УДК 61

Обзор литературы по гиперурикемии

Капленко Лидия Игоревна – врач-кардиолог Консультативно-диагностического центра г. Южно-Сахалинск.

Аннотация: В данной статье проведен литературный обзор гиперурикемии. Рассмотрены виды и причины, диагностика и лечение. На основании данного исследования выявлено, что бессимптомное повышение мочевой кислоты имеет благоприятный исход.

Ключевые слова: мочевая кислота, гиперурикемия, нарушение пуринового обмена, предикторы рисков.

Мочевая кислота – это метаболит пуринового обмена. Поломка пути обмена приводит к дисфункции (к гиперурикемии и дальнейшим осложнениям данного синдрома). Гиперурикемия – это повышение мочевой кислоты за счет нарушения пуринового обмена. Данный синдром исследуется в ревматологии и терапии, во многих странах в многоцентровых исследованиях[1,2].

Наиболее точные методы исследования мочевой кислоты – это лабораторные методы исследования.

По данным литературы проведено много исследований. Так в Южной Корее осмотрено 375 163 пациентов, в результате чего была выявлена взаимосвязь смертности от всех причин и повышение МК [4,5]. В Японии 36313 пациентов обследовано, выявлена связь повышения смертности из-за сердечно-сосудистых причин у женщин и мужчин при повышении мочевой кислоты [6].

По данным авторов Габриэль С. et al от 2020 года. Выявлена связь повышения МК с ОСН, при повышении МК имелся повышенный риск смертности от всех причин (отношение рисков [ОР] 1,43; 95% доверительные интервалы [ДИ] 1,31–1,56) и комбинированную конечную точку смерти или повторной госпитализации (ОР 1,68; 95% ДИ 1,33–2,13) после корректировки на возможные переменные. Смертность от всех причин и комбинированная конечная точка смерти или повторной госпитализации достоверно увеличивались на 11% и 12% соответственно на 1 мг/ мл повышения уровня UA в сыворотке крови [7].

По данным авторов Kim S.Y. et al 2009г., выявлен риск развития инсульта и смертности, где гиперурикемия связана с высоким риском возникновения инсульта (6 исследований; ОР 1,41, 95% доверительный интервал [95% ДИ] 1,05, 1,76), так и смертности [8].

Этиология:

  • прием алкоголя,
  • онкология,
  • избыток приема сладких продуктов, мяса, рыбы,
  • генетические изменения
  • медикаментозное обеспечение [1,4].

Патогенез:

Мочевая кислота (МК) синтезируется в печени, в кишечнике и в эндотелии сосудов, большое поступление пуринов (пища – мясо, рыба и сладкая продукция). Пути выведения: почки –это 70%, кишечник 30%. Нарушение синтеза, большое поступление пуринов, нарушение выведения, могут привести к поломке пуринового пути, повышение мочевой кислоты в крови, при образовании моногидрата кислоты –это отложение в суставных поверхностях, чашечно-лоханочной системы (ЧЛС). Высокий уровень гиперурикемии приводит к метаболическому синдрому, повреждению эндотелия, сосудов почек [1,2].

Рисунок1

Рисунок 1. Иллюстрация, которая показывает образование мочевой кислоты [9].

Роль мочевой кислоты в развитие хронической болезни почек (ХБП) и гипертонической болезни (ГБ).

Рисунок2

Рисунок 2. Иллюстрация участия гиперурикемии в гипертонической болезни и ХБП [10].

Клиника:

на основании исследования проведенного Talma Tallyane Dantas Bezerra et al 2021года выявлены нормы мочевой кислоты: у мужчин до 7 мг/дл, у женщин до 6 мг / дл. [11] или гиперурикемия как SUA ≥416 ммоль/л для мужчин и SUA ≥357 ммоль / л для женщин [13].

Виды:

  • бессимптомное повышение мочевой кислоты (выше указанных норм [11]),
  • клиника подагры (боли в суставах, деформация суставов, опухлость суставов),
  • мочекаменная болезнь (МКБ)- боли в поясничной области, боли при мочеиспускании, кровь в моче,
  • метаболический синдром (ожирение, повышение глюкозы, артериальная гипертензия, дислипидемия) [11, 12] или возможно повышение МК с сопутствующим заболеванием.

Диагностика:

- общий анализ крови (возможен лейкоцитоз, повышенное СОЭ),

- повышение С - реактивного белка (доказано, что С –реактивный белок выше у пациентов с гиперурикемией, чем без нее [15],

- биохимический анализ крови (повышение МК выше указанных норм см. выше, гликемия, дислипидемия),

контролировать уровень мочевой кислоты при проведенной медикаментозной терапии нужно через 2–4 недели до достижения целевых уровней МК. При сохранении МК на нормальном уровне, необходимо проводить контроль проводится 1–2 раза в год.

- гликированный гемоглобин, глюкозотолерантный тест при нарушении углеводного обмена, при сахарном диабете,

- общий анализ мочи (соли, лейкоцитурия, эритроцитурия),

- по Нечипоренко (лейкоцитурия, эритроцитурия),

- электрокардиография (ЭКГ) – изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (при наличии заболевания),

- рентген суставов – признаки артроза и деформации суставов (повреждения хрящевой ткани и костной ткани),

- ультразвуковая диагностика – признаки синовиита при повреждении суставов, при МКБ- камни почек и мочеточников,

- магнитно-резонансная томография или компьютерная диагностика суставов дает полное изображение тканей и суставов [16].

 «Золотым стандартом» диагностики является нахождение тофусов в суставной поверхности при подагре, при гиперурикемии повышение МК в биохимическом анализе крови.

Лечение:

Немедикаментозное лечение:

- ограничить поступление пуринов (сладкое, мясо, рыбы и т.д.),

- отказ от алкоголя,

- отказ от курения,

- снижение массы тела,

-увеличение физической нагрузки, гимнастика.

Медикаментозное лечение:

Рисунок3

Рисунок 3. Иллюстрация лечения подагры [26].

Прием Аллопуринола.

(доказан длительный прием аллопуринола высокими дозами, что значительно снижает заболеваемость и смертность в группах высокого сердечно-сосудистого риска (класс рекомендаций IIa) [16].

Средство, нарушающее синтез мочевой кислоты. Является структурным аналогом гипоксантина. Ингибирует фермент ксантиноксидазу, который участвует в превращении гипоксантина в ксантин и ксантина в мочевую кислоту. Этим обусловлено уменьшение концентрации мочевой кислоты и ее солей в жидких средах организма и моче, что способствует растворению имеющихся уратных отложений и предотвращает их образование в тканях и почках. При приеме аллопуринола повышается выделение с мочой гипоксантина и ксантина [17].

Дозировка: начальная дозировка 100мг, стойкая гиперурикемия более 800 мкмоль/л (муж) и более 600 мкмоль/л (жен); макс. дозировка до 1000мг.

Прием Колхицина и НПВС.

Колхицин – это препарат, который снижает обмен мочевой кислоты. Оказывает анальгезирующее и противовоспалительное действие при остром приступе подагры. Подавляет митотическую активность гранулоцитов. Угнетает образование лейкотриена B4. Снижает миграцию лейкоцитов в очаг воспаления, угнетает фагоцитоз микрокристаллов мочевой кислоты и задерживает их отложение в тканях.

Обладает антимитотическим действием, подавляет (полностью или частично) клеточное деление в стадии анафазы и метафазы, предотвращает дегрануляцию нейтрофилов. Снижая образование амилоидных фибрилл, препятствует развитию амилоидоза [17, 18].

Дозировки: 0,5мг каждый час до купирования артрита или достижения дозы 6мг; или в 1-ый день по 1,0мг ×3 раза/сутки после еды, во 2-ой день- по 1,0 мг ×2раза утром и вечером, в последующие дни 1мг в сутки; поддерживающая доза 0,5-1,0 мг/сутки.

ФЛЕБУКСАТ- при недостаточной эффективности аллопуринола или при наличии противопоказаний для его применения; при подагре. Стандартные дозы 40-80 мг, максимальные-120мг/сутки.

Целевой уровень мочевой кислоты-менее 360 мкмоль/л.

НПВС- обширная группа различных по химической структуре препаратов, объединенных общим механизмом фармакологического действия: блокадой фермента циклооксигеназы (ЦОГ-2) и снижением синтеза простагландинов ПГ в очаге воспаления или повреждения ткани, и способностью оказывать обезболивающее, противовоспалительное и жаропонижающее действие [19].

Пример дозировки: предпочтительны селективные ЦОГ-2 нимесулид 200-400 мг/сутки.

При наличии МКБ прием литолитиков, при сахарном диабете –гипогликемическая терапия.

Препараты, которые доказано снижают уровень мочевой кислоты:

Статины – инг. ГМК –КОА –редуктазы, снижает уровень ЛПНП.

По данным авторов Milionis J. et al 2009 года, было доказано, что статины снижают уровень фибриногена и СРБ. Аторвастатин снижал уровень мочевой кислоты в сыворотке крови (от 5.6 +/- 1.7 до 4.9 +/- 1.5 мг/дЛ, Р <0,0001) за счет увеличения ее фракционной экскреции с мочой (с 10,4% +/- 7,9% до 12,0% +/- 7,4%, Р <0,01). В многофакторном логистическом регрессионном анализе снижение уровня мочевой кислоты было независимо связано с исходной концентрацией мочевой кислоты в сыворотке крови, но не с другими переменными, включая липидные показатели (OR, 1,65; 95% ДИ, от 1,14 до 2,40; P = 0,008) [20].

Прием сартанов:

Снижает АД, антагонист рецепторов ангиотензина II (типа AT1) для приема внутрь. Лозартан косвенно вызывает активацию АТ2-рецепторов за счет повышения концентрации ангиотензина II [17,25].

По многих мета-анализам доказано, что лозартан снижает мочевую кислоту на 20%. В США в 2004г было доказано, что прием Козаара снижает уровень МК [21,22].

Препараты, которые доказано повышают уровень мочевой кислоты:

Прием мочегонных препаратов (все мочегонные препараты в особенности фуросемид) – доказано повышение мочевой кислоты.

Повышение концентрации МК в сыворотке крови, вызванное диуретиками, приводит в начале лечения и может длительно сохранятся в длительном ее проведении [17,21,22,23,24].

Никотиновая кислота

Блокирует выведение МК с мочой, в связи с чем, повышается уровень в крови, приводит к развитию и обострению подагры [17,21,22,23,24].

Прогноз:

Чаще всего бессимптомное повышение МК имеет благоприятный исход. Повышение МК при подагре тяжелой формы, ХБП тяжелой стадии и высокой гиперурикемией - имеет неблагоприятный исход.

Список литературы

  1. Zhang S., Wang Y., Cheng J., Huangfu N., Zhao R., Xu Z. et al.. Hyperuricemia and cardiovascular diseases. Curr Pharm Des. 2019;25(6):700-709.DOI: 10.2174/1381612825666190408122557
  2. Yanai H., Adachi H., Hakoshima M., Katsuyama H. Molecular biological and clinical understanding of the pathophysiology and treatment of hyperuricemia and its relationship to metabolic syndrome, cardiovascular diseases and chronic kidney disease. Int J Mol Sci. 2021 August 26; 22(17):9221. doi: 10.3390/ijms22179221.
  3. Petreski T., Eckart R. , Hodges R., Bevk S.. Hyperuricemia, heart and kidneys - to treat or not to treat? r 2020;42(1):978-986. doi: 10.1080/0886022X.2020.1822185.
  4. Crowley W.T., Jungels C.G., Stenmark K.R., Mehdi A. U-shaped association of uric acid with mortality from a common cause and its effect on the clinical treatment of hyperuricemia Redox Biol . 2022 May: 51:102271. doi: 10.1016/ j.redox.2022.102271.
  5. K. Cho, Y. Chang, I. Kim, S. Ryu, N.J. Hoboken U-shaped relationship between serum uric acid levels and mortality risk: cohort study. Rheumatol- arthritis . July 2018; 70(7): 1122-1132. doi: 10.1002/art.40472.
  6. Zhang, H. Iso, Y. Murakami, K. Miura, M. Nagai, D. Sugiyama et al. Serum uric acid levels and mortality from cardiovascular diseases: EPOCH-Japanese study J. Atherosclerosis Thromb., 23 (2016), pp. 692-703. https://doi.org/10.5551/jat.31591.
  7. Breuer G.B., Nesher G.. Gender differences, hyperuricemia and natriuretic factor of the brain. Doctor of Medical Sciences. December 2020; 360(6):611-612. doi: 10.1016/ j.amjms.2020.07.003.
  8. KimY., James P Guevara J.P. Kim K.M., Choi N.K., Heitjan D.F. et al. . Hyperuricemia and risk of stroke: a systematic review and meta-analysis.
    Arthritis Rheum. 2009 Jul 15;61(7):885-92. doi: 10.1002/art.24612.
  9. Josten L.A.B., Krishan T.O., Bjornstad P., Johnson J.R.. Asymptomatic hyperuricemia: a silent activator of the innate immune Expansion of Membership. Nat Rev Rheumatol . 2020;16(2):75-86. doi: 10.1038/s41584-019-0334-3.
  10. Hisatome I., Kuwabara M.. Hyperuricemia Plays Pivotal Role in Progression of Kidney Disease. Circ J ., 2016 , 25;80(8):1710-1. doi: 10.1253/circj.CJ-16-0605.
  11. Talma Tallyane Dantas Bezerra, Lucas Soares Bezerra, Marcelo Antônio Oliveira Santos-Veloso, , Andrea Bezerra de Melo da Silveira Lordsleem, , Sandro Gonçalves de Lima. Association between hyperuricemia and hypertension: a case-control study. Rev Assoc Med Bras. 2021 Jun;67(6):828-832. doi: 10.1590/1806-9282.20210021.
  12. Bardin, Richette P.. Impact of comorbidities on gout and hyperuricaemia: an update on prevalence and treatment options. BMC Med.2017. 3;15(1):123.doi: 10.1186/s12916-017-0890-9.
  13. Wu, Qiu L., Cheng X-Q., Xu T., Wu W., Zeng X-J. et al. .Hyperuricemia and clustering of cardiovascular risk factors in the Chinese adult population. Sci Rep. 2017. 14;7(1):5456. doi: 10.1038/s41598-017-05751-w.
  14. Liu С.,Qiu Y., Zhang M., Hou J., Lin J., Liao H.. The relationship of phenotypes of hyperuricemia and hypertension in patients with hypertension without treatment that reduces uric acid levels. Exp Hypertension. . 2021. 18; 43(6): 516-521. doi: 10.1080/10641963.2021.1907397.
  15. Isaev P.A., Smirnov V.V., Savvova M.V., Smirnov V.V. Magnetic resonance imaging in the diagnosis of joint diseases. Obninsk: Artifex Publishing House, 2022. – 170 p., ill.
  16. Mironova O.Y.. Hyperuricemia: modern features of therapy in patients with cardiovascular diseases. № 2 (2022) https://doi.org/10.38109/2225-1685-2022-2-72-78
  17. https://www.vidal.ru
  18. Lanas A., Tornero J., Zamorano J. Assessment of gastrointestinal and cardiovascular risk in patients with osteoarthritis who require NSAIDs: the LOGICA study. Ann Rheum Dis. 2010, 69(8):1453-1458
  19. Bunchuk N.V.. Rheumatological syndromes caused by medications.Сlinical p harmacology and therapy. 2023.4. DOI10.32756/0869-5490-2022-4-51-60
  20. Milionis J., Kakafika A.A., Tsouli S.G., Athyros V.G., Bayraktari E.T., Moses R.. The effect of statin treatment on uric acid homeostasis in patients with primary hyperlipidemia Am Heart J. 2004; 148(4):635-40. doi: 10.1016/j.ahj.2004.04.005.
  21. Beldiev S.N.. Hypouricemic efficacy of losartan myths and realityclinical medicine. Сlinical medicine. 2017;5-6. doi: 10.1185/030079904125002982.
  22. Alderman M., Aiyer K.J. Uric acid: role in cardiovascular disease and effects of losartan. Curr. Med. Res. Opin. 2004; 20 (3): 369-379. doi: 10.1185/030079904125002982.
  23. Salem С.B., Slim R., Fathallah N., Hmouda H.. Drug-induced hyperuricaemia and gout. Rheumatology (Oxford). . 2017 1;56(5):679-688. doi: 10.1093/rheumatology/kew293.
  1. Hosoya T., Kuriyama S., Yoshizawa T., Kobayashi A., Otsuka Y., Ohno I.. Effects of combined antihypertensive therapy with losartan/hydrochlorothiazide on uric acid metabolism. Intern Med. 2012;51(18):2509-14. doi: 10.2169/internalmedicine.51.7584.
  1. Amirov N.B., Naumova A.M., Fatkaev A.G., Amirova R.N.. Hyperuricemia clinical consequences cardiovascular risk modern approach to therapy. Bulletin of modern clinical medicine. 2022, -15, вып 1, с 96-106, Doi. 10.20969/VSKM.2022.15(1).95-108.
  1. Toirov E.S., Solovyov S.K., Toirov T.R..Gout diagnosis and treatment. Tashkent city,-2019.-pp 1-217.