УДК 34

Возмещение вреда, причиненного здоровью пациента при оказании медицинских услуг: проблема установления вины

Ермоленко Дарья Вячеславовна – магистрант кафедры Гражданско-правовых дисциплин Забайкальского государственного университета.

Аннотация: В статье предлагается общий обзор критериев наступления ответственности при причинении вреда здоровью пациента при оказании медицинских услуг. В частности, рассматривается наличие вины как один из важнейших критериев. Особое внимание уделяется случаям наступления гражданско-правовой ответственности и необходимости возмещения вреда без наличия вины.

Ключевые слова: медицинская услуга, вина, противоправное поведение, презумпция вины, вред, возмещение вреда.

Конституция РФ гарантирует право человека на охрану здоровья, реализуемое различными способами, одним из которых служат медицинские воздействия. В ряде случаев не всегда удобно и достаточно быстро можно получить бесплатную медпомощь по медицинскому страховому полису, поэтому широкое распространение получают медицинские услуги на платной основе. Медицинские услуги, как и любые другие, не всегда являются качественными, в связи с чем у пациента возникают вопросы: что делать, если результат медицинского вмешательства оказался неудовлетворительным, и в результате некачественно оказанной услуги был нанесен ущерб здоровью? Каковы критерии некачественной медицинской помощи? Кто виновен, если вред все же нанесен?

Основополагающий принцип российского Гражданского кодекса - принцип восстановления права, которое было нарушено. Следуя ему, необходимо или компенсировать нанесенный вред, или восстановить положение вещей, имевшее место до того, как право было нарушено. Ст. 15 Гражданского кодекса РФ устанавливает, что гражданин, столкнувшийся с нарушением права, может потребовать полноценного возмещения нанесенного ему вреда и убытков.

В области охраны здоровья вышеизложенный принцип реализует Федеральный закон №323-ФЗ от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Как следует из третьей и четвертой частей ст. 98 данного закона, медицинские организации, фармацевтические специалисты и медицинские работники ответственны за нарушение гражданских прав в области охраны здоровья, особенно в том случае, если причинили вред здоровью либо создали угрозу жизни во время оказания медицинской помощи.

Законодательные акты РФ устанавливают также объем и порядок возмещения вреда, нанесенного здоровью и качеству жизни пациентов в ходе оказания медицинской помощи. Причем такое возмещение не является причиной освобождения фармацевтических специалистов и медработников от несения ими административной либо уголовной ответственности согласно действующему российскому законодательству.

Глава 59 ГК РФ определяет общие основания возмещения вреда и содержит их конкретизацию, то есть подразделы, которые регулируют объем и порядок компенсации вреда, нанесенного здоровью или жизни человека. Слишком широкая трактовка и неоднозначность данного законодательного акта вынудили Пленум Верховного Суда РФ издать Постановление №1 от 26 января 2010 года «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина».

Пункт 11 этого постановления устанавливает, что всю меру ответственности за причиненный вред несет лицо, его причинившее, если не будет доказано отсутствие его вины. Тут представляется важным следующий аспект: законодательно признается презумпция вины лица, причинившего вред. Исходя из этого, потерпевший должен представить доказательную базу, которая подтверждает фактическое нанесение вреда здоровью: развитие болезни, увечье и другие, помогает установить размер вреда, а также доказывает, что именно ответчик явился тем, кто нанес вред, а значит, обязан его возместить. Одновременно ответчик должен предъявить свидетельства непричастности к факту причинения вреда гражданину.

Гражданско-правовая ответственность наступает, когда имеют место и доказаны следующие факты:

• Признаки причиненного вреда у пострадавшей стороны;
• Противозаконные действия медицинского учреждения или медицинского работника;
• Наличие прямой установленной связи между признаками нанесенного вреда и противоправным поведением ответчика;
• Вина лица, причинившего вред.

Определение «вреда» в гражданском праве носит как нематериальный, так и материальный смысл, означая умаление каких-либо благ субъекта. Во время оказания медуслуг может существовать немало проявлений нанесения вреда. Самые частые причины вредоносных медицинских действий – передача опасных инфекций в ходе медицинской помощи, ошибочное назначение или использование лекарственных средств, неверные действия при хирургических вмешательствах, ошибки диагностики.

Противоправное поведение чаще выражено активными действиями, хотя встречаются случаи нанесения вреда бездействием ответственного лица, например, когда при необходимости срочного оперативного вмешательства пациенту назначается лишь консервативное лечение.

Противоправность действия или бездействия медицинского учреждения или работника – это в общем случае нарушение нормы закона, инструкции или приказа, регулирующих медицинскую деятельность, или нарушение условий договора. Однако и в определении противоправности есть своя специфика. Каждый случай взаимодействия конкретного врача с конкретным пациентом следует рассматривать индивидуально. Возраст, сопутствующие заболевания, наличие у пациента аллергических реакций на медикаменты, его психоэмоциональное состояние и отношения между пациентом и его лечащим врачом – все эти факторы определяют индивидуальный алгоритм лечения. Поэтому говорить о противоправности деяния, основываясь лишь на отступлении от общепринятых норм – не совсем верно.

С другой стороны, на «индивидуальный алгоритм лечения» могут ссылаться безграмотные врачи-шарлатаны в попытке оправдать свои противоправные действия и врачебные ошибки. Проблема в том, что медицинская деятельность не может быть абсолютно стандартизированной. Методы лечения постоянно динамично меняются и развиваются, поэтому разработать и начать применять единый свод норм и правил оказания медуслуг крайне сложно.

Для наступления правовой ответственности главным критерием считается причиненный вред, с учетом того, что точно установить противозаконность бездействия либо действия медработника бывает крайне трудно. Ну а факт отсутствия противозаконных деяний нужно доказывать именно ответчику, то есть тому, кто причинил вред. Таким образом выражается его презумпция вины.

Прямая причинная связь между наличием вреда и противоправным действием – тоже значимый критерий. Подобная связь демонстрирует, что причиной наступившего вреда является противозаконное деяние, после чего у лица, причинившего вред, возникает право на его возмещение. Надо учитывать, что противозаконные действия медработников, не нанесшие вреда, не считаются основанием для несения правовой ответственности.

Во многих случаях прямая связь между наличием вреда и противоправными действиями абсолютно очевидна, к примеру, когда вводится лекарственный препарат, на который у пациента ранее была выявлена аллергическая реакция. В иных же случаях подобную связь установить гораздо сложнее, поэтому вопрос о наличии причинной связи решается в судебном порядке. Суд выносит решение, «оценив доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств».

Кроме того, правовая ответственность наступает, когда имеет место вина того, кто причинил вред гражданину. Вопрос вины и ее определения очень сложен, но важен для гражданского права. Понятие это носит весьма абстрактный характер и трактуется неоднозначно. Виной ряд юристов считают субъективное личностно-психическое отношение к собственным противозаконным деяниям, отражающее уровень пренебрежения своими обязанностями, лежащими на работнике вследствие заключенного договора или в силу закона. Другие представители научного сообщества исходят из установки, что вина наступает, когда субъект не предпринимает необходимых мер для недопущения или устранения негативных результатов своих предыдущих действий, которые привели к ситуации нанесения вреда.

Суды, определяя факт наличия вины, в первую очередь опираются на критерии, перечисленные в пункте 1 ст. 401 Гражданского Кодекса РФ. Если правонарушитель не выполняет действия, соответствующие характеру его документально подтвержденных обязанностей и взятых на себя обязательств, то суд признает его виновным.

В гражданском праве фигурируют два вида вины: неосторожность и умысел. При наступлении гражданско-правовой ответственности не имеет значения, как именно был причинен вред – по неосторожности либо умышленно, поскольку любое нанесение вреда при признанной вине правонарушителя должно подлежать возмещению.

Уточняя степень вины медработника, нанесшего вред здоровью или жизни пациента, определяют и степень несения ответственности медицинского учреждения, с которым пострадавший гражданин заключал договор о медицинских услугах. В случае, когда во время оказания таких услуг был нанесен вред, медучреждение обычно пытается доказать, что действия специалистов были правомерными, услуга оказана качественно и правильно, без ошибок, дефектов и в нужном объеме, а факт вреда возник без чьей-то конкретной вины.

Степень вины медицинского персонала служит мерой, определяющей величину возмещения морального вреда. Врачебная ошибка, которая не повлекла уголовное наказание, тем не менее, является основанием для наступления гражданско-правовой ответственности, если был причинен вред и данный факт зафиксирован. Это касается и нанесения вреда при обоснованном риске, хотя в профессиональной медицинской среде и бытует мнение, что в ситуации обоснованного риска врач не должен нести личной ответственности.

Ст. 1095 ГК РФ гласит, что вред должен быть компенсирован и тогда, когда нет личной вины медработника, но присутствуют рецептурные, конструктивные или иные дефекты медицинского товара или медицинской помощи, либо имела место недостаточная (недостоверная) информация о медицинской услуге.

Доказанная вина несет за собой наступление гражданско-правовой ответственности, но перестает быть обязательным ее условием, если оказанные медуслуги носили возмездный характер (даже если речь идет о муниципальных или государственных медучреждениях), либо вред, причиненный пациенту, исходил от источника высокой опасности.

Однако несение правовой ответственности без признания факта вины – достаточно сложный материально-психологический аспект гражданского права. Для того, чтобы минимизировать материальный ущерб, нанесенный врачебными ошибками, ст. 63 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан устанавливает допустимость страхования от врачебной ошибки, подразумевая возмещение причиненного вреда здоровью и жизни гражданина не за счет медработника и медицинской организации, а от страховой компании. Но надо учитывать, что подобный вид страхования в России пока еще развит достаточно слабо.

Обязательным условием для наступления гражданской правовой ответственности вина становится, когда к этой ответственности (договорной) привлекают медицинские муниципальные или госучреждения, либо к ответственности (деликтной) привлекают публичные медучреждения.

Судебно-медицинская экспертиза определяет степень правомерности действий медицинского работника в конкретной ситуации, степень вины медицинского учреждения в ухудшении здоровья и другие аспекты причинения вреда. Такая экспертиза назначается с целью решить проблему недостатка специфических медицинских знаний у работников правовой сферы.

Однако экспертизы занимают весьма продолжительное время и производятся не всегда корректно как по объективным причинам, связанным с невозможностью проведения экспертизы по прошествии определенного времени, так и в связи с субъективным отношением к ситуации некоторых экспертов.

Отдельная проблема - отсутствие единообразной практики законодательного регулирования проведения судебно-медицинских экспертиз по уголовным и по гражданским делам.

Мы приходим к выводу, что врач или медицинское учреждение привлекаются к компенсации причиненного вреда при доказанном наличии ряда обстоятельств, среди которых:

• факт ухудшения состояния пациента (вследствие причинения вреда его жизни и здоровью);
• явное несоблюдение медицинским учреждением законодательных требований, касающихся охраны здоровья граждан (противозаконность деяний того, кто причинил вред);
• причинение вреда здоровью гражданина во время его пребывания в медучреждении, в прямой связи с выявленными правонарушениями (причинная связь между наступившим вредом и противоправными действиями причинителя этого вреда);
• наличие вины того, кто причинил вред.

Последний критерий далеко не всегда очевиден и определяется во многом путем субъективной оценки. Однако даже без признания вины в определенных случаях медицинский работник или организация могут привлекаться к гражданско-правовой ответственности, что ставит их в уязвимое положение и не способствует повышению престижа необходимой для общества профессии. Улучшить положение может распространение страхования профессиональной ответственности медицинских работников.

Список литературы

1. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30 ноября 1994 года № 51-ФЗ // Собрание законодательства РФ. -1994.- №32.- Ст. 3301.
2. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть четвертая) от 18 декабря 2006 года № 230-ФЗ // Российская газета, № 289, 22 декабря 2006 года.
3. Егоров К. В., Булнина А. С., Гараева Г. Х. Медицинское право. – М.: Статут, 2019. – 190 с.
4. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федер. закон Рос. Федерации от 21 нояб. 2011 г. № 323-ФЗ: в ред. от 24 июля 2023 г.: Доступ из справ.-правовой системы «КонсультантПлюс».
5. Постановление «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина»: постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26 января 2010 г. N 1: Доступ из справ.-правовой системы «КонсультантПлюс».
6. Российское гражданское право: Учебник: В 2 т. Т. I: Общая часть. Вещное право. Наследственное право. Интеллектуальные права. Личные неимущественные права / Отв. ред. Е. А. Суханов. – 2-е изд., стереотип. – М.: Статут, 2011. – 958 c.
7. Слепенок Ю. Н. Особенности ответственности медицинской организации за причинение вреда здоровью пациента / Ю. Н. Слепенок, Г. В. Станкевич, Л. П. Степанова // Юридический вестник Дагестанского государственного университета. – 2021. – Т. 38, № 2. – С. 73-80.