УДК 618.19-006.555

Острое почечное повреждение

Фролова Анастасия Алексеевна – студентка Медицинского факультета Обнинского института атомной энергетики Национального исследовательского ядерного университета.

Аннотация: Данная статья охватывает основные аспекты патологии, включая симптоматику, причины, методы диагностики и лечения. В ней содержится подробная информация об определении болезни острого повреждения почек (ОПП), патогенезе, а также о клинической картине, диагностике, лечении и заместительной почечной терапии при данном состоянии. Также в статье отражены основные этапы сбора анамнеза при остром повреждении почек и важность инфузионной терапии для поддержания жизненно важных функций организма. В заключении подчеркнута серьезность острого почечного повреждения и необходимость своевременного и адекватного лечения для предотвращения негативных последствий.

Ключевые слова: острое повреждение почек, преренальные факторы, ренальные факторы, постренальные факторы, юкстагломерулярный аппарат, ренин-ангиотензин-альдостероновая система, антидиуретический гормон.

Список сокращений:

  • ОПП - острое повреждение почек;
  • СКФ - скорость клубочковой фильтрации;
  • ЮГА - юкстагломерулярный аппарат;
  • РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система;
  • АДГ - антидиуретический гормон;
  • ОПН - острая почечная недостаточность.

Введение

Острое повреждение почек (ОПП) - это серьезное патологическое состояние, которое возникает в результате различных преренальных, ренальных или постренальных повреждающих факторов. Оно характеризуется быстрым развитием признаков повреждения или дисфункции почек, и может продолжаться до 7 дней. В настоящей статье рассматриваются основные аспекты данной патологии, включая ее симптоматику, причины, методы диагностики и лечения. Важное внимание уделяется определению ОПП, ее патогенезу, клинической картине, а также диагностике, лечению и заместительной почечной терапии.

Определение болезни. Патогенез заболевания

Острое повреждение почек (ОПП)- является патологическим состоянием, которое возникает в результате острых преренальных, ренальных или постренальных повреждающих факторов, продолжающееся до 7-ми суток и характеризующееся быстрым развитием признаков повреждения или дисфункции почек различной степени выраженности [1].

Патогенез ОПП можно охарактеризовать, как каскады биохимических и патоморфологических реакций различных систем почечных структур в ответ на агрессивные повреждающие факторы. Фундаментально все факторы повреждения можно разделить на три основные группы: преренальные, ренальные и постренальные.

Преренальные причины связаны с гипоперфузией почек. При шоковом нарушении кровоснабжения почки (ниже 60-70 мм.рт.ст.) возникает ишемия коркового слоя, что приводит к раздражению юкстагломерулярного аппарат, индицирует выброс катехоламинов, активирует ренин-ангеотензин- альдестероновую систему с выработкой ренина, антидиуретического гормона и тем самым вызывает почечную вазоконстрикцию, и как следствие снижение СКФ [7]. Особое внимание стоит уделить ишемическому повреждению эпителия извитых канальце, что неминуемо влечёт за собой повышения концентрации кальция и свободных радикалов в клетках эпителия канальцев, тем самым необратимо повреждает их.

Ренальные причины ОПП зависят от первоначальной этиологии заболевания. ДВС-синдром с билатеральным кортикальным некрозом характерен для остророго сепсиса, геморрагического и анафилактического шока. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание приводит к закупорки капиллярного русла кортикального слоя почки, тем самым вызывая некроз эпителия. Миеломная болезнь вызывает каскад реакций, при которых белки Тамм-Хорсфалла и Бенс-Джонса связываются со свободным гемоглобином, что приводит к внутриканальцевой блокаде. При подагре развивается мочекислая блокада из-за отложения кристаллов в просвете канальцев [4].

Постренальная ОПП развивается при нарушении оттока мочи вследствие обструкции мочевыводящих путей мочеточников, мочевого пузыря или уретры.

Острое почечное повреждение (ОПП) может развиваться в зависимости от тяжести и длительности повреждения почек. Обычно используют классификацию Acute Kidney Injury Network (AKIN) или RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage kidney disease) для определения степени ОПП [6,7].

  1. Риск (Risk): Первая стадия ОПП, которая характеризуется наличием факторов риска для развития повреждения почек, таких как ухудшение перфузии почек или повышение уровня креатинина в сыворотке. В этой стадии функция почек может быть нормальной или незначительно ухудшенной.
  2. Повреждение (Injury): Вторая стадия ОПП, связанная с более серьезным ухудшением функции почек. Уровень креатинина в сыворотке возрастает на 2-3 раза по сравнению с базовым значением. Происходит снижение каликреиновой активности, что может привести к нарушению мочеобразования и задержке мочи.
  3. Отказ (Failure): Третья стадия ОПП, при которой функция почек снижается на 3 раза по сравнению с базовым значением. Уровни креатинина в сыворотке катастрофически повышаются, что приводит к нарушению водно-электролитного равновесия, задержке мочи, а также другим серьезным осложнениям.
  4. Потеря (Loss): Четвертая стадия ОПП, когда функция почек утрачивается на протяжении 4 недель или дольше. Эта стадия характеризуется устойчивым снижением почечной функции, которое может потребовать более длительного периода лечения и восстановления почек.
  5. Конечная стадия хронической почечной недостаточности (End-stage kidney disease): Пятая и последняя стадия ОПП, которая может развиться, если повреждение почек становится необратимым и функция почек полностью утрачивается. В этом случае необходимо выполнить длительное лечение, такое как диализ или трансплантация почки.

Стадии ОПП могут развиваться в разных темпах и с разной тяжестью у разных пациентов. Они требуют незамедлительной медицинской помощи и лечения для предотвращения дальнейшего ухудшения функции почек и возможных осложнений.

Клиническая картина ОПП

Острое почечное повреждение (ОПП) - это состояние, при котором функция почек быстро ухудшается, обычно в течение нескольких часов или дней. Клиническая картина ОПП может включать следующие симптомы и признаки [3]:

1. Урологические симптомы:

  • Частое и болезненное мочеиспускание
  • Низкий объем мочи (олигурия) или полное отсутствие мочи (анурия)
  • Сдерживающее мочеиспускание обычного объема мочи (парциальная анурия)

2. Общие симптомы:

  • Отеки, особенно вокруг глаз, ног и живота
  • Утомляемость и слабость
  • Снижение аппетита
  • Тошнота и рвота
  • Боль в пояснице или нижней части живота
  • Судороги (в случае развития электролитного и кислотно-щелочного дисбаланса)

3. Неврологические симптомы:

  • Сонливость или ощущение сонливости
  • Расстройства сознания, включая сопор и кому

4. Кожные симптомы:

  • Бледность кожи
  • Необычная сухость кожи
  • Зуд и высыпания на коже (в случае развития аллергической реакции или инфекции)

Кроме того, при ОПП могут быть выявлены лабораторные показатели, указывающие на нарушение функции почек, включая повышение креатинина и азота мочевины в крови, изменение величин осмотической концентрации мочи и электролитного баланса.

Клиническая картина ОПП может различаться в зависимости от причины повреждения, степени его тяжести и наличия сопутствующих заболеваний. Повышение уровня креатинина в крови – это ключевой показатель ОПП [5].

Диагностика

Диагностика острого повреждения почек включает в себя различные методы и исследования, которые помогают определить наличие повреждения, оценить его степень и выявить любые связанные с ним осложнения.

Сбор анамнеза при остром повреждении почек используется для получения информации о медицинской истории пациента, включая симптомы и факторы риска, которые могут быть связаны с повреждениями почек. Это важно для оценки состояния пациента, определения причины повреждения почек, планирования лечения и принятия решений о дальнейших медицинских манипуляциях [7].

Сбор анамнеза при остром повреждении почек включает в себя следующие основные этапы [2]:

  1. Идентификация пациента: фамилия, имя, возраст, пол, раса.
  2. Симптомы: узнать у пациента о всех симптомах, которые он испытывает.
  3. Медицинская история: узнать о прежних и настоящих заболеваниях, таких как гипертония, диабет, хронические заболевания почек или мочевых путей, инфекции мочевых путей или другие состояния, которые могут повлиять на функцию почек.
  4. История приема лекарств: узнать о всех лекарствах, которые пациент принимает, включая рецептурные лекарства, безрецептурные препараты, витамины, пищевые добавки и травяные продукты.
  5. История травмы: узнать, были ли у пациента недавние травмы или несчастные случаи, такие как удар в поясницу или автомобильная авария, которые могут привести к повреждению почек.
  6. Семейный анамнез: есть ли случаи почечной недостаточности или другие заболевания почек в его семье.
  7. Личные привычки: узнать о привычках пациента, таких как курение, употребление алкоголя или наркотиков. Также спросите о его диете и уровне физической активности.

Важно провести анамнез как можно более подробно, чтобы получить всю необходимую информацию о состоянии почек пациента и определить возможные причины острой почечной недостаточности.

Эксперты AKIN (Acute kidney injury classification) дают чёткие критерии постановки диагноза, ОПП может быть установлен на основании быстрого (в течение 48 часов) снижения функции почек, которое определяется как нарастание абсолютных значений концентрации креатина в сыворотке крови на 26,4 мкмоль\л или более, и снижения объёма мочи (олигоурия при диурезе менее 0,5 мл\кг\час массы тела в течение 6 ч.). Для ранней диагностики ОПП в настоящее время существует ряд тестов, которые помогают выявить данную патологию на ранних этапах патогенеза. Такими тестами является выявление цистатина С в сыворотки крови и выявления в моче уровня липокалина - ассоциированного с желатиназой нейтрофилов.

УЗИ-диагностика позволяет визуализировать и оценить состояние почек, их размеры, структуру и форму, а также определить наличие изменений и патологий, таких как камни, опухоли, кисты, воспалительные процессы и другие патологии. УЗИ-диагностика почек безопасна и неинвазивна, то есть не требует введения каких-либо инъекций или использования радиоактивных веществ. Процесс обычно занимает около 15-30 минут.

Лечение

Лечение острого почечного повреждения зависит от причины и тяжести повреждения. Оно может включать следующие подходы [6]:

  1. Поддержание устойчивости кровообращения и регуляция жидкостного и электролитного баланса. В случае острого почечного повреждения часто наблюдается нарушение кровообращения и функции почек, поэтому важно поддерживать стабильное состояние пациента, устранить причины нарушения кровообращения и восстановить его.
  2. Исключение или лечение основной причины повреждения. Например, если острое почечное повреждение вызвано инфекцией, необходимо назначить антибиотики для борьбы с инфекцией. Если причиной является аллергическая реакция, лечение включает применение глюкокортикостероидов.
  3. Контроль проявлений нарушения функции почек. Это включает мониторинг уровня креатинина и мочевины в крови, объема мочи и других показателей почечной функции. Если необходимо, могут применяться диуретики для стимуляции мочеобразования.
  4. Поддержание оптимальной пищеварительной и метаболической функции организма. Важно поддерживать уровень глюкозы, калия, натрия и других электролитов в норме.
  5. Дополнительное лечение осложнений, таких как анемия, инфекции и т.д.

Как правило, 1 и 2 стадии ОПП хорошо поддаются консервативным методам лечения. Клиническая картина 3й стадии ОПП требуют решения вопроса о начале ЗПТ.

Инфузионная терапия при остром почечном повреждении является одной из основных методов лечения данного состояния. Острые почечные повреждения, такие как острый интерстициальный нефрит, острый тубулоинтерстициальный нефрит, острый тубулогломерулярный нефрит, острый тубулоинтерстициально-гломерулярный нефрит и другие, могут привести к снижению функции почек, нарушению активности натрий-канальцевой бомбы, активности калий-протонного бомбомиции, нитроген-протонного транслокации и других функций почек.

Инфузионная терапия направлена на поддержание уровня жидкости и электролитов в организме, улучшение перфузии почек и удаление токсинов из крови. Она основывается на введении растворов солей и жидкости, включая изотонический раствор натрия хлорида и растворы, содержащие глюкозу и калий.

Однако выбор оптимального режима инфузионной терапии зависит от различных факторов, включая степень почечного повреждения, наличие коморбидных состояний и индивидуальных особенностей пациента. Поэтому решение о назначении инфузионной терапии рекомендуется принимать врачом на основании результатов диагностики и комплексного анализа состояния пациента [7].

В целом, инфузионная терапия при остром почечном повреждении направлена на поддержание жизнедеятельности организма и восстановление функции почек. Она может быть использована как самостоятельное лечение или в комбинации с другими методами в зависимости от клинической ситуации.

Заместительная почечная терапия (renal replacement therapy, RRT) используется при острой почечной недостаточности (acute kidney injury, AKI), когда функционирование почек снижено или отсутствует.

RRT выполняется для удаления избыточных отходов, токсинов и излишков жидкости из организма. Она может быть выполнена с использованием следующих методов:

  1. Гемодиализ (hemodialysis, HD): при этой процедуре кровь из организма пациента проходит через специальный фильтр (диализатор), где происходит удаление отходов и излишков жидкости. Затем очищенная кровь возвращается в организм. Гемодиализ проводится через специальную пору или сосудистый доступ.
  2. Перитонеальный диализ (peritoneal dialysis, PD): при этом виде RRT происходит удаление отходов и излишков жидкости путем введения диализного раствора в брюшную полость через катетер, который размещается внутри нее. Диализный раствор осуществляет обмен веществ с перитонеальной оболочкой, что позволяет удалить токсины, излишки жидкости и электролиты.
  3. Гемофильтрация (hemofiltration): в этом методе терапии кровь проходит через фильтр, где удаление избыточной жидкости и отходов происходит с помощью гидростатического давления, а не диффузии.

Острое почечное повреждение требует немедленного вмешательства, поэтому решение о необходимости заместительной почечной терапии принимается врачом на основе клинического состояния пациента и результатов лабораторных исследований.

Заключение

Острое почечное повреждение (ОПП) является серьезным заболеванием, которое может иметь значительные последствия для здоровья и жизни пациента. Острое почечное повреждение может привести к развитию почечной недостаточности, что в свою очередь может быть фатальным. Если почечная функция достаточно ухудшается, могут потребоваться посторонняя поддержка, такая как медикаментозная терапия или диализ. Исходя из вышеизложенного, острое почечное повреждение представляет значительную важность для здоровья пациента и требует немедленного и адекватного лечения для предотвращения негативных последствий.

Список литературы

  1. Bellomo R, Cass A, Cole L et al. Intensity of continuous renal replacement therapy incritically ill patients. N Engl J Med 2009; 361: 1627–38.
  2. Waikar SS, Bonventre JV. Creatinine kinetics and the definition of acute kidney injury. J Am Soc Nephrol 2009; 20 (3): 672–9.
  3. Piccinni P, Cruz DN, Gramaticopolo S et al. NEFROINT investigators. Prospective multicenter study on epidemiology of acute kidney injury in the ICU: a critical care nephrology Italian collaborative effort (NEFROINT). Minerva Anestesiol 2011; 77:1072–83.
  4. Coca SG, Singanamala S, Parikh CR. Chronic kidney disease after acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Kidney Int 2012; 81 (5): 442–8.
  5. Bouman C, Kellum JA, Lamiere N, Levin N. Definition of acute renal failure. Acute Dialysis Quality Initiative. 2nd International Consensus Conference, 2002; National Kidney Foundation KD: Clinical practice guidelines for chronic Kidney disease: Evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39 (Suppl. 1): S1-S266.
  6. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV et al. Acute Kidney Injury Network. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007; 11 (2): R31.
  7. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int (Suppl.) 2012; Issue 1: 1–126.

Интересная статья? Поделись ей с другими: