УДК 61

Проблемы организации первичной медико-санитарной помощи города Бердска

Тоцкая Елена Геннадьевна – доктор медицинских наук, главный врач Бердской центральной городской больницы.

Власенко Александра Сергеевна – аспирант кафедры медицинского права Новосибирского государственного медицинского университета, заведующая клинико-экспертным отделом Бердской центральной городской больницы.

Аннотация: В рамках проведенного исследования осуществлена оценка эффективности организационных решений, направленных на улучшение первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в ГБУЗ НСО «Бердская центральная городская больница». Своевременное и качественное оказание медицинской помощи влияет на общее социально-экономического развитие общества.

Ключевые слова: медико-санитарная помощь, здравоохранение, организация медицинской помощи, доступность.

Актуальность. Первичная медико-санитарная помощь является основополагающей в здравоохранении и включает в себя мероприятия, направленные на профилактику, раннюю диагностику, лечение и реабилитацию различных заболеваний, а также наблюдение за беременностью. Более широкое определение первичной медико-санитарной помощи дает Всемирная организация здравоохранения, характеризуя этим термином общенациональный всесторонний подход к здоровью и благополучию как конкретного человека, так и общества в целом. [1]

Согласно статистическим данным Министерства Здравоохранения Российской Федерации, среднее число посещений организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь на жителя России за 2018 год, составило 8,4, причем 2,88 посещений – с профилактической целью. [4] С 2016 по 2018 год на территории России отмечается рост количества медицинских организаций, оказывающих амбулаторную помощь с 1172 до 1219. [5] На основании приведённых данных можно сделать вывод о том, что востребованность первичной медико-санитарной помощи среди населения возрастает.

По обобщенным результатам социологических исследований, удовлетворенность населения работой врача терапевта-участкового составила в 2015 году 46,6%, врачами специалистами амбулаторно-поликлинической службы 37,6%. [7] В 2020 году ситуация существенно не изменилась: 48% опрошенных отмечают в целом ситуацию в здравоохранении как плохую, из них 33% отметили свое недоверие к медицинскому персоналу поликлиник. [8] Согласно проведённому опросу среди пациентов ГБУЗ НСО «Бердская центральная городская больница» большая часть респондентов (59%) оценивает качество медицинской помощи как неудовлетворительное. Основными причинами неудовлетворённости медицинской помощью среди опрошенных являются: низкая доступность медицинской помощи (52%), а именно длительное ожидание записи на первичный приём специалиста (ожидание составляет 3-4 недели), нехватка узких специалистов (33%), в следствие чего пациентов направляют на консультации к специалистам в областную клиническую больницу; 13% респондентов отмечают низкую доступность диагностических исследований (ультразвуковые исследования, магнитно-резонансная и компьютерная томография, время ожидания которых может составлять до полутора месяцев); 2% опрошенных не устраивает качество работы регистратуры и контакт-центра (долгое ожидание ответа оператора, неудобная система записи к узким специалистам).

Развитие амбулаторной службы является одним из приоритетных направлений развития российского здравоохранения. [9] Так, Федеральный проект «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» занимает одно из ведущих место в рамках Национального проекта «Здравоохранение». [10]

Исходя из вышесказанного, высокая востребованность первичной медико-санитарной помощи среди населения Российской Федерации, большая значимость амбулаторно-поликлинического звена в системе здравоохранения и общая недостаточная удовлетворенность населения данным видом помощи обуславливает актуальность темы.

Цель исследования: анализ понятия, принципов организации и целей оказания ПМСП, оценка перспектив развития и путей совершенствования системы оказания первичной медико-санитарной помощи г. Бердска.

Задачи исследования:

Охарактеризовать понятие, цели и принципы оказания первичной медико-санитарной помощи в РФ;
Рассмотреть принципы организации первичной медико-санитарной помощи в РФ;
Оценить перспективы дальнейшего развития первичной медико-санитарной помощи в г. Бердске.

Материалы и методы: изучена литература и нормативно-правовые документы в сфере организации здравоохранения, проведен анализ статистических данных, проектов Минздрава РФ, методических рекомендаций по первичной медико-санитарной помощи.

Результаты и их обсуждение:

Организация оказания первичной медико-санитарной помощи на территории России может осуществляться в медицинских и иных организациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, в том числе индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и может оказываться в качестве бесплатной в рамках Программы государственных гарантий, за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) и средств соответствующих бюджетов, а также в иных случаях, установленных законодательством, и в качестве платной за счет собственных средств граждан, предприятий (платные услуги, добровольное медицинское страхование (ДМС). Первичная медико-санитарная помощь организуется и оказывается с обязательным следование порядкам оказания медицинской помощи, на основе стандартов и с учетом клинических рекомендаций. [21]

При комплексном анализе законодательства и литературных источников, можно сформулировать основную цель оказания первичной медико-санитарной помощи как всестороннюю заботу о здоровье населения путем осуществления мероприятий по профилактике (санитарно-просветительская работа, диспансеризация, вакцинация, школы пациентов и др.), лечению (острые и обострение хронических заболеваний) и динамическому наблюдению (контроль за течением хронического заболевания, своевременная корректировка лечения, отслеживание возможных нежелательных явлений терапии, оценка рисков, контроль за своевременность проведения необходимого обследования).

В качестве основного принципа оказания первичной медико-санитарной помощи выделяют территориально-участковый – когда группы обслуживаемого населения формируются по признаку проживания (пребывания) на одной территории или работы (обучения) в одном месте. [21] Этот принцип тесно взаимосвязан с одним с показателей качества медицинской помощи – доступностью, который так же часто трактуется как бесплатность оказания медицинской помощи для пациента, возможность быстро записаться на прием к врачу и т.д. Существуют установленные приказом Минздрава нормы по количеству прикреплённого населения, от этого показателя зависит оснащение поликлиники, ее отделения (кабинеты), количество медицинского персонала. Медицинская организация может формировать терапевтические, акушерские, фельдшерские и другие участки. Также выделяют профилактическую направленность (диспансерные осмотры, вакцинация), преемственность и этапность (обращение начинается с врача широкого профиля – терапевта, который затем принимает решение о необходимости в консультации узких специалистов, дополнительном обследовании и т.д.) [22]

Системе оказания первичной медико-санитарной помощи в России на сегодняшний день уделяется большое внимание как со стороны Минздрава, так и со стороны общественности. [6] Развитие амбулаторной службы – одна из приоритетных задач, согласно Национальному проекту «Здравоохранение». [10] В рамках его реализации планируется формирование общей системы медицинских организаций, оказывающих ПМСП, для обеспечения принципов доступности и преемственности. Планируется перевод всех амбулаторий на систему «Новая модель медицинской организации. Бережливая поликлиника». На сегодняшний день проводится апробация этой модели, в том числе и на территории Новосибирской области (ГБУЗ ГКП №29, ГБУЗ ГККДП №27)

Суть «Бережливой поликлиники» сводится к рациональному менеджменту, распределению ресурсов, разделению потоков пациентов, оптимизации работы медицинского персонала, автоматизации и компьютеризации рабочих мест, применению дистанционных форматов и др.

В процессе разработки находятся новые стандарты оценки качества медицинской помощи с опорой на международный опыт (JCAHO, JCI (США), CCHSA (Канада) и др.), составлены методические рекомендации по организации внутреннего контроля медицинской деятельности. [20]

Помимо приведенных направлений, по нашему мнению, одним из наиболее значимых путей совершенствования амбулаторной службы является кадровая политика, проводимая в здравоохранении. С 2017 года начался переход от системы сертификации к аккредитации для допуска к медицинской деятельности. Аккредитация проводится в виде первичной аккредитации специалиста для выпускников специалитета высших и средних медицинских учреждений, первичной профессиональная аккредитация – выпускники ординатуры, программ профессиональной переподготовки. Цель аккредитации – повышение качества подготовки медицинских специалистов, объективизация оценки полученных в ходе обучения знаний в условиях симулированной клинической практики. Проводится три этапа: первый – оценка теоретических знаний путем тестирования, второй и третий – оценка практических навыков путем решения ситуационных задач в условиях симулированной клиники, решение тематических кейсов. По нашему мнению, подобная система оценки знаний выпускников вполне оправданна, объективна и действительно может помочь убедиться в готовности молодого специалиста начинать самостоятельную практическую работу. Однако реализация этапов аккредитации на практике сталкивается с большим количеством проблем. Опираясь на собственный опыт и комплексный анализ литературы, мнение профессионального сообщества, можно выделить наиболее значимые из них: нехватка подготовленных экспертов для проведения аккредитации, недостаточное реальное использование возможностей симуляционной клиники (симуляционного центра), недостаточная подготовленность преподавателей к работе в условиях симуляции. Процедура аккредитации, вероятно, требует уточнения и доработки указанных и других моментов.

В 2023 году в ГБУЗ НСО «Бердская центральная городская больница» был внедрён комплекс мероприятий по повышению доступности первичной медико-санитарной помощи населению, среди которых:

Проведена работа по привлечению новых специалистов: осуществляется взаимодействие с образовательными организациями по подготовке кадров с Новосибирским государственным медицинским университетом, Новосибирским государственным университетом, Бердским медицинским колледжем.
С целью оптимизации и совершенствования процесса поиска и подбора персонала, нами была разработана стандартная операционная процедура «Порядок поиска и подбора кандидатов на вакантную должность».
В целях материальной заинтересованности работников ГБУЗ НСО «БЦГБ» устанавливаются надбавки стимулирующего характера в соответствии с эффективным контрактом.
В целях разработки кадровой политики решаются вопросы социального плана, направленные на формирование устойчивого профессионального кадрового состава, осуществляется предоставление служебного жилья от администрации города Бердска для медицинских работников ГБУЗ НСО «БЦГБ». Также действует система возмещения расходов за аренду жилья для врачей.
Создано квотирование мест на диагностические методы исследования, что позволило сократить сроки ожидания записи.
Ведется работа с населением: проводятся лектории, на которых администрация ГБУЗ НСО «БЦГБ» в доступной для пациентов форме разъясняет правила записи на прием к специалистам, рассказывает о способах получения квот, объясняет порядок прохождения медико-социальной экспертизы, диспансеризации и медицинских осмотров.
Введены речевые модули для операторов колл-центра, что сократило время ожидания на линии.
При неблагоприятной сезонной эпидемической обстановке создаются листы ожидания для записи к специалистам.
Открыт кабинет доврачебной помощи, в котором пациенты могут получить направления на анализы, выписать рецепт или справку, а также пройти первичный осмотр, в случае необходимости получить направление к специалисту.
Актуализирован приказ маршрутизации среди персонала больницы.
В ГБУЗ НСО «БЦГБ» разработано Положение о наставничестве.
Целью наставничества является приобретение вновь принятыми в ГБУЗ НСО «БЦГБ» специалистами необходимых профессиональных навыков и опыта работы, повышение профессионального мастерства и уровня компетенции специалистов, принятие принципов корпоративной этики и корпоративной культуры.
Создана рабочая группа среди руководителей и специалистов отделов. Среди вновь принятых специалистов сформированы группы, составлен график обучения по работе в МИС, ДЛО, выписка электронных листков нетрудоспособности. Наставник в ГБУЗ НСО «Бердской ЦГБ» назначается на основании приказа главного врача по рекомендации линейного руководителя (заведующего отделением).

Учитывая широту и разнонаправленность первичной медико-санитарной помощи, ее базовое значение как первичного звена, требуется всесторонний подход к поиску путей ее развития и совершенствования, глубокий анализ существующих проблем, диалог между медицинскими работниками и представителями администраций, организаторами здравоохранения для выработки такой тактики, чтобы первичная медико-санитарная помощь была доступной и качественной для пациента, а работа в первичном звене интересной, комфортной и перспективной для медицинского персонала.

Заключение: По результатам комплексного анализа нормативной правовой базы, проектов Минздрава РФ, научной литературы, общественного мнения, личного опыта, можно сказать, что первичная медико-санитарная помощь действительно лежит в основе системы оказания медицинской помощи, являясь востребованной среди населения. На сегодняшний день существует ряд проблем по организации ее оказания: удаленные от амбулаторий населенные пункты, дефицит кадров для работы на участках, преобладание «административной работы» врача терапевта-участкового, недостаточная обеспеченность врачами-специалистами, медицинским оборудованием, неэффективный менеджмент и нерациональный подход к расходованию ресурсов. Необходим детальный анализ временных регламентов приема пациента, условий оплаты труда в части «эффективного контракта» для стимулирования адекватной фактической работы с участком, избежание ситуаций, провоцирующих врачей подавать заведомо ложные сведения, что безусловно является противоправным действием. Как перспективы, так и ряд новых вопросов несет в себе информатизация здравоохранения, что помимо финансовых вложений, диктует необходимость обучения медицинских работников эффективному применению новых технологий.

Повышенное внимание Минздрава к кадровой политике, оснащению, эффективному менеджменту организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, оставляет надежду на решение настоящих проблем, улучшению качества и доступности. По нашему мнению, ключевым аспектом развития первичной медико-санитарной помощи является конструктивный диалог между медицинским персоналом и организаторами здравоохранения, только посредством совместного обсуждения, решения и разработки стратегий получится добиться установленных Нацпроектом «Здравоохранение» целей в области первичной медико-санитарной помощи.

Список литературы

Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения»: постановление Правительства РФ от 26.12.2017 N 1640 (ред. от 17.08.2020) [электронный ресурс]// СПС Консультант Плюс URL: https://clck.ru/FCv46 (дата обращения 25.02.2024).
Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению: приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н (ред. от 21.02.2020) (Зарегистрировано в Минюсте России 27.06.2012 N 24726) [электронный ресурс]// СПС Гарант URL: https://cutt.ly/8hW40dJ (дата обращения 26.09.2023).
Блинов А.В. Научное обоснование совершенствования первичной медико-санитарной помощи населению, оказываемой врачом общей практики при разных формах ее организации в крупном городе: автореф. дис…канд. мед. наук.Санкт Петербург, 2011 год [электронный ресурс] URL: https://numl.org/DvN
(дата обращения 25.02.2024).
Журавлев А.В. Совершенствование организации первичной медико-санитарной помощи на дому: автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 2017 год [электронный ресурс] URL: https://cutt.ly/shWZRwS (дата обращения 25.02.2024).
Изотова Г.С. Отчет о результатах экспертноаналитического мероприятия, Москва, 2020. [электронный ресурс]// официальный сайт Счетной Палаты РФ URL: https://cutt.ly/OhW0WYs (дата обращения 25.02.2024).
Карайланов М.Г. Исторические аспекты реформирования первичной медико-санитарной помощи в России /М.Г. Крайламов, И.Т. Русев, С.А. Федоткина и др.// Социальные аспекты здоровья населения, 2016. [электронный ресурс] URL: https://cutt.ly/YhW7aGK (дата обращения 25.02.2024).
Колосов А.С. Применение медицинских мобильных приложений в практике амбулаторно-поликлинического звена/ А.С. Колосов, А.В. Прошин//Международный научный журнал. – №1 (67). – 2018. – С. 53-56 [электронный ресурс] URL: https://numl.org/DvQ (дата обращения 25.02.2024).
Люцко В.В. Нормативное обеспечение деятельности врачей при оказании ПМСП: автореф. дис…доктор мед. наук. Москва, 2019 год [электронный ресурс]
URL: https://clck.ru/SMiT6 (дата обращения 25.02.2024).
Медик В. А. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник / Медик В.А., Юрьев В. К. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 288с. [электронный ресурс]//
URL: https://cutt.ly/2hWLno0 (дата обращения 25.02.2024).
Мещеряков В.А. Первичная медико-санитарная помощь в системе охраны здоровья населения/В.А. Мещеряков//Территория науки. – 2017. - №2. – С. 16-20 [электронный ресурс] URL: https://cutt.ly/8hWLRnt (дата обращения 25.02.2024).
Молостова А.С. Вопросы организации оказания медицинской помощи в учреждения амбулаторно-поликлинического звена/ А.С. Молостова, С.А. Варзин//[электронный ресурс] URL: https://cutt.ly/DhWLJV6 (дата обращения 25.02.2024).
Национальный проект «Здравоохранение»: Паспорт (утв. президиумом Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и национальным проектам, протокол от 24.12.2018 N 16 [электронный ресурс]// СПС КонсультантПлюс URL: https://cutt.ly/GhWKfCQ (дата обращения 25.02.2024).
Новая модель медицинской организации, оказывающей ПМСП, методические рекомендации (утв. Минздравом России 30.07.2019) [электронный ресурс]// СПС Консультант Плюс URL: http://bit.do/fLHq2 (дата обращения 25.02.2024).
О направлении методических рекомендаций по разработке региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения: письмо Минздрава России от 15.11.2019 N 17-9/10/2-176 [электронный ресурс]//СПС Гарант
URL: http://base.garant.ru/73348757/ (дата обращения 25.02.2024).
Решетникова В.А. Организация медицинской помощи в РФ: учебник/ под ред. В.А. Решетникова М.: Медицинское информационное агентство, 2020. - 456 с.
Стародубова В.И. Общественное здоровье и здравоохранение: нац. рук. /В.И. Стародубцева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 624 с.
Царик, Г. Н. Здравоохранение и общественное здоровье: учебник / под ред. Г. Н. Царик – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 912 с. [электронный ресурс]// ЭМБ Консультант Врача URL: https://cutt.ly/phWLcCF (дата обращения: 25.02.2024).
Администрация Президента Российской Федерации: официальный сайт//[электронный ресурс] URL: https://clck.ru/SMmM7 (дата обращения 25.02.2024).
Оценка уровня медицинского обслуживания в Российских города: исследование Финансового университета при Правительстве РФ// официальный сайт URL: https://cutt.ly/RhWKFe3 (дата обращения 25.02.2024).
Первичная медико-санитарная помощь. Официальный сайт ВОЗ [электронный ресурс] URL: https://cutt.ly/ehWJ7JM (дата обращения 25.02.2024).
Престиж профессии врача: исследование ФОМ [электронный ресурс]// Официальный сайт фонда оценки общественного мнения URL: https://fom.ru/Zdorove-i-sport/14462 (дата обращения 25.02.2024).