УДК 616.1

Коморбидность в кардиологии

Колчина Елизавета Олеговна – студент Пермского государственного медицинского университета им. академика Е.А. Вагнера

Павлова Мария Дмитриевна – студент Пермского государственного медицинского университета им. академика Е.А. Вагнера

Попова Надежда Ивановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры Факультетской терапии № 1 Пермского государственного медицинского университета им. академика Е.А. Вагнера

Аннотация: В 21 веке атеросклероз получил широкое распространение среди мужчин среднего возраста. Встречается в 3-4 раза чаще, чем у женщин [3]. Именно атеросклерозу отводится ведущая роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся одной из основных причин летальности в мире. К таким заболеваниям относятся: ишемическая болезнь сердца, острое нарушение мозгового кровообращения, облитерирующий эндартериит. Цель данной статьи – выполнить обзор литературы, которая посвящена проблеме коморбидности, в которую входят сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротического происхождения. В статье рассматриваются некоторые аспекты этиологии и патогенеза коморбидных состояний. Также отражена суть сердечно-сосудистого континуума и установлена взаимосвязь между метаболическим синдромом, артериальной гипертензией, атеросклерозом и ишемической болезнью сердца.

Ключевые слова: коморбидность, сердечно-сосудистый континуум, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, метаболический синдром.

Авторами руководства «Старение. Профессиональный врачебный подход» (2014 г.) было предложено классифицировать термины «полиморбидность», «коморбидность» и  «мультиморбидность» в отдельные категории. Полиморбидность – наличие нескольких синхронно протекающих заболеваний у пациента в различных стадиях и  фазах своего развития. Коморбидность – сосуществование двух и/или более заболеваний у  пациента, генетически и патогенетически связанных между собой. Мультиморбидность – сочетание у пациента нескольких хронических заболеваний различного генеза. Из всех вышеперечисленных понятий наиболее популярным в научном сообществе является «коморбидность», так как изолированное течение заболеваний является больше исключением, чем правилом. Единой классификации этих состояний пока не существует.

Многие исследователи сходятся во мнении, что коморбидность следует рассматривать не просто как совокупность нескольких заболеваний, а как некую патогенетическую взаимосвязь, приводящую к формированию новой  наднозологической формы с качественно и количественно различными проявлениями. Справедливо предположение, что начало одного заболевания определяет необходимость активного выявления других заболеваний.

Выделяют внутренние (генетическая предрасположенность, сходный этиопатогенез, роль одного заболевания как фактора риска для другого, причины патоморфогенеза коморбидных состояний и общие дегенеративные изменения в органах и тканях) и внешние (экологическая обстановка, сходный образ жизни и социально-психологические условия, общий антигенный состав микробиома пациента и лекарственная коморбидность) причины развития коморбидных заболеваний.

В 1991 г. Victor Joseph Dzau и Braunwald E. создали концепцию «сердечно-сосудистого континуума», которая стала предпосылкой для формирования единой картины патогенеза сердечно-сосудистой патологии, ее факторов риска и осложнений. Сердечно-сосудистый континуум – это непрерывная цепь взаимосвязанных изменений, обусловленная атеросклерозом и воздействием сердечно-сосудистых факторов риска, приводящая к сердечной недостаточности и летальному исходу. Иными словами, этот патоморфоз запускается сочетанием артериальной гипертензии, сахарного диабета, дислипидемии (главные сердечно-сосудистые факторы риска), кардиального синдрома Х, ожирения и курения [13].

Результаты проведенных клинических исследований и наблюдений продемонстрировали наибольшую важность раннего вмешательства в звенья сердечно-сосудистого континуума по сравнению с терапией уже развившейся патологии. В своих трудах Victor Joseph Dzau описал внедрение молекул-приманок ДНК для блокировки транскрипции в качестве метода генной терапии сосудистых заболеваний и подчеркнул важность генетических маркеров для оценки риска, ранней диагностики и прогноза развития заболевания [13].

В 2002 г. сердечно-сосудистый континуум был рассмотрен с точки зрения коморбидности и отнесен к синтропиям. Синтропия («взаимопритяжение», «кластерное коморбидное состояние») – форма существования двух или более заболеваний, при которой они сочетаются друг с другом и обладают общим этиологическим механизмом. Исходя из этого, в сердечно-сосудистом континууме можно выделить униморбидные состояния – любое заболевание континуума (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца или сахарный диабет), коморбидные состояния – любое сочетание заболеваний континуума (сердечно-сосудистый континуум с присутствием всех факторов риска) [13].

Michael O'Rourke F., Michel Safar E. и Victor Dzau расширили концепцию континуума до двух составных частей: атеросклеротической и возрастной. Атеросклеротическая модель не отличается от «классики», согласно которой атеросклероз запускает звенья патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний. В то же время возрастная модель базируется на возраст-ассоциированных изменениях сердечно-сосудистой системы [13].

Пульсовая волна, образующаяся во время систолы, представляет собой волну давления, которая воздействует на самый крупный артериальный сосуд – аорту. Постепенно прогрессирующая дилатация приводит к повреждению эластичных волокон, потере гибкости и, аорта становится более хрупкой. Ригидность стенок сосудов приводит к повышению давления в аорте и скорости распространения пульсовой волны, увеличению отраженной пульсовой волны и конечного давления в микроциркуляторном русл органов-мишеней. Генетические и физиологические компенсаторные механизмы сердечно-сосудистой системы изменяются в течение длительного времени. Их несостоятельность в конечном итоге ведет к развитию артериальной гипертензии,  гипертрофии левого желудочка и ишемической болезни сердца [13].

Доказано, что, прерывая цепь событий на разных этапах сердечно-сосудистого континуума, можно предотвратить или отсрочить возникновение заболеваний сердца и продлить жизнь пациентов [2, 13].

В настоящее время коморбидность играет ключевую роль в неблагоприятном течении как острых, так и хронических заболеваний. Это особенно актуально для сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку их лечение закономерно сопровождается увеличением числа сопутствующих заболеваний по мере старения популяции пациентов [2].

Согласно DuGoff Eva H., Canudas-Romo Vladimir, Buttorff Christine, Leff Bruce, Anderson Gerard F. «Multiple chronic conditions and life expectancy: a life table analysis», частота коморбидности гиперлипидемии и ишемической болезни сердца у пациентов в возрасте ≥65 лет составила 69,1%, гиперлипидемии и хронической сердечной недостаточности – 62,6%, гиперлипидемии и нарушений ритма сердца (в виде фибрилляции предсердий) – 64,4%, гиперлипидемии и острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта) – 69,9% [1, 15].

В соответствии с данными, предоставляемыми Chronic Conditions among Medicare Beneficiaries: A Methodological Overview, у пациентов в возрасте ≥65 лет наблюдается сочетание двух (артериальной гипертензии и гиперлипидемии в 57,2% случаев, ишемической болезни сердца и гиперлипидемии – в 31,3%) или трех заболеваний/состояний (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и гиперлипидемии – в 35,8%, артериальной гипертензии, гиперлипидемии и сахарного диабета – в 31,7%) [1].

По данным исследования, проведенного Международным регистром по мониторингу амбулаторных пациентов с ишемической болезнью сердца CLARIFY (ProspeCtive observational LongitudinAl Registry of patients with stable coronary arterY disease), среди 32703 участников из 45 стран почти 75% имели нарушения липидного обмена, более 50% – перенесенный инфаркт миокарда, треть – сахарный диабет, 7% – бронхообструктивные заболевания [1].

Коморбидность у пациентов с ишемической болезнью сердца является предиктором неблагоприятного прогноза сердечно-сосудистого риска [2].

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, атеросклероз – это вариабельная комбинация изменений интимы артерий, включающая накопление липидов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, кальцификацию и сопутствующие изменения средней оболочки (медии).

Этот патологический процесс происходит преимущественно в участках артерий с нарушенным ламинарным потоком, а субэндотелиальное накопление липопротеинов низкой плотности является важным ранним этапом формирования атеросклеротической бляшки. Наиболее многочисленными иммунными клетками в бляшках являются макрофаги, которые образуются как из циркулирующих моноцитов, связанных с активированными эндотелиальными клетками, так и из местной пролиферации резидентных макрофагов. Формирование атеросклеротических бляшек замедляется благодаря ограниченному связыванию циркулирующих моноцитов с эндотелиальными клетками. При хронической обструктивной болезни легких нарушается биосинтез эндотелиального релаксирующего фактора оксида азота, что приводит к улучшению адгезии активированных моноцитов и усилению их миграции.

Патофизиологические механизмы атеросклеротического поражения сосудистого русла едины, что обуславливает параллельное развитие патологических изменений коронарных, цереброваскулярных и периферических артерий.

Эксперты всемирной организации здравоохранения назвали метаболический синдром пандемией XXI века. Значительный рост встречаемости среди населения объясняется урбанизацией, малоподвижным образом жизни, чрезмерным питанием и ожирением. При развитии метаболического синдрома риск развития сахарного диабета 2 типа возрастает в 5 раз, сердечно-сосудистых заболеваний – в 2 раза, инсульта – в 2-4 раза, инфаркта миокарда – в 3-4 раза и смерть от этих заболеваний – в 2 раза по сравнению с пациентами без метаболического синдрома, независимо от предшествующих сердечно-сосудистых событий. Согласно критериям Международного общества по атеросклерозу, метаболический синдром устанавливается при повышенном уровне липопротеинов низкой плотности, гипертриглицеридемии, нарушении толерантности к глюкозе, абдоминальном ожирении, артериальной гипертензии (3 из 5 критериев) [8, 9].

Метаболический синдром и артериальная гипертензия

В развитии артериальной гипертензии у пациентов с метаболическим синдромом играют гиперинсулинемия и инсулинорезистентность. Изложены патогенетические механизмы, при которых сниженная тканевая чувствительность к инсулину является предиктором развития артериальной гипертензии. При инсулинорезистентности активируется симпатический отдел вегетативной нервной системы. Увеличение концентрации инсулина ведет к повышению содержания норадреналина в крови. Гиперактивность симпатической нервной системы ассоциируется с вазоконстрикцией сосудов сопротивления (концевые артерии, артериолы), увеличением сердечного выброса, периферического сопротивления и задержкой ионов натрия в почках. Инсулин также проявляет антинатрийуретический эффект, увеличивая реабсорбцию ионов натрия на 30-40% на уровне проксимальных и дистальных канальцев нефрона [9].

Метаболический синдром, атеросклероз и ишемическая болезнь сердца

Липидный профиль при метаболическом синдроме: увеличение липопротеинов очень низкой и низкой плотности, снижение липопротеинов высокой плотности, гипертриглицеридемия, повышение аполипопротеина В и снижение аполипопротеина А1. Висцеральное ожирение вызывает атерогенную дислипидемию, артериальную гипертензию и ухудшение гемореологических свойств крови – гиперкоагулянтное состояние. Вырабатывающиеся провоспалительные цитокины и сформированный окислительный стресс уменьшает влияние эндотелиального релаксирующего фактора оксида азота. Инсулинорезистентность и гиперконцентрация фактора некроза опухоли-альфа ингибируют синтазу оксида азота. Таким образом, развивается и усугубляется эндотелиальная дисфункция (дисбаланс между вазоконстрикцией и вазодилатацией) [9].

Неалкогольная жировая болезнь печени и дислипидемия

Липидный профиль схож с тем, что наблюдается при метаболическом синдроме. Стеатоз печени развивается в результате увеличенного поступления в печень свободных жирных кислот (результат липолиза), замедленного бета-окисления жирных кислот, избыточного de novo-синтеза липидов в печени и увеличенного синтеза липопротеинов очень низкой плотности. Увеличенный пул провоспалительных цитокинов, атерогенная дислипидемия, гиперкоагуляция и гипофибринолиз существенно увеличивают риск  тромбоэмболического синдрома. Висцеральное ожирение у пациентов со стеатозом печени является предиктором развития атеросклероза. Неалкогольная жировая болезнь печени – печеночный компонент метаболического синдрома, развивается параллельно с атеросклерозом и, таким образом, являются проявлениями одного метаболического заболевания [9].

На современном этапе в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости преобладают хронические заболевания мутифакториального характера, с коморбидностью и системным поражением, что существенно ухудшает прогноз сердечно-сосудистого риска. Прерывая цепь событий на разных этапах сердечно-сосудистого континуума можно предотвратить или отсрочить развитие заболеваний сердца, тем самым продлевая жизнь пациента.

Список литературы

1. Барбараш О.Н., Кашталап В.В., Шибанова И.А. Сердечно-сосудистая коморбидность: пациент с ишемической болезнью сердца и атеросклерозом периферических артерий. Как выявить и управлять рисками ишемических событий? // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. – 2020; 16(4):607-613. DOI: 10.20996/1819-6446-2020-08-06. С. 608-611.
2. Белялов Ф.И. Двенадцать тезисов коморбидности // Клиническая медицина. – 2009;12: С. 69-71.
3. Бичурин Д.Р., Атмайкина О.В., Черепанова О.А. Сердечно-сосудистые заболевания. Региональный аспект // Международный научно-исследовательский журнал. – 2023. – № 8 (134). С. 1-3.
4. Зафираки В.К., Скалецкий К.В., Космачева Е.Д., Шульженко Л.В., Рамазанов Д.М., Омаров А.А. Коронарный атеросклероз у больных хроническими формами ишемической болезни сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких (обзор) // Сердце: журнал для практикующих врачей. – 2015; 14(6): С. 369-375.
5. Котляров С.Н., Сучков И.А., Урясьев О.М. Проблема коморбидного течения хронической обструктивной болезни легких и периферического атеросклероза // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2022; 17(3): С. 342-346. DOI: https://doi.org/10.14300/mnnc.2022.17083.
6. Лукина Ю.В. Атеросклероз и коморбидность // Российское научное медицинское общество терапевтов «Терапия». – 2018. №4. С. 4.
7. Митьковская Н.П. Кардиология и коморбидность // Международный конгресс кардиологов и терапевтов. – 2016. С. 173-177.
8. Оганов Р.Г. Сосудистая коморбидность: общие подходы к профилактике и лечению // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. – 2015; 11(1). С. 4-7.
9. Оганов Р.Г., Денисов И.Н., Симаненков В.И., Бакулин И.Г., Бакулина Н.В., Болдуева С.А., Барбараш О.Н., Гарганеева Н.П., Дощицин В.Л., Драпкина О.М., Дудинская Е.Н., Котовская Ю.В., Лила А.М., Мамедов М.Н., Марданов Б.У., Миллер О.Н., Петрова М.М., Поздняков Ю.М., Рунихина Н.К., Сайганов С.А., Тарасов А.В., Ткачева О.Н., Уринский А.М., Шальнова С.А. Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации // Профессиональный фонд содействия развитию медицины «ПРОФМЕДФОРУМ». – 2017; 16(6): С. 5-56. DOI: http://dx.doi.org/10.15829/1728-8800-2017-6-5-56.
10. Пузырев В.П., Макеева О.А., Голубенко М.В. Гены синтропий и сердечно-сосудистый континуум // Вестник ВОГиС. – 2006. №10-3. С. 480-481.
11. Рублев В.Ю., Гельцер Б.И., Сергеев Е.А., Котельников В.Н., Карпов Р.С. Коморбидность ишемической болезни сердца и еe значение в прогнозировании результатов аортокоронарного шунтирования // Бюллетень сибирской медицины. – 2022; 21(1): С. 152-161. DOI: https://doi.org/10.20538/1682-0363-2022-1-152-161.
12. Сергиенко И.В., Аншелес А.А., Кухарчук В.В. Дислипидемии, атеросклероз и ишемическая болезнь сердца: генетика, патогенез, фенотипы, диагностика, терапия, коморбидность // Издание четвертое, переработанное и дополненное. – 2020. С. 12-35.
13. Слепцов А.А. Структурная вариабельность генома при болезнях сердечно-сосудистого континуума // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. – 2018. С. 23-30.
14. Сучкова Е.И. Коморбидность при гипертонической болезни в амбулаторной практике: анализ, дистанционный мониторинг артериального давления, коррекция метаболических нарушений и эндотелиальной дисфункции // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. – 2019. С. 51-58.
15. Eva H. DuGoff, Vladimir Canudas-Romo, Christine Buttorff, Bruce Leff, Gerard F. Anderson. Multiple chronic conditions and life expectancy: a life table analysis // Med Care. – 2014; 52(8): С. 688-94. DOI: 10.1097/MLR.0000000000000166.