УДК 61

Подагра в общеврачебной практике

Сафонова Арина Владимировна – студент Обнинского института атомной энергетики.

Аннотация: В статье рассматривается вопрос о проблеме подагры в общеврачебной практике, которая как не парадоксально в веке высоких технологий, в XXI веке не смотря на наличие огромного количества современных препаратов, лекарственных средств, методов диагностики становится актуальной. Для большинства пациентов подагрой врачами первого контакта являются врачи амбулаторно-поликлинического звена (ВОП, участковые терапевты). В работе сформированы современные данные о классификации, методах диагностики и лечении заболевания на ранних этапах.

Ключевые слова: подагра, тофус, мочевая кислота (МК), подагрический артрит (ПА), гиперурикемия (ГУ), метаболический синдром (МС), рентгенография (Rg).

Информированность ВОП о современных методах диагностики и лечения подагры позволяет проводить более точную диагностику и лечение, а также способствует более раннему выявлению заболевания. С помощью знаний о подагре, терапевты смогут помочь пациенту в обучении здорового образа жизни и проведении профилактических мероприятий.

С учетом современных тенденций, подагру следует рассматривать как системное тофусное заболевание, которое характеризуется отложением кристаллов моноурата натрия в различных тканях и развитием воспалительного процесса у лиц с ГУ, которые имеют внешние факторы, связанные с генетической предрасположенностью или средовыми факторами.

Сегодня «болезнь королей» не является болезнью избранных, а потенциально может поразить любого человека. Подагра – это заболевание, которое встречается у людей старше 35-40 лет. Если говорить о распространенности ГУ в нашей стране, т. е основного фактора риска подагры, то всё чаще наблюдается у мужчин, нежели у женщин. Возрастные группы. Чем дольше человек живет, тем соответственно дольше сохраняющееся ГУ может способствовать развитию подагры. По сравнению со странами Европы, в России более низкая заболеваемость скорее всего связана с поздней диагностикой. В развитии подагры выделяют несколько стадий: острый подагрический артрит; межприступная («интервальная») подагра ; хронический подагрический артрит; хроническая тофусная подагра. [1]

По статистике, острый подагрический артрит (ОПА) чаще всего развивается в течение нескольких лет после начала ГУ и может быть вызван травмой, приемом алкоголя, неправильным питанием, нарушением режима дня. Также он может возникнуть в результате травмы или из-за нарушений в диете. У мужского пола чаще всего поражаются суставы стопы, у женского пола чаще поражаются суставы кистей. [1]

Характер заболевания проявляется в быстром развитии острых болей, обычно в одном суставе, сопровождающихся отечностью и покраснением кожи. Боль настолько интенсивна, что затрудняет движения в пораженном суставе, а даже легкое касание приводит к усилению боли. Продолжительность атаки может варьироваться от 1-2 суток до 10 дней.

При отсутствии необходимого лечения, у половины пациентов развивается тофус. Их образование зависит от многих факторов, таких как степень ГУ и тяжести поражения почек. Чаще всего тофусы появляются под кожей или внутрикожно на пальцах ног и рук, а также на локтях и коленных суставах.

Частыми проявлениями хронической подагры являются - мочекаменная болезнь и подагрическая нефропатия. При подагре увеличивается риск развития других болезней, в том числе СД и атеросклероза.

Лабораторная диагностика заболевания включает в себя следующие этапы: ОАК, на котором будет выявлено увеличение СОЭ (свыше 20 мм/ч); ОАМ, где отмечается низкий удельный вес, умеренное содержание белка и кристаллов; измерение уровня мочевой кислоты, который в период острой подагрической атаки может превышать 300 мкмоль/л; определение концентрации СРБ в крови (повышение); уровня креатинина, свидетельствующего о хронической почечной недостаточности; общего холестерина, ЛПН и ЛПВ, триглицеридов для оценки риска развития атеросклероза; исследование уровня билирубина. Также необходимо изучение клеточного состава синовиальной жидкости, особенно в период острой атаки, когда количество лейкоцитов может возрасти до 10 000-20 000 клеток в 1 мм³.

Инструментальная диагностика заключается в назначении: Rg суставов, ЭКГ, ЭХОКГ, УЗИ. Rg сделанная в начале заболевания не является информативной, так как рентгенологических изменений в суставах не обнаруживается. На поздних стадиях выявляется эрозии, локальное сужение суставной щели-связанное с накоплением большого количества уратов в полости сустава.

При наличии у пациента ишемической болезни сердца (ИБС), на ЭКГ можно обнаружить возможные ишемические изменения. Результаты ЭХОКГ могут свидетельствовать о наличии диастолической дисфункции. При УЗИ почек может быть выявлен нефролитиаз.

Диагностические классификационные критерии подагрического артрита (ВОЗ,2000):

Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости, подтвержденных при химическом исследовании
Наличие тофусов содержащих кристаллы уратов

Наличие 6 из 12 перечисленных признаков:

Воспаление сустава достигает максимума в первый день болезни
Несколько атак острого артрита в анамнезе
Моноартрит
Гиперемия кожи над пораженным суставом
Боль в I плюснефаланговом суставе
Одностороннее поражение I плюснефалангового сустава
Одностороннее поражение суставов стопы
Подозрение на тофусы
Гиперурикемия
Отрицательный результат при посеве синовиальной жидкости
Субкортикальные кисты без эрозии (подтверждается при рентгенографии)
Ассиметричный отек пораженного сустава

Для установления диагноза требуется наличие одного из первых двух критериев в сочетании как минимум с шестью признаками из двенадцати возможных [2].

Необходимо провести дифференциацию с псевдоподагрой, реактивным артритом, ревматоидным артритом, остеоартрозом и обострением остеоартроза.

Лечение. Цель: уменьшить выраженность клинических симптомов и снизить мочевую кислоту до уровня менее 360 ммоль/л. Важную роль в успехе лечения играет своевременное выявление и лечение заболеваний сопутствующего характера.

Немедикаментозная терапия заключается в покое, холоде на область пораженного сустава. Отказ от лекарственных препаратов, повышающих уровень мочевой кислоты в крови (ферментные препараты, тиазидные диуретики). В настоящее время диету принято рассматривать как часть изменений образа жизни в рамках дополнения к основному лечению. Советуем исключить алкогольные напитки (пиво, шампанское, вино); ограничения в употреблении рыбы, мяса (телятина, свинина), некоторых овощей (горох, бобовые). Потребление жидкости в сутки не менее 2 литров. Наши коллеги из Европы советуют своим подопечным средиземноморскую диету. Её принцип заключается в: достаточном употреблении H2O (для выведения МК почками); минимальная кулинарная обработка пищи; снижение потребления поваренной соли, мяса.

Лечение ОПА заключается в купировании приступа. Для купирования применяют лекарственные средства трех классов: НПВС, ГКС, колхицин. [3]

Широко используют НПВС, и это может быть единственным необходимым лечением. В течении многих лет использовали колхицин, но его рассматривают чаще всего как препарат второй линии лечения. Данный препарат обладает узким терапевтическим «окном», а токсические эффекты включают диарею, тошноту. Достаточна доза 0,5мг 3 раза в сутки. У некоторых пациентов назначается нагрузочная доза в 1 мг. Колхицин можно вводить внутривенно, но есть высокий риск развития токсических эффектов. Лечение третьей линии представлена глюкокортикоидами , назначаемыми системно или местно. Системные глюкокортикоиды могут быть эффективны при поражении нескольких суставов. Метилпреднизолон однократно в дозе 80-120мг или курс преднизолона с 30-60 мг/сут.[5]

Так же рассматривают генно-инженерные биологические препараты. Иларис (действующее в-во Canakinumab)-полностью человеческое многоклональное антитело IgG1. Этот препарат рекомендуется использовать для лечения частых острых приступов подагрического артрита, особенно в случаях, когда НПВС или колхицин эффективны недостаточно, вызывают непереносимость или имеют противопоказания, а также если невозможно провести повторные курсы ГКС.

Лечение хронической подагры требует проведения терапии, направленной на нормализацию уровня мочевой кислоты. Для пациентов с частыми приступами острого подагрического артрита и особенно с хронической подагрой рекомендуется принимать аллопуринол и урикозурические лекарственные препараты.

Аллопуринол-относится к производным пурина. Если концентрация мочевой кислоты не высокая у пациентов с бессимптомной гиперурикемией, то нет основания для применения лекарственной терапии. Препарат хорошо переносится, но возможны побочные эффекты от легкой крапивницы и зуда до выраженной гиперчувствительности. Дозу аллопуринола следует поддерживать на уровне 300 мг/сут или менее.

Если имеется непереносимость аллопуринола, то приступают ко второй линии-применение урикозурических средств. Необходимо близкое к нормальному функциональному состоянию почек, достаточное количество мочи и приемлемый pH. К уриказолитикам относится пегилированная форма уриказы-пеглотиказа, которая вводится в виде в/в инфузий каждые 2-4 недели. Пеглотиказа снижает уровень мочевой кислоты в крови и вызывает рассасывание тофусов у значительной части пациентов (до 42%).

В заключение хочу добавить, что у большинства пациентов с ПА нет единственной основной причины возникновения заболевания. Положительный семейный анамнез может лежать в основе метаболических нарушений. Чаще выявляют сопутствующие заболевания, чем основные причины. К ним относят ожирение, почечную недостаточность, артериальную гипертензию и МС. В целом прогноз при подагрическом артрите благоприятный, но в 20-30% случаев развивается уролитиаз, а причиной смерти 10-15% больных ПА служит ХПН. Врачу первичного звена помогает она- диспансеризация, ведь очень часто благодаря ей получается оказать больному своевременную помощь, отсрочить инвалидность, избежать осложнений направив пациента к высококвалифицированному специалисту (врачу-ревматологу). В план диспансеризации должно входить: посещение ревматолога 2 раза в год. По показаниям направляют на консультацию к ортопеду, хирургу. Сдача ОАМ и ОАК 4 раза в год. АМ по Нечипоренко 2 раза в год. Определение ур-ня МК в крови-2 раза в год. БАК (билирубин, креатинин/мочевина, трансаминазы) -1 р/год. Rg пораженных суставов раз в год. Ультразвуковое исследование почек 1 р/год. Направление на физиотерапию при отсутствии противопоказаний.

Список литературы

Руководство для врачей общей практики (семейных врачей): Подагра.- 2015.- 6 с.
Трухан.Д.И. Факультетская терапия: учебник для студентов медицинских вузов.-Санкт-Петербург: СпецЛит, 2022. -282-286 с.
Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход / Кевин Пайл, Ли Кеннеди ; пер. с анг. под редакцией Н. А. Шостак. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.-242 с.
Симонова О.В.., Немцов Б.Ф. Клиническое применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Киров, 2008.