УДК 616.381-007.43-039.4-002.193

Анализ частоты встречаемости и причин рецидивов грыжевых патологий передней брюшной стенки у пациентов хирургического отделения ГКБ № 2 г. Перми

Сидохметов Рустам Талгатович – студент Лечебного факультета Пермского государственного медицинского университета им. Е.А. Вагнера

Недоступ Софья Евгеньевна – студентка Лечебного факультета Пермского государственного медицинского университета им. Е.А. Вагнера

Маврина Варвара Александровна – студентка Лечебного факультета Пермского государственного медицинского университета им. Е.А. Вагнера Никонова Ольга Евгеньевна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры Факультетской хирургии № 1 с курсом урологии Пермского государственного медицинского университета им. Е.А. Вагнера

Аннотация: Актуальность исследования обусловлена распространенностью грыж в современной хирургической практике, подчеркивая сложность диагностики и необходимость усовершенствования хирургических методов. Основная цель нашего исследования заключается на систематизации знаний по грыжевым патологиям и рецидивам грыж в современном хирургическом контексте, с целью определения оптимального подхода к хирургическому лечению. Мы придаем особое значение распространенным видам грыж, обратив внимание на паховые грыжи, которые составляют 80% случаев в Центральной России. Врачи-хирурги продолжают разрабатывать новые методики лечения для улучшения результатов, снижения травматичности и предотвращения рецидивов. Статья является ценным вкладом в понимание грыжевых патологий, предлагая совершенствования хирургических подходов.

Ключевые слова: грыжевые патологии, грыжи, грыжи передней брюшной стенки, герниопластика, рецидивы грыж, вентральные грыжи, этиопатогенез грыж, приобретенные грыжи.

Введение

Грыжи передней брюшной стенки являются довольно частой патологией в абдоминальной хирургии. Поэтому до сих пор практикующие врачи-хирурги разрабатывают все новые и новые методики оперативного лечения грыжевых патологий для того, чтобы сделать лечение менее травматичным, что позволит уменьшить периоды реабилитации и снизить вероятность развития послеоперационных осложнений, а также предотвратить появление рецидивов грыж.

По данным исследования в 2019 году об эпидемиологии грыж в Центральной России было выявлено, что наиболее часто встречаемым видом грыжевых патологий являются паховые грыжи – 80% случаев, второе место заняли послеоперационные грыжи (10%), пупочные и околопупочные на третьем месте (5%), эпигастральные и более редкие грыжи встречались в 4% и 1% случаев соответственно. Новые способы эндоскопических операций, а также разработки инновационного лапароскопического инструментария позволили сделать оперативное лечение грыж менее инвазивным. Разработка новых видов имплантатов позволяют более надежное укрепление стенок в месте дефекта. По литературным данным, а также статистическим данным медицинских учреждений хирургического профиля в 80-90% случаев используется аллотрансплантаты в ходе ненатяжной пластики по Лихтеншейну, а также лапароскопических операций TAPP и TEP.  Но по мнению многих авторов, несмотря на такой большой шаг в развитии герниологии, тенденция к рецидивам все так же существует – около 5-12% пациентов, оперировавшихся по поводу грыж, отмечали появление тех же симптомов на месте хирургического рубца.

Таким образом, несомненно, тему грыжевых патологий и рецидивов стоит считать актуальной и по сей день.

Цели и задачи исследования

Цель: Исследование направлено на обоснование и систематизацию знаний по грыжевым патологиям в современном хирургическом контексте, с целью определения оптимальных стратегий хирургического лечения, а также профилактику рецидивов.

Задачи:

1. Провести обширный анализ современной литературы и научных исследований, посвященных грыжевым патологиям для выявления текущего состояния грыжевых патологий в хирургической практике.
2. Выявить основные этиологические факторы, способствующие развитию грыж.
3. Изучить истории болезни пациентов за 1 месяц по поводу хирургического лечения грыж.
4. Выяснить, какими методиками было проведено хирургическое лечение грыж
5. Выявить пациентов, у которых был обнаружен рецидив грыжи после оперативного лечения
6. Провести анализ частоты встречаемости рецидивов грыж в зависимости от метода герниопластики
7. Выяснить возможные причины рецидива грыж.

Материалы и методы

Рассмотрены 127 историй болезни отделения плановой и экстренной хирургии ГКБ №2 им. Ф.Х. Граля за февраль 2024 года. Среди всех поступивших грыжи встретились у 40 пациентов, что составило 31,5% от всех клинических случаев, причем 33 пациента (82,5%) – мужчины, 7 пациентов (17,5%) – женщины.

Результаты и обсуждения

Большинство авторов считают, что грыжи возникают при потере механической целостности структурных тканей брюшной стенки. Результатом является нарушение способности мышц и сухожилий брюшной стенки удерживать внутренние органы и поддерживать туловище. По сути, повреждена или утрачена архитектура молекулярного и клеточного матрикса. Независимо от того, является ли объектом первичная вентральная грыжа или вторичная послеоперационная грыжа, биомеханические системы выходят из строя, что приводит к структурной патологии мягких тканей. Аномальный метаболизм коллагена был одним из первых биологических механизмов, предложенных для развития первичных и вторичных грыж [1, с. 1-8, 2, с. 567-571]. По мнению редактора норвежской газеты Lars Norence первыми предполагаемыми факторами риска образования грыжи были курение сигарет и семейный анамнез, указывающий на генетическую предрасположенность [2, с. 567-571]. Другие, например, автор Antonious S.A., измеряли аномальную экспрессию изоформ коллагена и тканевых металлопротеаз у пациентов с паховыми и послеоперационными грыжами [3, с. 219-227, 4, с. 17-22]. Мы согласны с мнением Klinge U, что еще не доказано, что фундаментальное биологическое нарушение, такое как аномальный метаболизм коллагена, является наиболее важным механизмом большинства первичных вентральных грыж и прямых паховых грыж, поскольку еще не существует крупного популяционного исследования экспрессии коллагена у людей, у которых не развивается первичные грыжи. Есть также доказательства того, что механическое напряжение, такое как кашель и поднятие тяжестей, может вызывать вторичные изменения в функции фибробластов тканей в несущих нагрузку тканях [5-7]. Мы согласны с некоторыми авторами, что, возможно, хроническая нагрузка вызывает патологические изменения структурно-клеточных и молекулярных функций тканей. Такие избирательные изменения функции фибробластов сухожилий в несущих структурах брюшной стенки могут также способствовать давним трудностям хирургического лечения вентральных и паховых грыж. Поэтому более вероятно, что первичные грыжи являются результатом генетической предрасположенности у части пациентов с грыжами. Остальные могут приобрести структурную патологию в результате механического напряжения с или без сопутствующих предрасполагающих факторов риска, таких как курение сигарет и отсутствие идентифицируемого генетического дефекта ткани.

Проведя анализ 40 историй болезни, а также протоколов операций данных пациентов, было выявлено, что наиболее часто встречающиеся виды грыж – паховые односторонние – 22 человека – это составило 55% грыж от их общего числа. На втором месте оказались пупочные грыжи – с ними обратились 8 пациентов – это 20% от общего числа. Остальные виды грыж, в том числе двусторонние были выявлены в единичных случаях (1-2 человека)

Следующим этапом нашего исследования было выявление пациентов, у которых данные операции были проведены по поводу рецидива ранее оперированных грыж. Таких пациентов было выявлено четверо. Это составляет 10 % от всех поступивших за февраль 2024.  Среди всех рецидивов было выявлено 75 % паховой грыжи – 3 человека (МКБ 49.9) и 25% - неуточненная грыжа передней брюшной стенки (МКБ 43.9) (см. приложение)

Так же был проведен половой анализ пациентов с рецидивирующими грыжами – среди всех рецидивов грыж было выявлено 50 % мужчин и 50 % женщин.

Далее мы подробно изучили протоколы операций данных пациентов с целью изучения методики пластики грыжевых ворот предыдущих операций, и в дальнейшем выявления причин рецидивов тех, или иных грыж. У всех пациентов первые операции были осуществлены по методике Лихтенштейна, то есть с помощью сетчатого имплантата (этим методом оперировали паховые и одну неуточненную грыжу).

Последующие наши действия заключались в предоставлении пациентам специализированных анкет, в которых они отмечали, что, по их мнению, послужило причиной рецидива грыж.

В данном исследовании привели следующие факторы риска:

1. Факторы, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (физический труд, кашлевой толчок, частые натуживания).
2. Роды.
3. Неправильный размер сетки в предыдущей операции – этот фактор был выявлен нами как возможная причина, исходя из описания в протоколе операции.

При опросе этих пациентов были выявлены факторы риска рецидива грыж, данные внесены в Таблицу № 1:

Таблица № 1.

	Пациент 1	Пациент 2	Пациент 3	Пациент 4
Физический труд	+		+	+
Кашлевой толчок	+			+
Частые натуживания				+
Неправильный размер сетки в первую операцию		+
Роды			+

А также мы расспросили пациентов, о том, спустя какое время они обнаружили рецидив грыжи. По полученным данным было выявлено: пациент 1 – спустя 6 лет, пациент 2 -  спустя 10 лет, пациент 3 – спустя 13 лет, пациент 4 – спустя 5 лет. Стоит отметить, что пациент 2 и 3 – женщины, а пациенты 1 и 4 – мужчины, что позволяет отметить одну из причин рецидива – чрезмерные физические нагрузки, так как это больше свойственно лицам мужского пола.

По данным таблицы № 2 можно сделать вывод, что частые причины рецидива – это повышение внутрибрюшного давления, также стоит отметить, что эти процессы влияли длительное время, поэтому симптомы рецидива начали появляться минимум через 5 лет.

В разных исследованиях и статьях по теме рецидива грыж были выявлены свои статистические показатели. Так например, по данным статьи «Рецидив паховых грыж» авторами, которой является Островский В.К. и Филимончев И. Е. (Вестник хирургии имени И. И. Грекова 2012 год) : было установлено, что  “при изучении отдаленных результатов у 800 оперированных больных, рецидивы у опытных хирургов составили 8,2%, а у начинающих - 10,2%”. В нашем же случае, из 22 оперированных пациентов по причине паховой грыжи, рецидив выявлен у 3 пациентов, что составляет 18%.

По данным другой статьи - «Распространенность грыж передней брюшной стенки: результаты популяционного исследования» (авторы: Кириенко А.И., Ю.Н. Шевцов и другие; Khirurgiya Zhurnal im N I Pirogova 2016). “На момент проведения обследования (n=783) первичная паховая грыжа была диагностирована 34 (4,3%) жителей, рецидивная — у 6 (0,8% из всех грыж).” В нашем случае паховая грыжа из 40 пациентов была выявлена у 22 человек (55 %), рецидивная – у 3 (7,5 % из всех грыж).

“Самой редкой формой оказалась послеоперационная вентральная грыжа, выявленная у 19 (2,4%) человек, у 4 грыжа имела рецидивный характер.” По нашим данным – послеоперационных грыж не выявлено (0%).

Таким образом, в различных исследованиях приведены свои статистические данные, которые зависят в первую очередь от количества исследуемых пациентов.

Вывод

1. Результаты анализа 40 случаев грыж подтвердили преобладание паховых односторонних грыж, что составило 55% от общего числа случаев.
2. Количество рецидивов составляет 10% от общего числа. При этом подчеркивается, что 75% рецидивов среди выявленных касаются паховых грыж.
3. Проведенный анализ протоколов операций и специализированных анкет пациентов с рецидивами указывает на высокое влияние чрезмерных физических нагрузок, особенно у мужчин, как одной из причин рецидива. Специфика времени появления симптомов рецидива подчеркивает, что эти процессы, вероятно, развиваются длительное время, прежде чем станут явными, что важно для планирования и оптимизации лечебных тактик.
4. Вместе с тем, важно учитывать правильный подбор размера сетки при проведении операции по пластике грыжи, так как неправильно выбранная сетка может также способствовать рецидиву.

Список литературы

1. Read RC (2002) Why do human beings develop groin hernias? In: Fitzgibbons RJ Jr, Greenburg AG (eds) Nyhus and Condon’s hernia, 5th edn. Lippincott, Philadelphia, pp 1–8. (Дата обращения 26.02.2024).
2. Peacock EE, Madden JW (1974) Studies on the biology and treatment of recurrent inguinal hernia II. Morphological changes. Ann Surg 179:567–571 (Дата обращения 29.02.2024).
3. Klinge U, Zheng H, Si ZY, Schumpelick V, Bhardwaj R, Klosterhalfen B (1999) Synthesis of type I and III collagen, expression of fibronectin and matrix metalloproteinases-1 and -13 in hernial sac of patients with inguinal hernia. Int J Surg Investig 1(3):219–227 (Дата обращения 29.02.2024).
4. Junge K, Klinge U, Rosch R, Mertens PR, Kirch J, Klosterhalfen B et al (2004) Decreased collagen type I/III ratio in patients with recurring hernia after implantation of alloplastic prostheses. Langenbecks Arch Surg 389(1):17–22 (Дата обращения 29.02.2024).
5. Duncan RL, Turner CH (1995) Mechanotransduction and the functional response of bone to mechanical strain. Calcif Tissue Int 57:344–358; (Дата обращения 29.02.2024).
6. Skutek M, van Griensven M, Zeichen J, Brauer N, Bosch U (2001) Cyclic mechanical stretching modulates secretion pattern of growth factors in human tendon fibroblasts. Eur J Appl Physiol 86(1):48–52; (Дата обращения 29.02.2024).
7. Katsumi A, Orr AW, Tzima E, Schwartz MA (2004) Integrins in mechanotransduction. J Biol Chem 279(13):12001–12004; (Дата обращения 29.02.2024).
8. Franz, M.G. The biology of hernias and the abdominal wall. Hernia 10, 462–471 (2006). https://doi.org/10.1007/s10029-006-0144-9. (Дата обращения 29.02.2024).