УДК 316.772.4

Понимающее общение между врачом и пациентом как условие эффективного лечебного взаимодействия

Пидшморга Юлия Владимировна – ассистент кафедры Философии, психологии и педагогики Кубанского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Аннотация: Достижение первичного контакта и преодоление наиболее распространенных коммуникативных барьеров в процессе общения врача и пациента – это лишь часть процесса выстраивания доверительных долгосрочных партнерских отношений, приводящих к комплаенсу. Растерянный вид пациента, отстраненность, механическое кивание, закрытая поза, отсутствие уточняющих вопросов – явные признаки того, что понимания между врачом и пациентом не произошло. Если врач уловил подобные сигналы непонимания, то у него появляется задача преодоления данного непонимания через более подробное разъяснение текущей ситуации доступными ему педагогическими технологиями. Процесс взаимодействия врача и пациента, таким образом, должен быть ориентирован не на заболевание, а на личность пациента. Однако, медицинская беседа не должна быть просто беседой.

Ключевые слова: понимание, взаимопонимание, понимающее общение, общение между врачом и пациентом, медицинская коммуникация, эмпатия.

Коммуникативный акт врача и пациента всегда носит субъективный характер: восприятие и оценочные суждения участников медицинской коммуникации напрямую связаны с их личностными мотивами, установками, целями и условиями удовлетворения потребностей. Так как медицинская помощь с юридической точки зрения классифицируется как услуга, то сам факт предоставления услуги характеризуется следующими особенностями:

• нематериальный характер медицинской услуги, которой не позволяет оценить ее качество до момента исполнения;
• потребитель услуги – пациент – оказывается вовлеченным в процесс оказания услуги, так как процессы потребления и оказания медицинской услуги совпадают и неразрывны, и, таким образом, восприятие качества услуги зависит от общего настроения пациента и его психоэмоционального состояния;
• оказание медицинской услуги связано с субъективностью не только пациента – ее потребителя, но и с личностными особенностями ее производителя – врача: человеческий фактор не позволяет обеспечить постоянное качество услуги, так как оно зависит от общего психофизического состояния исполнителя (утомление, упадок сил и проч.), что непосредственным образом сказывается на удовлетворенности пациента.

Однако, здоровье пациента – высшая ценность, поэтому вне зависимости от специфичности самого процесса оказания услуг пациент должен быть доволен качеством оказания медицинской помощи, и эта удовлетворенность складывается из множества факторов, одним из которых является достижения взаимопонимания между врачом и пациентом.

В основе понимающего общения между врачом и пациентом – проявление уважения к личности пациента; не оценочное, а принимающее реагирование на предоставляемую пациентом информацию о его состоянии здоровья и протекании болезни; эмпатичность, подразумевающая не сочувствие (разделение эмоционального состояния каждого пациента очень быстро приводит к эмоциональному и профессионального выгоранию врача), но умение посмотреть на ситуацию и увидеть ее «глазами пациента». Перечисленные принципы являются основополагающими для достижения понимания между участниками медицинской коммуникации. Понимание – не единичный акт коммуникации, а совокупность и результат многократного преобразования информации в процессе перехода от непонимания (незнания) к пониманию (знанию) на основе:

• интерпретации – наделение участниками (врачом и пациентом) информационного потока смысловым содержанием и значениями: для достижения понимания эти смыслы должны совпадать;
• реинтерпретации – изменение смыслового поля и значения информационных потоков: врач может изменить представление пациента о его состоянии здоровья, сформировать у него новую клиническую картину;
• конвергенции – слияние и компиляция смыслов и значений разрозненных информационных блоков: пациент может иметь фрагментарные представления о своем заболевании, а задача врача выстроить их в системные;
• дивергенции – выработка из единого смыслового поля тематических «подсмыслов» и разъединение на блоки: в ходе выработки планов лечения врач может разделить массив информации для пациента на поэтапные блоки, чтобы ему было легче воспринимать логику процесса лечения;
• конверсии – переосмысление и преобразование, качественное видоизменение смысла и значение полученной информации: коммуникативные усилия врача, направленные на изменение точки зрения пациента на процесс лечения и клиническую картину (например, при смене благоприятного прогноза на неблагоприятный).

Основными причинами непонимания выступают коммуникативные барьеры – фонетический (темп и громкость речи, речевые дефекты, акцент, дикция и прочие); смысловой (непонимание пациентом профессиональных терминов); стилистический (неуместное в рамках медицинской коммуникации поведение и стиль речи – надменный, пренебрежительный, «на повышенных тонах», раздраженный); логический (между участниками коммуникаций нет логики общения); барьер непринятия (личная неприязнь, неиспользование навыков эффективной коммуникации); психологические (интравертированность участника(ов) коммуникации, стеснительность и невозможность пациента предоставить врачу информацию об особенностях протекания болезни, низкая вовлеченность участника(ов) в процесс коммуникации); социально-культурные (различия культурные, религиозные, политические).

Врач – ведущий участник медицинской коммуникации. В его коммуникативную компетентность входят задачи преодоления коммуникативных барьеров, решаемые через применение следующих коммуникативных приемов:

1. Проявление эмпатии – умение увидеть ситуацию с точки зрения пациента и ориентироваться на его субъективную систему ценностных смыслов, интересов и мотивов.
2. Отказ от приоритетности собственных субъективных ценностных ориентаций, готовность к некритичному восприятию альтернативных точек зрения партнера по общению.
3. Эмоциональный контакт.
4. Понимание особенностей ситуации факта обращения за медицинский помощью и трассируемых при этом пациентом поведенческих особенностей: раздраженность, растерянность, испуг, чрезмерная эмоциональность, гипертрофированный поиск поддержки, отчаяние.
5. Инициация врачом сбора информации от пациента относительно его отношения к текущей ситуации, его компетентности и запроса на более подробную, развернутую информацию.
6. Демонстрация маркеров понимающего реагирования (перефразирование, резюмирование, уточнение. подбадривание).

Искомое понимающее общение между участниками медицинской коммуникации характеризуется следующими признаками.

Во-первых, использование врачом в коммуникативном акте фраз-маркеров, демонстрирующие наличие контакта и вовлеченности в общение участников медицинской коммуникации («хорошо», «продолжайте», «понимаю» и т.д.).

Во-вторых, это создание подходящей ситуации общения, в рамках которой врач располагает пациента на доверительное общение, открытое высказывание актуальной для него информации о состоянии здоровья и протекания болезни, чтобы пациент не стеснялся присутствия посторонних и не ограничивалась, таким образом, возможность проявить эмоции. Это позволяет врачу сформировать полное представление об общем психоэмоциональном состоянии пациента и, в случае необходимости, врач может сам оказать необходимую пациенту психологическую поддержку или, если есть основание, привлечь к помощи специалистов соответствующего профиля. Психоэмоциональное состояния может как способствовать процессу лечение, так и негативным образом влиять на данный процесс, поэтому оставлять его без внимания врач не может. 

В-третьих, очень важна соответствующая реакция врача на неочевидные сигналы со стороны пациента – тревожное поведение, стеснение, недоговоренности, понижение громкости речи. Есть интимные вещи, о которых пациент самостоятельно информации не предоставляет, но по косвенным признакам врач, при проявлении должного внимания, может заметить и «развернуть» данную тему через задавание соответствующих вопросов или уточнений. В соответствии со своим нравственным долгом перед профессией врач обязан «замечать неочевидное и слышать не сказанное».

В-четвертых, совместная рефлексия и обсуждения эмоций пациента, связанных с реакцией на ситуацию, связанную с состоянием здоровья. При этом внимания заслуживает не только ипохондрический или тревожный настрой пациента, но и, например, беспечный или безотвественный, при котором пациент не осознает всей сложности ситуации и не уделяет ей должного внимания.

В-пятых, использование всего спектра инструментов и методов невербальной коммуникации как для лучшего понимания пациента в ходе сбора анамнеза, так и для лучшего понимания пациентом обратной связи от врача и для демонстрации эмпатии (визуальный контакт, кивание головой, открытая и располагающая к общению поза, мимические реакции). Внимательная пауза – визуальный контакт, реакция глаз и мимики, маркеры осмысления, дыхательная реакция – подобное молчание также работает на понимание и является попыткой «заглянуть» и осмыслить точку зрения пациента, чтобы ее лучше понять. Уточняющие вопросы и переспрашивание также способствуют установлению взаимопонимания между участниками комуникации.

Таким образом, в заключении отметим, что под понимающим общением в рамках медицинской коммуникации подразумеваются двусторонние усилия – со стороны врача и пациента – с целью получения обратной связи и выработки субъект-субъектного взаимодействия, при котором врач и пациент одинаково активны в ходе достижения взаимопонимания и ответственны за протекания медицинского взаимодействия. Установки понимающего общения сводятся к демонстрации врачом понимающего реагирования на предоставляемую пациентом вербальную и невербальную информацию, к положительному принятию личности пациента вне зависимости от имеющихся барьеров общения, к совпадению поведенческих актов участников медицинской коммуникации.

Основные рекомендации к построению медицинской коммуникации врача и пациента с позиций понимающего общения. В большинстве случаев в общении пациента и врача возникает непонимание из-за того, что врач перегружает медицинскую коммуникацию терминологией, не проявляет должной (по мнению пациента) вовлеченности в проблему, волнующую пациента, в результате чего у пациента создается ощущение высокомерности и безразличия со стороны врача. Подобным субъективным выводам во многом способствует общее психоэмоциональное состояние пациента: чрезмерная тревожность за свое здоровье не позволяет ему объективно понять, насколько врач участлив в сложившейся ситуации. Чтобы не дать возможности развития подобной неэффективной коммуникации и все-таки добиться понимания с пациентом врач может прибегнуть к следующим приемам: 

1. Исключить или, при невозможно этого, минимизировать использование непонятной для пациента терминологии, а в случае необходимости обращения к ней, сформировать у пациента систему представлений об используемых терминах через различные педагогические технологии (компьютерное моделирование, плакаты, рисунки, макеты).
2. Подвести итоги медицинской коммуникации: попросить пациента проговорить ключевые аспекты лечения, дальнейшие планы, задать ему уточняющие вопросы относительно того, насколько хорошо он усвоил предоставленную ему информацию.
3. Подготовить для пациента распечатанную памятку, например, о схеме лечения или о графике посещения врача – отразить там всю актуальную для пациента информацию, исходя из конкретного повода для обращения.

Список литературы

1. Леббех И. Особенности коммуникации врачебного приема. Цикл «Доктор. Как разговаривать с пациентом и влиять на его приверженность». – Изд. «ЛитРес». – 2020. – 140 с.
2. Сильверман Д., Дрейпер Д., Керц С. Навыки общения с пациентами / А.А.Сонькина. – Изд. «Гранат» – 2018. – 304 с.
3. Сонькина А.А. Навыки профессионального общения в работе врача / А.А.Сонькина // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. – 2015. – № 1. – С.101-106.