УДК 33

Оценка эффективности внедрения бережливого производства в здравоохранение на примере ГБУЗ ЛО «Гатчинская клиническая межрайонная больница»

Саверский Алексей Иванович – заведующий филиалами в городе Гатчина и пгт Сиверский Государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения Центра непрерывного профессионального медицинского развития Ленинградской области.

Аннотация. В число первоочередных задач государственной политики на текущий момент входит совершенствование здравоохранительной системы и повышение качества её функционирования, а также обеспечение доступности медицинских услуг для населения. Кроме того, предусматривается принятие мер по обеспечению максимальных результатов при одновременной минимизации издержек и предотвращение потерь, т.е. по повышению эффективности рассматриваемой системы.

Целью настоящей работы выступает оценка взаимосвязи между результатами проекта по внедрению принципов «Бережного производства» и перспективами персонала здравоохранительных учреждений. Исследование проведено на примере ГБУЗ ЛО «ГКМБ» (Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области «Гатчинская клиническая межрайонная больница»).

Ключевые слова: бережливое производство, технологии здравоохранения, эффективность, удовлетворенность пациентов, корпоративная культура, оптимизация работы организации, совершенствование медицинской деятельности, устранение потерь, оценка образа мышления и поведения сотрудников.

Введение

В сфере здравоохранения, согласно результатам исследований, неэффективно расходуется до 35% ресурсов.

В учреждениях отрасли, как и в прочих непроизводственных отраслях, в последнее время довольно успешно используются разработанные в соответствии с принципами «бережного производства» методы управления. Непосредственный финансовый результат, что подтверждается целым рядом экспертов, составит 5%-15%; кроме прямого результата, есть и опосредованные – сокращение нагрузки (в т.ч. психологической) на сотрудников учреждения, повышения удовлетворенности, как у пациентов, так и у медперсонала.

Сам термин «бережливое производство» происходит от английских словосочетаний «lean production» и «lean manufacturing» (букв. «стройное производство», англ.); это комплексная методика, которая изначально была создана Т. Оно для автомобилестроительного предприятия Toyota.

Реализация рассматриваемой методики подразумевает оптимизацию производственных процессов при вовлечении всего персонала и максимальном уровне клиентоориентированности. Составляющие методики таковы:

- оптимизация производства;

- совершенствование инфраструктуры управления;

- изменение поведения и мышления персонала.

При грамотном применении принципов, на которые опирается рассматриваемая концепция, можно без существенных материальных и финансовых затрат обеспечить более высокую эффективность организации, повысить производительность трудовых ресурсов и достичь конкурентных преимуществ.

В сфере здравоохранения на текущий момент реализуется проект «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» (входит в состав ФП «Здравоохранение» с 2019-го года), разработанный на основе методики «бережного производства». Национальная здравоохранительная система в перспективе ставит перед собой принципиально новую задачу – опираясь на те меры в рамках указанного проекта, которые позволили добиться максимального уровня эффективности, разработать комплекс мер, направленных на обеспечение окончательного перехода отрасли к системе принципов «бережного здравоохранения». Таким образом, возникает потребность в исследовании и прогнозировании практического потенциала концепции «бережного производства».

Минздрав в сотрудничестве с Росатомом разработали методические рекомендации в отношении применения в здравоохранительных учреждениях рассматриваемой методики. Целями внедрения концепции выступают:

• снижение потерь в ходе предоставления гражданам медицинской помощи;
• улучшение условий труда медперсонала;
• повышение производительности трудовых ресурсов;
• обеспечение участия медперсонала в совершенствовании рабочего пространства;
• изменение мышления и поведения медперсонала в соответствии в внедряемой концепцией [5,7].

Метод 5С носит поэтапный характер; на каждом этапе обеспечивается постепенная подготовка медперсонала к переходу в рамках профессиональной деятельности к постоянному применению соответствующих организационно-методологических принципов и установок:

1) сортировка (англ. sorting) – подразумевается классификация по признаку нужности (полезности) всех находящихся на рабочем месте сотрудника предметов, а также постепенное изъятие и удаление ненужных; 

2) поддержание порядка (англ. set in order) – оптимизация в расположении предметов на рабочем месте с целью снижения временных затрат на поиски нужного предмета; 

3) систематическая уборка (англ. shine) – помещения и оборудование, согласно требованиям СанПиН 2.1.3.2630-10 («Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»), должны постоянно содержаться в чистоте и порядке;

4) стандартизация (англ. standardizing) – на основе реализации предыдущих этапов, с учётом наиболее положительных результатов, разрабатываются алгоритмы и нормативные процедуры;

5) самодисциплина (англ. self-discipline) – принятие принципов методики всем медперсоналом в рамках повседневной профессиональной деятельности.

В Санкт-Петербурге координацию работы по внедрению «бережливых» технологий и организационно-методологическую поддержку здравоохранительных учреждений первичного звена обеспечивает санкт-петербургский Региональный центр организации ПМСП. 

На базе детских поликлиник в течение 2020-го года было реализовано 257 проектов; по состоянию на начало 2021-го года 35 из них (14%) находятся на этапе диагностики и разработки целевого состояния, 30 (12%) – на этапе совершенствования, 192 (75%) – на этапе закрепления результатов и закрытия проекта [10].

Таким образом, можно утверждать, что детскими медучреждениями за истекший период был сформирован определённый положительный опыт, однако внедряемая методика ещё не исчерпала свой потенциал.

В рамках достижения указанной цели ранее, был поставлен ряд задач:

- провести теоретический анализ организационных принципов и этапов процесса внедрения в учреждении концепции «бережливого производства»;

- охарактеризовать рассматриваемую организацию;

- построить логико-структурную модель внедряемой в здравоохранительной организации методологической системы;

- разработать методы и средства оценки эффективности проекта;

- оценить эффективность внедрения в анализируемом учреждении концепции «бережливого производства».

Практическая значимость настоящего исследования обусловлена тем, что разработанные рекомендации могут быть применены в практической деятельности здравоохранительной организации, в рамках повышения эффективности и снижения возможных потерь.

ГБУЗ ЛО «ГКМБ» представляет собой современное медучреждение, включающее медицинский стационар из 22-х отделений, ССПМ с 3-мя подстанциями в районе, 8 поликлиник, 11 врачебных амбулаторий, 10 ОВОП, 21 ФАП.

На базе ГБУЗ ЛО ГКМБ в течение нескольких лет реализуются федеральные проекты «Внедрение практических рекомендаций (предложений) Росздравнадзора по организации системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации» и «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь», за счёт чего отделения стационара были приведены в соответствие с актуальными стандартами. Рассматриваемое медучреждение первым из аналогичных учреждений ЛО в 2019-м году сертифицировала на соответствие международному стандарту ISO 9001 систему управления качеством медицинских услуг.

Литературный обзор. Степень изученности – концепция «бережного производства», изначально разработанная в рамках менеджмента промышленных организаций, начала складываться в первой половине ХХ в., когда основы классической школы менеджмента были заложены такими авторами, как Ф. Тейлор, Л. Урвик, А. Файоль, Г. Форд и Г. Эмерсон; в дальнейшем рассматриваемую концепцию развили и модифицировали японские специалисты Т. Оно, М. Имаи и С. Синго. Различные аспекты концепции рассматривали в своих работах такие западные авторы, как Э. Деминг, М. Мэскон, Дж. Вумек, Д. Джонс, Дж. Майкл, Дж. Лайкер. Российские исследователи (в частности, Ю. Адлер, Д. Шехватов, К. Новиков, А. Воронин, А. Кузьмин, О. Туровец, А. Зарецкий, Т. Куприянов и др.) также посвящали свои труды особенностям «бережного производства» [1,2].

Материалы и методы. Одним из приоритетных направлений развития ГБУЗ ЛО «ГКМБ» является внедрение принципов бережного производства.

В ходе настоящего исследования были выявлены основные организационные проблемы в работе поликлинического отделения ГКМБ, связанные с функционированием регистратуры, диспансеризацией, длительным ожиданием врачебного приёма пациентами, и определены пути их решения. Кроме того, удалось определить основные факторы, оказывающие влияние на работу медучреждения в целом.

На следующем рисунке 1 отражены основные показатели, повышения которых удалось достичь по результатам внедрения проекта:

Рисунок 1. Основные направления и показатели проекта

Из персонала поликлиники 16% или 98 чел. прошли (на организованных Росатомом семинарах, в проектном офисе, на базе ГМУ) обучение основам концепции «бережного производства». 84% или 269 чел. прошли обучение на конференциях, организованных в структурных подразделениях поликлиники. охвачено 610 пациентов, 460 производства на конференциях в структурных подразделениях поликлиники [3,12].

В рамках исследования, охватывающего старший и средний медперсонал (соответственно, 460 и 430 чел.), а также пациентов (610 чел.), предусматривался опрос медработников и обратившихся в поликлинику пациентов на основании информированного согласия [4].

Информация в анкете разделена на блоки, дающие возможность провести анализ полученных данных по следующим направлениям: качество материально-технических ресурсов; качество предоставляемых услуг; доступность услуг; культура обслуживания; качество справочной информации; обеспечение ЛС; поддержание чистоты в учреждении; уровень удовлетворенности пациентов; наличие у пациентов готовности к смене участкового терапевта и/или медучреждения для прикрепления по ОМС; основные проблемы (с позиции медперсонала и пациентов); востребованные виды медпомощи и состав обращений; недоступные виды медицинских услуг; возможность обращения в иные здравоохранительные организации [13].

Результаты. С учётом полученных по результатам опроса данных, а также расчётов хронометража предоставления медицинских услуг, был разработан комплекс мер, направленных на управление медучреждениями с применением технологий «бережного производства» (СУРМО) [8,11].

Основу алгоритма управления развитием медучреждения составляют: определение миссии, цели и задач анализируемого субъекта; формирование процессной модели деятельности с классификатором процессов; поэтапное обоснование соответствующего долгосрочного проекта.

Блоки, входящие в состав проекта, рассматриваются как лин-проекты по решению наиболее значимых проблем и совершенствованию процессов деятельности учреждения.

С помощью СУРМО, с учётом рассчитанного хронометража, можно в автоматизированном режиме составлять карты состояний (текущего и планового), план мероприятий или диаграмму Ганта, а также отслеживать своевременность проведения мероприятий.

Реализация рассматриваемого проекта, разработанного в целях снижения времени ожидания предоставления медицинских услуг пациентам, внедрения на рабочих местах сотрудников принципов 5С, в соответствии с обобщёнными результатами проведённого опроса и сравнительного анализа состояния учреждения до и после внедрения рассматриваемых мер, привела к следующим изменениям:

- сокращение в 14 раз (с 14,1 до 1 дня) продолжительности профилактического осмотра детей (Р = 0,001);

- сокращение в 2,7 раза (с 8,0 до 3,0 дней) длительности процесса диспансеризации (Р = 0,002);

- сокращение в 2,6 раза (с 117,0 мин до 45,3 мин) времени ожидания процедуры вакцинации (Р = 0,001);

 - сокращение в 7,7 раза (с 120,5 мин до 15,5 мин) ожидания пациентов у процедурного кабинета (Р = 0,001);

- повышение на 45.2% (с 42,1% до 87,3%) уровня удовлетворенности пациентов качеством работы регистратуры (Р = 0,001);

- сокращение в отделениях физиотерапии на 10,5 ч. (с 12,5 ч до 2.0 ч) продолжительности простоя медицинского оборудования (Р = 0,001).

На территории ЛО на текущий момент осуществляется свыше пятисот лин-проектов с применением вышеперечисленных методов по следующим направлениям:

• функционирование поликлиник в условиях пандемии;
• организация 1-го этапа диспансеризации;
• направление пациентов на плановую госпитализацию;
• профилактика заболеваний с помощью вакцинации;
• функционирование процедурного кабинета;
• управление запасами;
• организация профилактического осмотра детей;
• постановка на диспансерный учет беременных женщин и т.д.

Медперсонал был опрошен с помощью опросного листа (анкеты), по результатам чего удалось установить, что общее представление о принципах «бережного производства» на момент внедрения методики в учреждении имели 40,5 ± 0,4% опрошенных. В данной сфере недостаток информированности компенсировался за счёт организации специальных просветительских мероприятий, к которым привлекались педагоги местных образовательных учреждений, специалисты Минздрава и Росатома, а также Регионального центра первичной медико-санитарной помощи и Регионального центра компетенций. Свыше пятисот медработников прошли обучение по таким направлениям, как «5С», «Процедурный кабинет», «Доврачебный прием», «Диспансеризация» и пр.; кроме того, был организован тренинг по теме «Направление на плановую госпитализацию». Лица, ответственные за результаты реализации проекта, прошли тестирование. Было подготовлено и издано специальное учебное пособие.

Компетентность медперсонала в анализируемой сфере, согласно результатам повторного опроса, возросла до 80,1± 0,8%. Следует отметить, что немногим более 30% медучреждений поддержали внедрение в процессы оказания медпомощи технологий «бережного производства» незадолго до внедрения проекта.

Чтобы стимулировать медперсонал к поддержке внедрения анализируемой методики и успешному её освоению, в те учреждения, которые уже успели сформировать позитивный практический опыт внедрения, на систематической основе проводились экскурсии. Кроме того, применялись стимулирующие меры для поощрения участвующих в реализации проектов работников.

Свыше 85% медперсонала поддержали внедрение в учреждении технологий «бережного производства» по итогам реализации предложенных мероприятий. ГБУЗ ЛО «ГКМБ» осенью 2020-го года приступила к реализации проекта. Согласно результатам кадрового анализа, отмечается нехватка сотрудников необходимой квалификации в медучреждениях; решение данной проблемы обеспечивалось посредством комплексных мер по минимизации временных затрат и эффективному использованию внутренних резервов предприятия.

Вследствие резкого ухудшения эпидемиологической ситуации в связи с пандемией коронавируса и введения обусловленных этим ограничений целый ряд направлений деятельности были переведены в удалённый режим с использованием возможностей Интернета: обучение; консультации; просветительские мероприятия, посвящённые различным методикам «бережного производства»; согласование паспортов соответствующих лин-проектов. Следует отметить, что эффективность лин-проектов была подтверждена полученными данными. Вместе с тем, помимо психологических условий и финансовой ситуации, как представляется, необходимо рассматривать в качестве способа организации деятельности роль временной перспективы.

Тезисы, выдвинутые в качестве гипотез исследования, сводятся к следующему:

1) отмечаются качественные отличия по взаимосвязи с результатами внедрения концепции «бережного производства» психологических и временных факторов у медперсонала различных должностей;

2) концепция «бережного производства» - это один из методов организации деятельности и рефлексии полученных результатов, который способен обеспечить повышение профессионализма у медперсонала, а также производительности кадровых ресурсов.

Испытуемые, в рамках эмпирического исследования, были разделены на следующие категории:

1) младший медперсонал (всего 73 чел. – 12 муж. и 61 жен.); средний возраст – 44,8 лет, рабочий стаж – 9-15 лет;

 2) средний медперсонал – фельдшеры, медсестры и т.д. (всего 75 чел. – 18 муж. и 58 жен.); средний возраст – 42,7 лет, рабочий стаж – 5-15 лет;

3) медицинские специалисты (всего 62 чел. – 31 муж. и 31 жен.); средний возраст – 41,8 года, рабочий стаж – 7-25 лет.

В рамках определения корреляции сравнительный анализ осуществлялся на основе непараметрического критерия Манна-Уитни; при сравнении 3-х групп применялся критерий Краскелла-Уоллиса.

В рамках описания показателей количественного характера применялись среднее значение и нормативное отклонение (в формате «M ± S»). Основу корреляционного анализа составляла непараметрическая ранговая корреляция по Спирмену. При построении моделей регрессионных зависимостей применялись методы шаговой регрессии; параметры моделей оценивались в соответствии с методикой наименьших квадратов; для установления статистической значимости регрессоров использовался критерий Стьюдента, для установления статистической значимости модели в целом – критерий Фишера. Статистическая значимость закреплена на уровне вероятности ошибки 0,05.

В ходе статистической обработки результатов использовался пакет ПО Statistica 10, SAS JMP 11, а также профессиональный программный пакет «SPSS Statistics 22.0» и JASP.

Необходимо оценить корреляцию между результатами реализации проекта, психологическими условиями и временными факторами; кроме того, следует определить уровень влияния на результаты внедрения концепции «бережного производства» личностного потенциала сотрудников. Уровень психологической готовности выступает обязательным условием реализации рассматриваемого проекта; психологические факторы рассматриваются для каждой категории респондентов отдельно.

Согласно результатам анализа полученных данных, в группе младшего медперсонала отмечается статистически значимая положительная взаимосвязь показателей проекта с самоорганизацией деятельности (0,59). Отсюда можно прийти к выводу о прямо пропорциональной зависимости психологической готовности персонала от ориентированности на временную перспективу внедрения проекта. Было определено наличие статистически значимых негативных взаимосвязей между этапами внедрения концепции «бережного производства» и принятием изменений (-0,37**), эффективностью сотрудников (- 0,35**), допущенными руководством предприятия ошибками (-0,04**). Согласно полученным результатам, степень деструктивного принятия внедряемых изменений младшим медперсоналом обратно пропорциональна уровню психологической готовности и адаптивности к изменениям, а также степени ориентированности на временную перспективу.

В группе среднего медперсонала отмечаются статистически значимые положительные взаимосвязи между показателями внедряемого проекта и сопротивляемости к изменениям (0,77**), а также готовности к ним (0,74**); кроме того, отмечаются статистически значимая негативная корреляция между показателями проекта и допускаемыми руководством учреждения ошибками (- 0,02). Из этих результатов можно сделать вывод о наличии обратно пропорциональной зависимости между степенью деструктивного восприятия проекта и качеством управления, влияющим на временную перспективу реализации проекта. С другой стороны, уровень деструктивности снижается при повышении готовности к нововведениям и ориентации на самоорганизацию профессиональной деятельности.

Внутри группы врачей специалистов статистически значимых положительных взаимосвязей с показателями проекта «Бережное производство» наблюдается с открытостью изменениями и проявлением инициативы. Что свидетельствует о том, что реализация данного проекта благоприятно воздействует на профессиональную деятельность данной группы.

Далее был проведен анализ взаимосвязи временной перспективы и качеством выполнения профессиональной деятельности у медицинских сотрудников разного должностного статуса.

Наибольшее влияние на целевой показатель «Уровень качества профессиональной деятельности» оказывает регрессор «Качество работы», далее по силе воздействия на отклик идет «Простои трудовой деятельности». В результате проведенного исследования было выявлено, что при увеличении показателя «Качество работы» на единицу среднее ожидаемое изменение целевого показателя составляет 0,53. При увеличении показателя «Простои трудовой деятельности» на единицу среднее ожидаемое изменение целевого показателя составляет 0,28.

Представим графически связь наблюдаемых значений отклика от предсказанных, с доверительным интервалом регрессионной линии (рис. 2).

Рисунок 2. Линия регрессии для младшего медицинского персонала

На основании данных графика следует, отметить, что в исходных данных нет существенных отклонений.

Далее представим показатели для среднего медицинского персонала.

Представим графический вариант регрессионной модели, с доверительным интервалом регрессионной линии (рис. 3).

Рисунок 3. Линия регрессии для среднего медицинского персонала

На основании данных графика следует, отметить, что в исходных данных нет существенных отклонений.

Далее представим показатели для врачей специалистов. Для оценки регрессионной модели «Уровень качества профессиональной деятельности», оценки параметров и их P-значения.

На основании рассчитанных данных следует, что в группе врачей специалистов выбраны следующие параметры: качество работы, возможность карьерного роста, эмоциональное состояние. Все рассчитанные показатели являются статистически значимыми, следовательно представленная регрессионная модель описывает более 86% вариации исходного признака. Наибольшее влияние на целевой показатель оказывает качество работы, следующим по значимости является возможность карьерного роста и эмоциональное состояние сотрудников.

Следует отметить, что при росте показателя качество работы на единицу среднее ожидаемое изменение целевого показателя составляет 0,74. Увеличение показателя возможность карьерного роста на единицу среднее ожидаемое изменение целевого показателя составляет 0,57. Увеличение показателя эмоциональное состояние на единицу среднее ожидаемое изменение целевого показателя составляет 0,47.

Представим графический вариант регрессионной модели, с доверительным интервалом регрессионной линии (рис. 4).

Рисунок 4. Линия регрессии для врачей специалистов

На основании данных графика следует, отметить, что в исходных данных нет существенных отклонений.

На следующим этапе был проведен анализ взаимосвязи показателей реализации проекта «Бережное производство», психо-эмоциональных факторов, качества работы и самоэффективности.

На данном этапе будет проанализирована взаимосвязь временной перспективы реализации проекта «Бережное производство» с различными статусными группами.

Коэффициент ранговой корреляции Кендалла составляет -0,514

Обсуждение. Рассчитанные данные свидетельствуют о том. Что существует тесная связь между психо-эмоциональным состоянием сотрудников медицинского учреждения при реализации проекта «Бережное производства» и занимаемым статусом, что свидетельствует о том, что в зависимости от должностных обязанностей сотрудники по разному реагируют на внедрение инновационных технологий в медицинское учреждение.

Коэффициент ранговой корреляции Кендалла составляет 0,21, на основании чего можно сделать вывод о том, что выявлена слабая отрицательная связь между качеством и занимаемым статусом. Это говорит о том, что снижение качества работы не сопровождается повышением статуса, однако, на достижение должности младшего персонала показатель качество работы играет несущественную роль.

Коэффициент ранговой корреляции Кендалла составляет 0,841, на основании чего можно сделать вывод о том, что выявлена сильная положительная связь между самоэффективностью трудовой деятельности и занимаемым статусом.

С помощью программы STATISTICA 22.0 были рассчитаны коэффициенты автокорреляции и частной автокорреляции. Рассчитанные коэффициенты свидетельствуют о экспоненциальным убывании, но во втором лаге наблюдается незначительность коэффициентов автокорреляции, что обусловлено диссеминаций автокорреляции при первом лаге, что также подтверждается графиком частной корреляции. Исходя из полученных данных будет строиться модель АР(1) имеющая следующий вид:

Рисунок 5. АКФ и ЧАКФ ряда E

Построение модели проводилось в программе STATISTICA 22.0. Оценка параметров проведена с помощью приближенного метода максимального правдоподобия. Получена следующая модель:

Далее была проведена проверка полученных значений модели по критерию Стьюдента, которая показала, что свободный коэффициент полученной модели является незначимым.

По полученным в ходе исследования результатам были сделаны следующие выводы:

1) наличие существенной положительной корреляции между психологической готовностью персонала, ориентированностью на самоорганизацию деятельности и временной перспективой процесса реализации внедряемого проекта, что свидетельствует о прямо пропорциональной зависимости текущего статуса проекта от вышеупомянутых показателей.

2) наличие существенной негативной корреляции качества профессиональной деятельности (обратно пропорциональная зависимость).

Заключение

Практическая значимость настоящего исследования состоит в том, что при внедрении концепции «бережного производства» медучреждения получают возможность повысить показатели предоставляемых населению медицинских услуг как по качеству, так и по доступности, одновременно обеспечив снижение всех категорий затрат. Рассматриваемая методика достаточно успешно внедряется при наличии в учреждении функциональной системы управления качеством. За счёт этого могут своевременно и эффективно решаться действительные проблемы и предотвращаться проблемы потенциальные; в ряде случаев это позволяет даже предупреждать некоторые потребительские запросы. По итогам можно сделать вывод о решении задач и достижении поставленной цели исследования.

Список литературы

1. Алексашкина Е.И., Шпакович Д.К., Матершева В.В., Мартыненко О.В. Применение зарубежного опыта оценки деятельности системы стандартизации в российской практике // Научный журнал НИУ ИТМО. Серия: Экономика и оценить экологический менеджмент. 2021. № 1(44). С. 103-112.
2. Анохов И.В. Поток создания ценности в технологии бережливого производства и перспективы его дегуманизации (на примере компании ТехноНИКОЛЬ) // Научный журнал НИУ ИТМО. Серия: Экономика и экологический менеджмент. 2021. № 1(44). С. 3-11.
3. Бережливое производство [Электронный ресурс] / Центр бережливого производства. – URL: http://www.lean-pro.com/about-lean-manufacturing.html
4. Бережливый менеджмент в здравоохранении [Электронный ресурс] https://lean-kaizen.ru/pdf.php?pdf=138 (дата обращения: 31.04.2022).
5. Негреева В.В., Алексашкина Е.И., Круглова А.И., Замятина А.А., Филимонова А.В. Стандартизация как инструмент реализации принципов бережливого производства // Modern Economy Success. 2020. № 5. С. 211-218.
6. Негреева В.В., Замятина А.А., Филимонова А.В., Круглова А.И. Внедрение системы менеджмента качества в деятельность медицинской организации // Заметки ученого. 2021. № 2. С. 512-516
7. Оно Т. Производственная система Тойоты. Уходя от массового производства. – М. : Издательство ИКСИ: [Электронный ресурс]. – 2020. - URL: – http://www.deming.ru/Books/ProizSisToy.htm. (дата обращенния: 21.12.2023 г.).
8. Labgaa I., Locatelli I., Bischoff T., Gilgien W., Staeger P., Cornuz J., et al. Patients satisfaction in an academic walk-in centre: a new model of residents training achieved by family doctors. BMC Research Notes. 2019; 7(1): 874.
9. Plebani M. The detection and prevention of errors in laboratory medicine. Ann Clin Biochem. 2019; 47(2): 101–110.
10. Schwarz P., Pannes K.D., Nathan M., Reimer H.J., Kleespies A., Kuhn N., et al. Lean processes for optimizing OR capacity utilization: prospective analysis before and after implementation of value stream mapping. Langenbecks Arch Surg. 2019; 396(7): 1047–1053.
11. Smart E., MacDonald V., Stark C., Thomson L., van Woerden H. Applying lean improvement methodology within a public health context: administration and organisation of a training programme. BMJ Open Quality. 2018; 7(3): e000257. Teich S.T., Faddoul F.F. Lean Management – the Journey from Toyota to Healthcare. Rambam Maimonides Med J. 2019; 4(2): e0007.
12. The Five Principles of Lean Thinking . LeanUniversity. http://www.cardiff.ac.uk/lean/principles/
13. Waldhausen J.H., Avansino J.R., Libby A., Sawin R.S. Application of lean methods improves surgical clinic experience. Journal of Pediatric Surgery. 2020; 45(7): 1420–1425.