УДК 616.2

Диагностика, профилактика и лечение синдрома трансфузионного ассоциированного легочного повреждения (TRALI)

Темиргалиев Арман Берикович – резидент Медицинского университета Караганды, г. Караганда, Казахстан.

Каиргельдинов Нурсултан Оразбекович – резидент Медицинского университета Караганды, г. Караганда, Казахстан.

Жабагенов Диас Русланович – резидент Медицинского университета Караганды, г. Караганда, Казахстан.

Сакенова Мадина Акылбековна – резидент Медицинского университета Караганды, г. Караганда, Казахстан.

Жаксыбаев Азат Кабылович – резидент Медицинского университета Караганды, г. Караганда, Казахстан.

Аннотация: Данная статья представляет обзор современных методов диагностики, профилактики и лечения синдрома трансфузионно-ассоциированной легочной травмы (TRALI) - серьезного осложнения трансфузионной терапии, требующего немедленного вмешательства. Основываясь на актуальных исследованиях и клиническом опыте, авторы рассматривают эффективные стратегии выявления данного синдрома, предлагают рекомендации по минимизации рисков его развития и описывают оптимальные подходы к лечению пациентов с TRALI. Рассмотрены также особенности диагностики и лечения в различных клинических сценариях, что делает данную статью полезным ресурсом для врачей и специалистов, работающих в области трансфузиологии и реанимации.

Ключевые слова: TRALI, синдром, трансфузионная ассоциированная легочная травма, диагностика, профилактика, лечение, ОРДС.

ТРАЛИ-синдром (Transfusion-Related Acute Lung Injury) представляет собой серьезное осложнение трансфузионной терапии, характеризующееся развитием острой дыхательной недостаточности в течение нескольких часов после переливания крови или ее компонентов [1]. Этот синдром обычно проявляется в форме дисфункции легких, ассоциированной с трансфузией, и может быть связан с тяжелым исходом у пациентов.

Патогенез ТРАЛИ до конца не ясен, однако считается, что в нем ключевую роль играют иммунологические реакции, такие как антитела против лейкоцитов донора. Эти антитела могут активировать полиморфно-ядерные клетки, вызывая их агрегацию и выделение воспалительных медиаторов. Это в свою очередь приводит к запуску воспалительного процесса в легких, что является характерной чертой развития ТРАЛИ.

Диагностика ТРАЛИ включает клинический анализ симптомов острой дыхательной недостаточности, артериальной гипоксии и тахикардии после трансфузии. Важно исключить другие возможные причины этих симптомов, такие как кардиогенный отек легких, инфекции, астматические приступы или другие аллергические реакции. Дополнительные диагностические методы могут включать обследование газов крови, рентгенографию грудной клетки, анализы крови на наличие антител и другие лабораторные и инструментальные исследования, которые помогут подтвердить диагноз и исключить другие возможные причины симптомов.

Профилактика ТРАЛИ включает отбор доноров с низким риском для развития этого синдрома, а также избегание трансфузии компонентов крови, содержащих антитела против лейкоцитов.

Лечение ТРАЛИ основывается на поддерживающей терапии и симптоматическом лечении острой дыхательной недостаточности. Иногда может потребоваться механическая вентиляция легких в тяжелых случаях.

Дополнительные диагностические методы могут также включать оценку функции легких с помощью спирометрии и диффузионной способности легких для оценки степени поражения легочной ткани. Кроме того, проведение бактериологических и вирусологических исследований может помочь исключить инфекционные причины дыхательной недостаточности. Важным аспектом диагностики также является анализ медицинской истории пациента, включая данные о предыдущих трансфузиях крови и наличии других факторов риска, которые могли способствовать развитию ТРАЛИ.

Первое упоминание данного синдрома датируется 1951 годом, когда Р.Д. Барнард [2] в своей медицинской практике столкнулся с случаем отека легких после переливания крови, не связанного с сердечными проблемами. Этот инцидент является одним из первых описанных случаев, который позднее был признан как синдром трансфузионно-ассоциированного острой легочного повреждения (ТРАЛИ). Дальнейшие исследования и клинические наблюдения помогли более полно понять ТРАЛИ как серьезное осложнение кроветрансфузии, проявляющееся острой респираторной недостаточностью, обычно возникающей в течение нескольких часов после трансфузии. Несмотря на прогресс в диагностике, профилактике и лечении, ТРАЛИ продолжает оставаться значительной проблемой в трансфузионной медицине, подчеркивая необходимость внимательного мониторинга и разработки стратегий управления в клинической практике.

Синдром чаще всего связан с переливанием свежезамороженной плазмы (СЗП). Это может происходить из-за наличия в плазме антител, которые могут активировать полиморфные ядрышковые клетки и вызвать воспаление в легких. Однако, хотя СЗП является наиболее распространенным источником TRALI, случаи, связанные с переливанием других компонентов крови, также могут возникать. Реже, TRALI может произойти после трансфузии эритроцитарной массы, цельной крови, иммуноглобулинов, гранулоцитов и криопреципитата. Эти случаи обычно возникают из-за наличия антител против лейкоцитов донора или других компонентов крови, что приводит к активации иммунной системы реципиента и последующему развитию воспалительного процесса в легких.

Редко, ТРАЛИ может возникать после трансфузии эритроцитарной массы, цельной крови, иммуноглобулинов, гранулоцитов и криопреципитата. Эти случаи обычно возникают из-за наличия антител против лейкоцитов донора или других компонентов крови, что приводит к активации иммунной системы реципиента и последующему развитию воспалительного процесса в легких. Важно отметить, что хотя СЗП является наиболее распространенным источником TRALI, случаи, связанные с переливанием других компонентов крови, также могут возникать, что подчеркивает важность внимательной клинической оценки и мониторинга пациентов после трансфузии.

Осложнение в виде TRALI возникает с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин всех возрастов, с уровнем инцидента составляющим 1 случай на 260 000 трансфузий [3], либо 0,4‒1,6 случаев на 1 000 пациентов, получивших трансфузию. Это осложнение может проявиться в течение первых 6 часов после трансфузии, но иногда может развиться и спустя 72 часа. Важно отметить, что тяжелые случаи TRALI могут привести к значительной морбидности и смертности у пациентов, поэтому раннее распознавание и лечение играют решающую роль в их выживании.

В США каждый год собирается 14 миллионов единиц крови, из которых 12 миллионов единиц используется для трансфузии [4]. Два исследования, проведенные в США и в Европе, показали, что при интенсивной терапии до 40% пациентов одновременно получают 5 доз эритроцитов.

Частота развития TRALI-синдрома в среднем составляет 1 случай на 1 323 введенных доз различных компонентов крови [5]. В частности, частота развития TRALI после трансфузии эритроцитарной массы составляет 1 случай на 4 410 доз, после тромбоцитарной массы - 1 случай на 317 доз, после свежезамороженной плазмы - 1 случай на 7 900 доз, и для свежезамороженной плазмы от женщин, имевших более двух беременностей, - 1 случай на 200 доз. Случаи TRALI могут также возникать после переливания плазмы от доноров, препараты которых ранее вызывали развитие TRALI-синдрома, с частотой 1 случай на 3 дозы [6].

Также стоит отметить, что частота развития TRALI может варьироваться в зависимости от различных факторов, таких как состояние здоровья доноров, наличие антител в переливаемых компонентах крови, а также особенности реципиентов. Эти данные подчеркивают важность постоянного мониторинга и учета факторов риска при проведении трансфузионных процедур.

Частота развития TRALI-синдрома на одну единицу переливаемой плазмы, составляющая 0,3%, означает, что при каждой переливании одной единицы плазмы у 0,3% получателей может возникнуть TRALI-синдром. TRALI-синдром является серьезным осложнением переливания крови или ее компонентов и может привести к острой дыхательной недостаточности у пациента. В связи с этим важно проводить тщательный мониторинг и предпринимать соответствующие меры предосторожности при проведении трансфузий для предотвращения развития данного осложнения.

Дополнительно следует отметить, что TRALI-синдром является серьезным осложнением переливания крови или ее компонентов и может привести к острой дыхательной недостаточности у пациента. В связи с этим важно проводить тщательный мониторинг и предпринимать соответствующие меры предосторожности при проведении трансфузий для предотвращения развития данного осложнения. Это включает оценку риска TRALI перед трансфузией, минимизацию использования плазмы от доноров с высоким риском, а также соблюдение всех рекомендаций и протоколов, направленных на предотвращение TRALI у пациентов.

TRALI-синдром занимает третье место по частоте летальных исходов, связанных с осложнениями гемотрансфузий. Диапазон частоты летальных исходов от TRALI составляет от 10,5% до 14,1%, что делает его значительным фактором риска при трансфузиях. Этот высокий уровень смертности подчеркивает серьезность данного осложнения и необходимость принятия мер для его предотвращения и своевременного лечения у пациентов, подвергшихся трансфузии крови или ее компонентов.

TRALI-синдром может привести к острой дыхательной недостаточности и имеет потенциально серьезные последствия для пациента, включая высокий риск летального исхода. Поэтому важно учитывать риск развития TRALI при проведении трансфузионных процедур и предпринимать меры для его минимизации и своевременного обнаружения в случае возникновения. Это включает оценку потенциальных рисков перед трансфузией, тщательный мониторинг пациента во время и после процедуры трансфузии, а также немедленное начало лечения при подозрении на развитие TRALI. Такой подход позволяет своевременно реагировать на данное осложнение и предотвращать его тяжелые последствия для пациента.

Диагностические критерии TRALI-синдрома, согласно рекомендациям Канадской консенсусной конференции по TRALI, включают следующие:

1. Начало симптомов в течение 6 часов после трансфузии или быстрее при повторной трансфузии.
2. Острое ухудшение состояния дыхания, что может проявляться как увеличение частоты дыхания, одышка, гипоксия и т.д.
3. Наличие новых медиаторов дыхания или ухудшение клинических симптомов после трансфузии.
4. Установление связи между развитием симптомов и трансфузией, исключая другие причины острой дыхательной недостаточности, такие как кардиогенный отек легких, инфекции или астматические приступы.

Эти критерии помогают в установлении диагноза TRALI и отличают его от других возможных причин острой дыхательной недостаточности у пациентов после трансфузии крови или ее компонентов.

Для уточнения диагноза TRALI-синдрома может выполняться анализ наличия антител к HLA (антигенам главного комплекса гистосовместимости) или к аллоантигенам нейтрофилов донорской крови, а также антилейкоцитарных антигенов у получателя трансфузии. Если обнаружены такие антитела, проводится проба на перекрестную лимфотоксичность между плазмой донора и кровью получателя. Положительный результат этой пробы подтверждает диагноз TRALI-синдрома, в то время как отрицательный результат может исключать его, хотя возможны и другие причины острой дыхательной недостаточности.

Положительный результат пробы на перекрестную лимфотоксичность между плазмой донора и кровью получателя дополняет диагностический процесс TRALI-синдрома, указывая на наличие антител, которые могут быть ответственны за развитие данного осложнения. Тем не менее, отрицательный результат пробы не исключает TRALI полностью, поскольку могут существовать другие причины острой дыхательной недостаточности у пациента после трансфузии крови или ее компонентов. Таким образом, диагностика TRALI основана на совокупности клинических, лабораторных и иммунологических данных, и требует комплексного подхода для достижения точного диагноза.

Для определения возможного TRALI-синдрома врачи анализируют следующие критерии: острое легочное повреждение, возникшее в течение 6 часов после трансфузии препаратов крови; отсутствие предшествующих острых повреждений легких; наличие одного или нескольких совпадающих по времени ассоциированных факторов риска острого легочного повреждения (таблица 1).

Таблица 1. Факторы риска острого легочного повреждения [7]

Факторы риска	Примеры
Несовместимость HLA	Донор и реципиент имеют различные HLA-антигены
Антитела против лейкоцитов донора	При наличии антител против лейкоцитов в донорской плазме или крови
Беременность у донора	Плазма от женщин, имеющих более двух беременностей
История реакции TRALI	Плазма от доноров, ранее вызывавших развитие TRALI
Массивная трансфузия	Переливание большого количества крови или ее компонентов в короткие промежутки времени
Чрезмерная активация лейкоцитов	В результате хранения крови или ее компонентов
Возраст пациента	Более высокий риск у пожилых пациентов

Проблема диагностики синдрома TRALI и некоторая противоречивость в данных о его частоте возникновения и летальности обусловлены его разнообразием. Существует две основные разновидности TRALI: классический и отсроченный.

Классический TRALI проявляется резким началом симптомов в течение первых 6 часов после трансфузии, включая кашель, одышку и гипоксию. Он характеризуется ухудшением альвеолярного/артериального отношения кислорода (PaO2/FiO2) до уровня ниже 300 мм рт. ст. Патогенез связан с активацией нейтрофилов и воспалением легких. Лечение классического TRALI включает симптоматическую терапию и кислородотерапию, исход может быть летальным в течение 48 часов.

Отсроченный TRALI проявляется от 6 часов до 6 дней после трансфузии и характеризуется постепенным ухудшением состояния и нарастающей гипоксией. Также отмечается ухудшение альвеолярного/артериального отношения кислорода. Патогенез отсроченного TRALI связан с активацией моноцитов и макрофагов, вызывающих воспаление легких. Лечение и прогноз отсроченного TRALI аналогичны классическому, но летальный исход может наступить в течение нескольких дней (таблица 2).

Таблица 2. Характеристика классического и отсроченного TRALI-синдрома [8]

Параметр	Классический TRALI	Отсроченный TRALI
Время возникновения	В течение 6 часов после трансфузии	От 6 часов до 6 дней после трансфузии
Симптомы	Резкое начало симптомов: кашель, одышка, гипоксия	Постепенное ухудшение состояния, нарастающая гипоксия
Лабораторные показатели	Альвеолярное/артериальное отношение кислорода (PaO2/FiO2) < 300 мм рт.ст.	Альвеолярное/артериальное отношение кислорода (PaO2/FiO2) < 300 мм рт.ст.
Патогенез	Активация нейтрофилов, приводящая к воспалению легких	Воспаление легких, вызванное активацией моноцитов и макрофагов
Лечение	Симптоматическое лечение, кислородотерапия, ИВЛ	Симптоматическое лечение, кислородотерапия, ИВЛ
Прогноз	Возможно летальный исход в течение 48 часов	Возможно, летальный исход в течение нескольких дней

Анализируя таблицу, можно сделать выводы о существенных различиях между классическим и отсроченным вариантами синдрома TRALI. Классический TRALI характеризуется резким началом симптомов в течение 6 часов после трансфузии, в то время как отсроченный TRALI имеет более постепенное начало симптомов, проявляющееся в течение нескольких дней после трансфузии. Оба вида синдрома характеризуются снижением альвеолярного/артериального отношения кислорода (PaO2/FiO2) до уровней ниже 300 мм рт. ст. Лечение обеих форм TRALI подразумевает симптоматическую терапию, кислородотерапию и, в некоторых случаях, искусственную вентиляцию легких. Прогноз TRALI может быть серьезным, с возможным летальным исходом в течение 48 часов для классического варианта и в течение нескольких дней для отсроченного варианта.

Отличительными клинико-дифференциальными критериями для TRALI-синдрома являются его связь с трансфузией, характерное появление отека легких в течение первых 6 часов после трансфузии, более мягкое течение по сравнению с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), а также положительная динамика через 48‒96 часов после начала симптомов. Эти особенности позволяют различать TRALI от других форм легочных повреждений и ориентировать на соответствующее лечение. Кроме того, при TRALI отсутствует клинический и лабораторный признак сердечной недостаточности, который характерен для кардиогенного отека легких, что также помогает в дифференциации диагноза.

Дифференциальная диагностика между TRALI-синдромом и циркуляторной перегрузкой часто вызывает затруднения. Это обусловлено тем, что симптомы обеих состояний могут проявляться в нетипичной форме. У пациентов с TRALI могут наблюдаться клинические признаки, характерные для циркуляторной перегрузки, и наоборот. Более того, TRALI и циркуляторная перегрузка могут развиваться одновременно, что усложняет процесс диагностики и требует дополнительных методов исследования для точного определения состояния пациента. Этот факт подчеркивает важность комплексного подхода и широкого спектра диагностических методов при подозрении на TRALI, чтобы исключить другие возможные причины клинических проявлений и обеспечить своевременное и адекватное лечение.

Также стоит отметить, что для более точной дифференциации между TRALI и циркуляторной перегрузкой могут применяться дополнительные методы исследования, такие как обследование газов крови, рентгенография грудной клетки, эхокардиография и оценка внутрилистового давления. Эти дополнительные исследования могут помочь выявить различия в патофизиологии и клинической картине этих двух состояний, что облегчит принятие правильного диагноза и выбор оптимального лечения для каждого конкретного случая.

В решении этого вопроса может помочь клинико-дифференциальная таблица указанных состояний (табл 3).

Таблица 3. Название таблицы: Клинико-дифференциальные характеристики TRALI-синдрома и циркуляторной перегрузки [9]

Характеристика	TRALI-синдром	Циркуляторная перегрузка
Связь с трансфузией	Связан с трансфузией крови или ее компонентов	Не обязательно связан с трансфузией
Временной фактор	Симптомы возникают в течение 6 часов после трансфузии	Может развиваться в любое время
Характер симптомов	Обычно наблюдается кашель, одышка, гипоксия	Отеки, учащенное сердцебиение, утомляемость
Лабораторные параметры	Ухудшение альвеолярного/артериального отношения кислорода (PaO2/FiO2)	Возможно увеличение объема сердца, повышение BNP
Другие признаки	Может быть ассоциирован с активацией нейтрофилов и воспалением легких	Обычно сопровождается признаками сердечной недостаточности, такими как отеки
Лечение и прогноз	Требует симптоматической терапии и поддержки дыхания, прогноз обычно благоприятный	Лечение направлено на устранение основного заболевания, прогноз зависит от тяжести сердечной недостаточности

Эта таблица может помочь медицинским работникам различить между TRALI-синдромом и циркуляторной перегрузкой на основе их клинических и лабораторных характеристик.

Рекомендации Международного сообщества трансфузиологов по снижению риска TRALI-синдрома включают:

1. Использование крови с низким риском:

- предпочтение отдается крови и кровным компонентам от мужчин и женщин, которые не имели беременностей или родов;

- исключение крови от женщин с антигеном HLA.

2. Использование альтернативных терапевтических методов:

- использование крови и кровных компонентов только в тех случаях, когда это абсолютно необходимо, предпочтительно использовать альтернативные терапевтические методы.

3. Мониторинг и обучение:

- проведение постоянного мониторинга случаев TRALI для определения его частоты и обучение медицинского персонала по диагностике и управлению этим осложнением.

4. Разработка стандартов:

- разработка стандартов сбора и обработки крови, которые могут снизить риск развития TRALI-синдрома.

На основе проведенного анализа нами предлагаются следующие рекомендации:

1. Обучение медицинского персонала:

- Проведение обучающих программ для персонала по распознаванию симптомов TRALI и принятию мер по его предотвращению и управлению.

2. Стимулирование донорства крови с низким риском:

- Поддержка и стимулирование донорства крови от мужчин и женщин, которые не имели беременностей или родов, а также использование крови и кровных компонентов, полученных от таких доноров.

3. Стратегии мониторинга и обратной связи:

- Внедрение стратегий мониторинга и систем обратной связи, чтобы быстро обнаруживать случаи TRALI и принимать соответствующие меры.

4. Научные исследования:

- Проведение научных исследований для более глубокого понимания патофизиологии TRALI и разработки эффективных стратегий его предотвращения и лечения.

В заключении статьи можно отметить следующее:

- изучение TRALI-синдрома представляет значительное клиническое значение, поскольку это серьезное осложнение, возникающее после трансфузии крови или ее компонентов, которое может привести к тяжелым осложнениям, включая летальные исходы;

- несмотря на существующие усилия в исследованиях, до сих пор остаются неясными механизмы развития и точные факторы риска этого синдрома;

- для успешного управления TRALI необходимо углубленное понимание его патофизиологии и разработка эффективных стратегий профилактики и лечения.

Дальнейшие научные исследования в этой области играют важную роль в повышении безопасности трансфузионной терапии и улучшении результатов лечения пациентов.

Таким образом, на сегодняшний день проблема TRALI-синдрома может быть успешно решена при условии своевременной диагностики и эффективного функционирования службы переливания крови. Оперативное выявление данного синдрома позволяет принимать необходимые меры по предотвращению его развития и минимизации возможных осложнений. Усовершенствование процессов переливания крови, включая строгий отбор доноров и обеспечение безопасности крови и ее компонентов, является ключевым моментом в предупреждении случаев TRALI-синдрома.

Список литературы

1. Афонин А. Н., Мороз В. В., Карпун Н. А. Острое повреждение легких, ассоциированное с трансфузией, у кардиохирургических больных // Общая реаниматология. ‒ 2008. ‒ № 3. ‒ С. 23‒29.
2. Barnard R. Indiscriminate Transfusion: A critique of case reports illustrating hypersensivity reaction // NY State J. Med. ‒ 1951. ‒ № 51. ‒ Р. 2399‒2402.
3. Падалко А. А., Жежер А. А., Ващук Ф. С. и др. TRALI-синдром в акушерстве // Медицина неотложных состояний. ‒ 2016. ‒ № 3. ‒ С. 101‒107.
4. Marik P. E., Howard L. C. Acute lung injury foiiowing blood transfusion: expanding the definition // Crit. Care Med. ‒ 2008. ‒ Vol. 36, № 11. – Р. 3080‒3084.
5. Silliman C. C., Bjornsen A. J., Wyman T. H. et al. Plasma and lipids from stored platelets cause acute lung injery in an animal model // Transfusion. ‒ 2003. ‒ № 43. ‒ P. 633‒640.
6. Kopko P. M. Leukocyte antibodies and biologically active mediators in the pathogenesis of transfusion-related acute lung inger // Curr. Rep. ‒2004. ‒ № 3. ‒ Р. 456‒461.
7. Peters A. L., van de Weerdt E. K., Prinsze F. et al. Donor characteristics do not influence transfusion-related acute lung injury incidence in a secondary analysis of two case-control studies // Transfus. Biol. ‒ 2019. ‒ Feb. ‒ Р. 10‒17.
8. Boffard K. D., Riou B., Warren B. et al. Recombinant factor VII a as adjunctive therapy for bleeding control in severely injured trauma patients: Two parallel randomized, placebo-controlled, double-bind clinical trials // J. Trauma. ‒ 2005. ‒ № 59. ‒ Р. 8‒15
9. Saidenberg E., Petraszko T., Semple E. et al. Transfusion-related acute lung injury (TRALI): A Canadian blood services research and development symposium // Transfus Med. ‒ 2010. ‒ № 24 (4). – P. 305‒324.