией на продолжительность госпитализации, послеоперационный восстановительный период и общее улучшение качества жизни пациентов, а также на выявление эффективности лечения в контексте повышения выживаемости и снижения риска рецидива заболевания.

Задачи

1. Оценка частоты и эффективности применения видеоторакоскопической хирургии (VATS) по сравнению с традиционными методами.
2. Изучение динамики применения таргетной и иммунотерапии в противоопухолевом лечении.
3. Сравнительный анализ периодов госпитализации и времени восстановления после операций.
4. Оценка улучшения качества жизни пациентов после внедрения новых методов лечения.
5. Изучение тенденций снижения послеоперационных осложнений и побочных эффектов от лечения.

Материалы и методы

В рамках комплексного исследования был проведен ретроспективный анализ историй болезни 448 пациентов, подвергшихся радикальным хирургическим операциям по поводу рака легкого в торакальном отделении с 2019 по 2023 год. В данную группу вошли 255 мужчин (58%) и 185 женщин (42%), что позволило охватить широкий спектр клинических случаев. Исследование включало анализ радикальных оперативных вмешательств: пневмонэктомий (69 случаев), билобэктомий (21 случай) и лобэктомий (281 случай), а также операций, выполненных с использованием видеоторакоскопической хирургии (ВТХ). Особое внимание было уделено оценке динамики применения различных хирургических подходов, с целью выявления тенденций к увеличению доли минимально инвазивных операций в общей структуре хирургического лечения.

После анализа хирургической статистики, вторым этапом исследования стало изучение адъювантного лечения пациентов из выборки. Данный анализ охватывал оценку эффективности и безопасности применяемых методов медикаментозного лечения, включая химиотерапию, таргетную терапию и иммунотерапию. В 2019 году, в начале нашего наблюдения, лечение рака легких преимущественно опиралось на хирургическое лечение и адъювантную химиотерапию в послеоперационном периоде , при этом таргетная терапия не находила широкого применения из -за отсутствия утвержденных клинических протоколов. Однако к 2023 году ситуация изменилась радикально, благодаря появлению новых препаратов и широкому внедрению таргетной и иммунотерапии в рамках адъювантного этапа лечения, что существенно расширило возможности противоопухолевой терапии и повысило ее эффективность.

В рамках исследования были ретроспективно проанализированы истории болезни 448 пациентов трудоспособного возраста, подвергшихся радикальным хирургическим операциям по поводу рака легкого в торакальном отделении с 2019 по 2023 год. Среди них 58% (255 пациентов) составили мужчины и 42% (185 пациентов) — женщины. В исследование включены пациенты, которым были выполнены следующие типы операций: пневмонэктомия, билобэктомия, лобэктомия, а также операции с использованием видеоторакоскопической хирургии (ВТХ). За пятилетний период в отделении торакальной хирургии было проведено 69 пневмонэктомий, 21 билобэктомия и 281 лобэктомия.

Выборка охватывает широкий спектр хирургических вмешательств, что позволяет оценить динамику применения различных хирургических подходов и выявить тенденции к увеличению доли минимально инвазивных операций. Анализ результатов лечения, включая оценку краткосрочных и долгосрочных послеоперационных исходов, выполнен с применением статистических методов для обеспечения достоверности полученных выводов.

Результаты и их обсуждение

В рамках исследования был проведен анализ операций, выполненных у 448 пациентов с диагнозом рак легких за период с 2019 по 2023 год. Данные показывают следующее распределение операций по годам:

В 2019 году из 78 пациентов проведено: 17.95% пневмонэктомий (14 пациентов), 8.97% билобэктомий (7 пациентов), 61.54% лобэктомий (48 пациентов), из которых расширенная нижняя лобэктомия составила 18.18%, расширенная верхняя лобэктомия — 38.96%, расширенная средняя лобэктомия — 3.90%, и 11.54% операций с использованием видеоторакоскопической хирургии (VATS) (9 пациентов), включая VATS, расширенная нижняя лобэктомия — 2.60%, VATS, расширенная средняя лобэктомия — 5.19%, VATS, расширенная верхняя лобэктомия — 3.90%. (Рис.1 и 2)

Рисунок 1. Распределение операций за 2019 год

Рисунок 2. Распределение типов операций за 2019 г

В 2020 году из 113 пациентов: 17.70% пневмонэктомий (20 пациентов), 7.96% билобэктомий (9 пациентов), 61.06% лобэктомий (69 пациентов), из которых расширенная нижняя лобэктомия составила 23.89%, расширенная верхняя лобэктомия — 36.28%, расширенная средняя лобэктомия — 1.77%, и 13.27% операций с использованием VATS (15 пациентов), включая VATS, расширенная нижняя лобэктомия — 7.08%, VATS, расширенная средняя лобэктомия — 0.88%, VATS, расширенная верхняя лобэктомия — 4.42%. (Рис. 3 и 4)

Рисунок 3. Распределение операций за 2020 год

Рисунок 4. Распределение типов операций за 2020 год

В 2021 году из 88 пациентов: 10.84% пневмонэктомий (10 пациентов), 2.41% билобэктомий (2 пациентов), 68.67% лобэктомий (60 пациентов), из которых расширенная нижняя лобэктомия составила 21.59%, расширенная верхняя лобэктомия — 40.91%, расширенная средняя лобэктомия — 2.27%, и 18.07% операций с использованием VATS (16 пациентов), включая VATS, расширенная нижняя лобэктомия — 9.09%, VATS, расширенная средняя лобэктомия — 2.27%, VATS, расширенная верхняя лобэктомия — 5.68%. (Рис. 5 и 6)

Рисунок 5. Распределение операций за 2021 год

 

Рисунок 6. Распределение типов операций за 2021 год

В 2022 году из 84 пациентов: 9.52% пневмонэктомий (8 пациентов), 1.19% билобэктомий (1 пациент), 61.90% лобэктомий (52 пациентов), из которых расширенная нижняя лобэктомия составила 35.71%, расширенная верхняя лобэктомия — 19.05%, расширенная средняя лобэктомия — 4.76%, и 27.38% операций с использованием VATS (23 пациентов), включая VATS, расширенная нижняя лобэктомия — 15.48%, VATS, расширенная верхняя лобэктомия — 9.52%. (Рис. 7 и 8)

Рисунок 7. Распределение операций за 2022 год

Рисунок 8. Распределение типов операций за 2022 год

В 2023 году из 85 пациентов: 8.52% пневмонэктомий (7 пациентов), 2.20% билобэктомий (2 пациентов), 60.9% лобэктомий (52 пациентов), из которых расширенная нижняя лобэктомия составила 27.06%, расширенная верхняя лобэктомия — 31.76%, расширенная средняя лобэктомия — 2.35%, и 28.38% операций с использованием VATS (24 пациентов), включая VATS, расширенная нижняя лобэктомия — 10.59%, VATS, расширенная средняя лобэктомия — 4.71%, VATS, расширенная верхняя лобэктомия — 12.94%. (Рис. 9 и 10)

Рисунок 9. Распределение операций за 2023 год

Рисунок 10. Распределение типов операций за 2019–2023 год

В ходе анализа хирургического лечения рака легких установлено, что применение минимально инвазивных технологий, в частности видеоторакоскопической хирургии (VATS), демонстрирует значительные преимущества перед традиционными методами. Наблюдаемый рост использования VATS с 11.54% в 2019 году до 28.38% в 2023 году подчеркивает переход к более щадящим подходам в хирургии. (Рис.11 и 12)

Рисунок 11. Распределение операций за 2019–2023 года

Рисунок 12. Распределение типов операций за 2019–2023 года

Минимально инвазивные технологии, как показал анализ, способствуют сокращению периода восстановления пациентов, что особенно важно для тех, кто столкнулся с раком легких. В отличие от традиционных методов, где период реабилитации может занимать 3-4 дня, после операций с использованием VATS этот период сокращается до 1-2 дней. Это становится возможным благодаря меньшей травматичности процедуры, которая влечет за собой меньшую болевую нагрузку и ускоряет восстановительные процессы.

Кроме того, минимально инвазивные технологии способствуют уменьшению послеоперационных осложнений. Анализ послеоперационных осложнений из историй болезни показал,что традиционные открытые операции ассоциировались с высоким уровнем побочных эффектов по сравнению с операциями, выполненными с использованием видеоторакоскопической хирургии (VATS), где наблюдалось значительное снижение риска послеоперационных инфекций и болевого синдрома. Сокращение процента осложенений с 30% в 2019 году до 20% в 2023 году подтверждают эффективность и безопасность минимально инвазивных подходов и их вклад в улучшение качества жизни пациентов после операции. Исследования подчеркивают, что видеоассистируемая торакоскопическая хирургия (VATS) позволяет извлекать большее количество лимфатических узлов. Этот момент крайне важен, поскольку получение большего числа лимфатических узлов позволяет более точно определить стадию заболевания и помогает более эффективно планировать лечение пациента. [1].Так же VATS демонстрируют уменьшенную кровопотерю во время операции, более короткое время пребывания в больнице, уменьшенную потребность в послеоперационном обезболивании, улучшенное послеоперационное восстановление и более низкие 30-дневные показатели смертности по сравнению с открытыми операциями [2].

В рамках настоящего исследования проведен анализ выживаемости. Оценка показателей выживаемости по различным стадиям заболевания демонстрирует значимое улучшение результатов лечения, что, в частности, связано с расширением применения видеоторакоскопической хирургии (VATS) и совершенствованием методов адьювантной, таргетной и иммунной терапии. По стадии 1A выживаемость увеличилась с 80% в 2019 году до 88% в 2023 году, что отражает эффективность раннего хирургического вмешательства с использованием VATS. Аналогично, по стадии 1B наблюдалось повышение выживаемости с 75% до 83%, подтверждая положительный эффект инновационных лечебных подходов. На стадии 2A был зафиксирован рост выживаемости с 68% до 75%, что указывает на успешное расширение спектра применения VATS в сочетании с таргетной терапией. В контексте стадии 2B выживаемость увеличилась с 60% до 68%, отражая прогресс в области локализованного лечения и управления распространенным раком. Наиболее заметное улучшение выживаемости было отмечено на стадии 3A, где благодаря применению комбинированных методов лечения показатель выживаемости вырос с 45% до 53%, что демонстрирует важность мультидисциплинарного подхода в борьбе с раком на поздних стадиях. В исследовании, анализирующем результаты применения видеоассистированной торакоскопической хирургии (VATS) по сравнению с открытой торакотомией у пациентов с раком легкого немелкоклеточного типа (НМРЛ) стадии IA, пришли к выводу, что пятилетняя общая выживаемость была значительно выше в группе VATS (94,1%) по сравнению с группой торакотомии (81,8%). Это указывает на потенциальное преимущество минимально инвазивной хирургии для пациентов с ранней стадией рака легких [3]. Другое исследование подчеркнуло преимущества VATS и робот-ассистированной хирургии (RATS) для лечения рака легких, отметив, что эти минимально инвазивные методы приводили к лучшим краткосрочным результатам, включая меньшее количество неблагоприятных событий, более короткие сроки пребывания в больнице и более низкие показатели заболеваемости и смертности. Хотя долгосрочные результаты, такие как общая выживаемость и выживаемость без рецидивов, не показали значимой разницы между минимально инвазивными подходами и открытой хирургией, краткосрочные преимущества VATS и RATS подчеркивают ценность этих техник в комплексном лечении рака легких [4].

После хирургической фазы лечения пациенты подвергались медикаментозному лечению. В 2019 году химиотерапия продолжала быть предпочтительным методом медикаментозного лечения рака легких, обусловленным её способностью к системному воздействию на опухолевые клетки. Среди применяемых агентов особое место занимали платиновые препараты, в частности цисплатин и карбоплатин, известные своей высокой эффективностью против широкого спектра опухолей. Дополнительно, в лечебные схемы часто включались препараты третьей линии, среди которых пеметрексед применялся для терапии неплоскоклеточного рака легкого, а доцетаксел и винорелбин использовались в качестве дополнительных или альтернативных опций лечения. Эти препараты были выбраны на основании их способности нацеливаться на опухоль и оказывать цитотоксическое действие, тем самым способствуя сокращению размеров опухоли и улучшению общего состояния пациентов. К 2023 году лечебные подходы к раку легкого значительно расширились, открывая новые горизонты благодаря внедрению таргетной терапии и иммунотерапии. Целевые препараты, основанные на молекулярно-генетических характеристиках опухоли, вкупе с агентами, стимулирующими иммунную систему против раковых клеток, выделились в качестве предпочтительного выбора. Их высокая эффективность в борьбе с опухолью, способность продлевать жизнь пациентов при минимальных побочных эффектах заложили основу для персонализированной медицины в онкологии. В контексте немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) особое внимание уделяется целевой терапии, которая демонстрирует значительные результаты благодаря точному воздействию на опухолевые клетки с конкретными мутациями. Осимертиниб, установившийся как стандарт для лечения мутаций EGFR, вместе с соторасибом и адаграсибом, направленными на коррекцию мутаций KRAS G12C, демонстрируют ориентацию на эффективную целевую терапию. Эти мутации идентифицированы как наиболее распространенные среди анализируемой выборки пациентов. Иммунотерапия, расширяющая стратегии лечения НМРЛ, включает применение ингибиторов PD-1 и PD-L1 (пембролизумаб, атезолизумаб, дурвалумаб) и ингибиторов CTLA-4, используемых в комбинациях для усиления антитуморного иммунного ответа и увеличения выживаемости. Для мелкоклеточного рака легкого (МРЛ), где комбинация этопозида и платины остается ведущей в лечении, теперь широко применяется дополнение иммунотерапевтическими препаратами, что показало улучшение результатов лечения.

Эти методы лечения сократили средний период госпитализации с 14 до 7 дней по сравнению с 2019 годом и улучшили качество жизни пациентов за счет более высокой точности воздействия на опухолевые клетки. В результате, у 65% пациентов наблюдалось уменьшение размеров опухоли без необходимости агрессивного лечения.

Результаты оценки качества жизни свидетельствуют об улучшении с 70% пациентов, сообщивших о хорошем качестве жизни в 2019 году, до 80% в 2023 году. Это улучшение коррелирует с расширением применения минимально инвазивных методов лечения и усовершенствованием схем лекарственной терапии, что подтверждается снижением частоты жалоб пациентов при последующих визитах в поликлинику. Отмеченное сокращение жалоб указывает на минимизацию осложнений и побочных эффектов лечения (усталость, общая слабость, боль и дискомфорт в области раны, инфекции и тд.), что, в свою очередь, способствовало повышению общего удовлетворения жизнью и быстрейшему восстановлению пациентов после лечебных процедур.Также было отмечено значительное улучшение психологического состояния пациентов, которые испытывали меньшую утомляемость и быстрее возвращались к нормальной жизни. Одним из примеров является применение дурвалумаба, человеческого моноклонального антитела, направленного против лиганда белка программируемой гибели клетки 1 (PD-L1), который показал положительные результаты. После завершения химиолучевой терапии применение дурвалумаба позволило продлить период без прогрессирования заболевания более чем на 11 месяцев по сравнению с плацебо. Также были представлены данные по таргетной терапии с осимертинибом (Тагриссо®) для пациентов с мутацией в гене EGFR, который стал новым стандартом терапии на основании результатов исследования FLAURA, демонстрируя увеличение общей выживаемости при его применении [5],[6].

Выводы

• Рост использования VATS: Зафиксировано значительное увеличение применения видеоторакоскопической хирургии в хирургическом лечении рака легкого с 2019 по 2023 год.
• Снижение инвазивности операций: Наблюдается общая тенденция к сокращению доли пневмонэктомий и увеличению доли менее инвазивных операций, таких как лобэктомии и VATS, что способствует улучшению послеоперационного восстановления и снижению осложнений.
• Прогресс в медикаментозном лечении: Введение таргетной и иммунотерапии привело к значительному улучшению качества жизни пациентов, сокращению периода госпитализации и повышению эффективности лечения рака легкого.
• Улучшение качества жизни: Минимально инвазивные технологии и новые медикаментозные подходы способствуют значительному улучшению качества жизни пациентов, сокращая период восстановления и уменьшая побочные эффекты лечения.
• Потребность в дальнейших исследованиях: Результаты подчеркивают необходимость продолжения исследовательской работы для оптимизации лечебных протоколов и разработки новых терапевтических стратегий в борьбе с раком легкого.
• Переход к персонализированному лечению: Исследование подтверждает значимость перехода к более персонализированным методам лечения рака легкого, учитывая индивидуальные особенности заболевания и пациента.

Список литературы

1. Sedighim, S., Frank, M. I., Heutlinger, O., Lee, C., Hachey, S. J., Keshava, H. B. A Systematic Review of Short-Term Outcomes of Minimally Invasive Thoracoscopic Surgery for Lung Cancer after Neoadjuvant Systemic Therapy [Текст] // Cancers. – 2023. – Т. 15, № 15. – С. 3908. – DOI: https://www.mdpi.com/2072-6694/15/15/3908.
2. Berzenji, L., Wen, W., Verleden, S., Claes, E., Yogeswaran, S. K., Lauwers, P., Van Schil, P., Hendriks, J. M. H. Minimally Invasive Surgery in Non-Small Cell Lung Cancer: Where Do We Stand? [Текст] // Cancers. – 2023. – Т. 15, № 17. – С. 4281. – DOI: https://www.mdpi.com/2072-6694/15/17/4281.
3. Oda, R., Okuda, K., Osaga, S., Watanabe, T., Sakane, T., Tatematsu, T., Yokota, K., Haneda, H., Nakanishi, R. Long-term outcomes of video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy vs. thoracotomy lobectomy for stage IA non-small cell lung cancer [Текст] // PubMed. – 2018. – DOI: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30511319/.
4. Hu, X., Wang, M. Efficacy and Safety of Robot-assisted Thoracic Surgery (RATS) Compare with Video-assisted Thoracoscopic Surgery (VATS) for Lung Lobectomy in Patients with Non-small Cell Lung Cancer [Текст] // PubMed. – 2019. – DOI: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30973106/.
5. Ramalingam, S. et al. Annals of Oncology, Volume 30, Issue Supplement_5, October 2019, LBA5 [Текст].
6. Soria, J.-C., Ohe, Y., Vansteenkiste, J., Reungwetwattana, T., Chewaskulyong, B., Lee, K. H., Dechaphunkul, A., Imamura, F., Nogami, N., Kurata, T., Okamoto, I., Zhou, C., Cho, B. C., Cheng, Y., Cho, E. K., Voon, P. J., Planchard, D., Su, W.-C., Gray, J. E., Lee, S.-M., Hodge, R., Marotti, M., Rukazenkov, Y., Ramalingam, S. S.; FLAURA Investigators. Osimertinib in Untreated EGFR-Mutated Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer [Текст] // PubMed. – 2017. – DOI: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29151359/.
7. Клинические рекомендации по диагностике и лечению злокачественного новообразования бронхов и легкого, 2018 [Текст].
8. Клинические рекомендации по диагностике и лечению злокачественного новообразования бронхов и легкого, 2022 [Текст].