УДК 616.5-002.525.2:618

СКВ и беременность

Басщанова Жания Оразовна – ассистент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Медицинского университета Караганды (Республика Казахстан).

Копенова Зауре Ериковна – резидент кафедры Акушерства, гинекологии и перинатологии Медицинского университета Караганды (Республика Казахстан).

Айдаулетова Салтанат Отеубаевна – резидент кафедры Акушерства, гинекологии и перинатологии Медицинского университета Караганды (Республика Казахстан).

Букебаева Зарина Сейтжановна – резидент кафедры Акушерства, гинекологии и перинатологии Медицинского университета Караганды (Республика Казахстан).

Аннотация: Системная красная волчанка (далее - СКВ) - мультисистемное аутоиммунное заболевание, характеризующееся хроническими ремиссиями и обострениями. Актуальность исследования системной красной волчанки в контексте беременности трудно переоценить, так как это заболевание может повлечь за собой серьезные осложнения для женщины и ее ребенка в процессе гестации. Следовательно, понимание воздействия СКВ на беременность, а также эффективных стратегий лечения и управления рисками становится критически важным аспектом современной акушерско-гинекологической практики и ревматологии.

Целью данной статьи является рассмотрение взаимосвязи между системной красной волчанкой и беременностью с целью выявления ключевых факторов, влияющих на течение беременности у женщин с СКВ. Объектом изучения являются женщины в репродуктивном возрасте с системной красной волчанкой, подвергшиеся беременности, а субъектом - сам процесс беременности и родов у женщин с СКВ.

Ключевые слова: системная красная волчанка, аутоиммунное заболевание, беременность, репродуктивный возраст, осложнения беременности, риски, ревматология.

Введение

Системная красная волчанка, также известная как «systemic lupus erythematosus», представляет собой серьезное аутоиммунное заболевание, которое может оказывать глубокое воздействие на организм человека. Это состояние характеризуется множеством системных проявлений, таких как воспаление соединительных тканей, поражение кровеносной системы, аутоиммунные нарушения и влияние на внутренние органы. Важно отметить, что СКВ чаще всего диагностируется у женщин в репродуктивном возрасте, что создает серьезную медицинскую и социальную проблему, связанную с влиянием заболевания на беременность и здоровье будущих матерей.

Беременность представляет собой критический период в жизни женщины, связанный с глубокими иммунологическими и гормональными изменениями, которые должны произойти для вынашивания плода. Взаимодействие СКВ и иммунологических адаптаций при беременности создает уникальные проблемы в этой ситуации, поскольку изменения в иммунных механизмах могут иметь последствия как для плода, так и для матери. Ранее беременность у женщин с СКВ не рекомендовалась из-за опасений развития заболевания или неблагоприятных исходов беременности. В настоящее время более глубокое понимание взаимосвязи между заболеванием и беременностью привело к индивидуальному мониторингу и ведению беременности с учетом риска для достижения успешного исхода беременности у пациенток с СКВ.

Несмотря на диагностические и терапевтические достижения, беременность у больных СКВ по-прежнему считается состоянием высокого риска из-за повышенной опасности основных акушерских и неонатальных осложнений. Согласно данным G.K. Bertsias, C. Pamfil, A. Fanouriakis, D.T. Boumpas, в последние годы результаты беременности у пациенток с СКВ улучшились благодаря консультированию до зачатия, тщательному наблюдению во время беременности, в послеродовом периоде и мультидисциплинарному ведению [1]. Однако, по данным недавно проведенного метаанализа, заболеваемость матери и плода по-прежнему выше при беременности у женщин с СКВ [2].

Проявления заболевания связаны с чрезмерной выработкой аутоантител и отложением комплексов антиген-антитело, поражающих многочисленные органы-мишени. Распространенность заболевания в общей популяции составляет примерно один случай на 1000 человек [1]. В связи с преобладанием заболевания у женщин в детородном возрасте нередки случаи беременности. СКВ чревата серьезной материнской и плодовой заболеваемостью и смертностью. Активность СКВ во время беременности и после родов может влиять на аутоиммунное заболевание матери несколькими способами. Поскольку СКВ считается преимущественно опосредованным заболеванием, иммунные изменения, связанные с беременностью, теоретически могут провоцировать начало заболевания или повышать риск его развития в этот период.

Более новые исследования, как статья Е.В. Федорова, Н.К. Матвеева, Л.В. Ванько, в которых использовались валидизированные инструменты для оценки активности заболевания, выявили 2-3-кратное увеличение активности волчанки во время беременности [2]. Большинство таких случаев считаются легкими или умеренными и могут включать почечную, гематологическую и опорно-двигательную системы. Аналогичным образом, предыдущее поражение органов, по-видимому, предсказывает тот же тип состояния во время беременности. Активность заболевания на момент зачатия и в течение предыдущих 6 месяцев, как клиническая, так и серологическая, является ключевым предиктором не только акушерских осложнений, но и СКВ во время беременности. Действительно, риск развития тяжелой волчанки у пациенток с активной СКВ во время зачатия увеличивается примерно в семь раз [1]. С другой стороны, активность СКВ вовремя или до беременности ассоциируется с рядом осложнений со стороны матери и плода, таких как:

• потеря плода;
• преждевременные роды;
• внутриутробная ретардация роста;
• гипертензивные осложнения.

Поэтому раннее выявление и своевременное лечение беременных женщин с активной волчанкой имеет большое значение для улучшения исходов беременности. Консультирование до зачатия ребенка необходимо для выявления факторов риска развития APO у женщин с СКВ. Такая оценка важна для своевременной реализации профилактических стратегий и составления индивидуального плана междисциплинарного наблюдения за пациенткой во время беременности. В современных рекомендациях подчеркивается важность консультирования женщин с волчанкой до зачатия, хотя выявлен ряд препятствий для консультирования по вопросам планирования семьи. Необходимо поощрять открытые и точные беседы о планировании и ведении беременности между ревматологом и пациенткой с СКВ. Стратегия состоит в том, чтобы задать один простой вопрос, напрямую затрагивающий проблему: «хотите ли вы забеременеть в ближайший год?». Такой подход, основанный на одном вопросе, может помочь ревматологу или врачу, ухаживающему за пациенткой с СКВ, эффективно решить вопрос о репродуктивном желании вовремя консультации.

Стратификация риска должна проводиться индивидуально в зависимости от нескольких факторов, включая сопутствующие заболевания, активность болезни, поражение органов, связанных с болезнью, и уровень аутоантител. У женщин, не являющихся примигравидами, для определения вероятности осложнений при последующих беременностях большое значение имеет история неблагоприятных исходов при предыдущих беременностях. Как уже упоминалось выше, активность заболевания на момент зачатия и в течение предыдущих 6 месяцев является основным предиктором акушерских осложнений, поэтому для обеспечения безопасности материнства и оптимального исхода беременности женщинам с СКВ следует зачать ребенка в период стабильного или спокойного течения заболевания (не менее 6 месяцев). При активном течении заболевания следует отказаться от беременности и начать агрессивное лечение. Также оценка статуса аутоантител позволяет определить конкретные риски беременности и составить план наблюдения за состоянием матери и плода, а также определить необходимость дополнительной терапии. Каждая женщина с СКВ должна быть обследована на наличие антител к aPL, анти-Ro / SSA и анти-La / SSB до или на ранних сроках беременности, чтобы определить риск выкидыша и неонатальной волчанки соответственно.

Стоит отметить, что помимо факторов риска, связанных с заболеванием, женщины с СКВ чаще имеют другие заболевания, такие как:

• сахарный диабет;
• гипертония;
• тромбофилия, которые значительно повышают риск развития APO.

Кроме того, планирование беременности позволяет проверить стабильность заболевания после модификации лечения и обеспечить адекватное вымывание тератогенных препаратов. Несмотря на недостаток доказательной информации о безопасности применения антиревматических препаратов при беременности, ревматологические организации провели собственный анализ применения лекарственных средств во время беременности и лактации для облегчения принятия терапевтических решений [3].

Особенно поражает частота смертей плода во время беременности, протекающей на фоне СКВ, которая достигает 17% по сравнению с общим числом беременностей [3]. Большинство таких случаев гибели плода связано с наличием антифосфолипидных антител и, как полагают, обусловлено инфарктом плаценты и иммуноопосредованным повреждением трофобласта. К другим важным факторам риска гибели плода относятся волчаночный нефрит у матери, наличие плода в анамнезе и активное заболевание на момент зачатия. Преждевременные роды происходят в 50-60% случаев беременности, осложненной СКВ [4]. Общие причины преждевременных родов - гипертония, нарушение или срыв роста плода.

Распознавание активности и вспышки заболевания при беременности может быть затруднено, поскольку физико-идеологические изменения при беременности могут перекрывать признаки активного заболевания (таблица 1). Результаты следует интерпретировать с осторожностью: легкая степень анемии, тромбоцитопения, протеинурия, повышение скорости оседания эритроцитов - обычное явление при беременности. Уровень комплемента становится менее информативным по мере его повышения при нормальном течении беременности.

Таблица 1. Совпадающие особенности беременности и системной красной волчанки.

Такие широко используемые иммуносупрессивные препараты, как циклофосфамид, метотрексат и микофенолат, обладают тератогенным потенциалом и в идеале должны быть отменены до зачатия. Основной целью ведения пациенток с СКВ во время беременности является поддержание ремиссии заболевания и лечение заболевания, чтобы минимизировать влияние материнского заболевания на течение беременности и не навредить плоду. Однако даже когда активность волчанки находится под контролем, неблагоприятные перинатальные исходы все равно могут иметь место. Так ведение пациенток с СКВ должно осуществляться мультидисциплинарной бригадой, включающей ревматолога, акушера, врача и других специалистов в зависимости от поражения органов. Рекомендуется тщательное акушерское и ревматологическое наблюдение, включающее исходный уровень и регулярные клинические, лабораторные и акушерские ультразвуковые исследования. Оценка активности заболевания ревматологом должна проводиться исходно и каждые 4-6 недель, в зависимости от статуса заболевания и стратификации риска, для раннего прогнозирования признаков заболевания или осложнений беременности. На исходном уровне необходимо выявить прогностические факторы СКВ. При последующих визитах следует обращать особое внимание на артериальное давление, показатели крови, функцию почек и печени, анализ мочи и протеинурию. Распознавание признаков заболевания во время беременности может быть затруднено из-за происходящих физиологических изменений, которые могут накладываться на клинические и лабораторные признаки активной СКВ. Поэтому клинические данные и лабораторные показатели у беременных пациенток с СКВ следует интерпретировать с осторожностью.

Применение гидроксихлорохина во время беременности является важной стратегией, направленной на снижение риска материнских заболеваний и предотвращение повторных врожденных блокад сердца. Недавние исследования B.L. Bermas, L.R. Sammaritano также показали потенциальный положительный эффект от добавления гидроксихлорохина к стандартному лечению у женщин с СКВ [5]. Возможно, продолжающиеся клинические испытания прольют свет на этот вопрос. Учитывая повышенный риск развития преэклампсии у беременных с СКВ, рекомендуется начинать прием LDA до 16 недель [5].

Для планирования беременности при СКВ необходимо: [6,7]:

• достижение клинической ремиссии СКВ;
• низкая активность заболевания, которая контролируется лекарствами, безопасными для плода.
• План обследования пациенток с системной красной волчанкой при планировании беременности и во время гестации
• Консультирование пациентки, планирующей беременность, должно проводиться не менее чем за 12 месяцев до зачатия.

На этапе планирования беременности нужно проводить [8, 9, 10]:

• оценка активности системной красной волчанки с применением валидированных индексов
• оценка факторов риска осложненного течения системной красной волчанки и беременности;
• Необходимый минимум клинических обследований должен включать:
• мониторинг артериального давления и частоты сердечных сокращений на приеме у врача и самостоятельный мониторинг артеиального давления на дому;
• общий анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой и подсчетом тромбоцитов;
• оценку функции почек: общий анализ мочи с микроскопией осадка, определение уровня мочевины, мочевой кислоты, сывороточный креатинин с определением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по CKD-EPI, определение суточной экскреции белка в моче или анализ мочи на соотношение белка и креатинина в утренней моче, при необходимости — анализ мочи по Нечипоренко;
• оценку функции печени: уровень АЛТ, АСТ, билирубина и его фракций, общего белка, альбумина;
• иммунологическое исследование: антинуклеарный фактор, anti-dsDNA, anti-Sm, С3 и С4, CH50 компоненты комплемента, anti-SSA, anti-SSB (последние 2 показателя необходимо проанализировать до наступления беременности, далее во II триместре); антифосфолипидные антитела (антикардиолипиновые IgG и IgM, β2-гликопротеин-I IgG и IgM, волчаночный антикоагулянт);
• коагулограмму;
• ЭКГ, трансторакальную эхокардиографию.

В заключении отметим, что беременность у больных СКВ представляет собой серьезную проблему как для нефрологов, так и для ревматологов в связи с повышенным риском неблагоприятных перинатальных исходов и осложнений беременности, связанных с гипертонией. Мониторинг состояния матери и плода во время беременности, осуществляемый опытной мультидисциплинарной командой, должен быть стандартом медицинской помощи беременным женщинам с СКВ. Однако даже в этих случаях даже при квалифицированном мультидисциплинарном наблюдении существует большой риск преждевременных родов и перинатальной смерти. Кроме того, лечение активности заболевания и вспышек во время беременности требует применения лекарственных средств, эффективных и безопасных для растущего плода. Итак, несмотря на сложности, связанные с системной красной волчанкой, беременность у женщин с этим заболеванием может быть успешной, при условии компетентной и всесторонней медицинской поддержки. Дальнейшие исследования и развитие клинических рекомендаций помогут улучшить качество жизни женщин с СКВ и их детей, открывая новые перспективы для репродуктивного здоровья в этой уязвимой группе.

Список литературы

1. Bertsias G.K., Pamfil C., Fanouriakis A., Boumpas D.T. Diagnostic criteria for systemic lupus erythematosus: has the time come // Nat Rev Rheumatol. – 2013. - 9(11). – 687-694.
2. Федорова Е.В., Матвеева Н.К., Ванько Л.В. Особенности течения беременности у женщин с системной Красной волчанкой // Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения. - 2014. - 4(6).
3. Gergianaki I., Bortoluzzi A., Bertsias G. Update on the epidemiology, risk factors, and disease outcomes of systemic lupus erythematosus // Best Pract Res Clin Rheumatol. – 2018. - 32(2). – 188-205.
4. Кошелева Н.М., Хузмиева С.И., Алекберова З.С. Системная красная волчанка и беременность. II. Влияние системной красной волчанки на исходы беременности // Научно-практическая ревматология. - 2006. - 2.
5. Bermas B.L., Sammaritano L.R. Pregnancy and fertility in systemic lupus erythematosus. In: Systemic Lupus Erythematosus // Elsevier. – 2016. - 441–449.
6. Andreoli L., Bertsias G.K., Agmon-Levin N. et al. EULAR recommendations for women’s health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis. 2017;76(3):476–485. DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-209770.
7. Dalal D.S., Patel K.A., Patel M.A. Systemic Lupus Erythematosus and Pregnancy: A Brief Review. J Obstet Gynaecol India. 2019;69(2):1
8. Clowse M., Chakravarty E., Costenbader K. et al. Effects of infertility, pregnancy loss, and patient concerns on family size of women with rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(5):668–674. DOI: 10.1002/acr.21593.
9. Кошелева Н.М. Клинические рекомендации по планированию беременности и наблюдению за беременными с системной красной волчанкой. М.; 2013. [Kosheleva N.M. Clinical recommendations for planning pregnancy and monitoring pregnant women with systemic lupus erythematosus. M.; 2013 (in Russ.)].
10. Wallace D.J. Patient education: Systemic lupus erythematosus (Beyond the Basics). (Electronic resource) URL: https://www.uptodate.com/contents/systemic-lupus-erythematosus-and-pregnancy-beyond-the-basics (access date: 03.20.2023).