УДК 616.24-005.98

Современные принципы интенсивной терапии острого респираторного дистресс-синдрома

Ловягина Алина Андреевна – студентка Лечебно-профилактического факультета Ростовского государственного медицинского университета.

Илларионова Екатерина Романовна – студентка Лечебно-профилактического факультета Ростовского государственного медицинского университета.

Бдоян Давид Артурович – студент Педиатрического факультета Ростовского государственного медицинского университета.

Бдоян Аэлита Артуровна – студентка Лечебно-профилактического факультета Ростовского государственного медицинского университета.

Чобанян Ангелина Мгеровна – студентка Лечебно-профилактического факультета Ростовского государственного медицинского университета.

Аннотация: Данная статья обсуждает важный аспект - интенсивную терапию острого респираторного дистресс-синдрома. Синдром острого респираторного дистресс-синдрома (J80) - это быстро прогрессирующее осложнение, различных, как правило, тяжелых заболеваний и травм. Он проявляется различными неспецифическими поражениями легких и прогрессирующей дыхательной недостаточностью. Острый респираторный дистресс синдром также сопровождается клиническими и лабораторными симптомами, свидетельствующими о постепенном снижении комплаенса легких, диффузии кислорода через альвеоло-капиллярную мембрану и возрастании венозно-артериального шунтирования. Решение этой проблемы требует применения респираторной поддержки и других методов коррекции функции кислородной транспортировки в крови.

Ключевые слова: острый респираторный дистресс-синдром, некардиогенный отек легких, интенсивная терапия, методы терапии, дыхательная недостаточность.

Острый респираторный дистресс синдром, также известный как некардиогенный отек легких, возникает из-за повреждения мембраны между альвеолярными и капиллярными структурами. Повышение проницаемости капилляров приводит к возникновению отека при критических состояниях и нарушении баланса физических сил, определяемых уравнением Старлинга. Основной причиной возникновения повышенной проницаемости капилляров для больших молекул являются воспалительные медиаторы или механический стресс. Однако, он также может быть вызван прямым повреждением легких при ингаляции токсичных газов или аспирации кислого содержимого. Механическое повреждение, например, при травме груди, также может вызвать ОРДС. Независимо от причины, изменения в легких, течение болезни и методы лечения имеют много общего. Воспаление в легочной ткани при ОРДС вызывается аккумуляцией нейтрофилов, снижая их концентрацию в системном кровотоке. Активация лейкоцитов и продукция провоспалительных медиаторов из разных клеточных источников приводят к повреждению тканей. Фактор некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и интерлейкин-1 бета (ИЛ-1 бета) наиболее подробно изучены среди провоспалительных цитокинов, так как они способствуют развитию ОРДС и фиброза легких. Было проведено много исследований по изучению регуляторной функции нейтрофилов и их аккумуляции в легких при системном воспалении. Обнаружена экспрессия адгезивных молекул и их рецепторов на мембране лейкоцитов для провоспалительных субстанций, включая медиаторы, цитокины и иммуноглобулины. Главная роль нейтрофильных мембран играет в процессах адгезии, перехода внутриклеточной области и хемотаксиса. Этиологические факторы риска ОРДС охватывают как прямые, так и непрямые повреждения легких, включая, помимо прочего, пневмонию, сепсис, некардиогенный шок, аспирацию, травму, ушиб, трансфузию и ингаляционную травму. Хотя клиническое распознавание и лечение ОРДС значительно улучшились за последние 25 лет, он по-прежнему остается основной причиной смерти пациентов в критическом состоянии, при этом уровень смертности постоянно составляет около 30–40%. 2 Важным фактором высокого уровня смертности при ОРДС является то, что лечение в основном сосредоточено на клиническом ведении и в настоящее время не существует таргетной терапии. Кроме того, лечение ОРДС часто представляет собой сложную задачу, поскольку оно обычно возникает в клинических условиях полиорганной недостаточности и может также привести к развитию нелегочного поражения органов, например, острого повреждения почек.[2].

ОРДС у пациентов с COVID-19 обладает несколькими уникальными характеристиками, которые не всегда описываются при ОРДС, не связанном с COVID-19. Среди этих характеристик — значительное развитие микрососудистых тромбозов в сосудах легких, что способствует вентиляционно-перфузионному несоответствию и стрессу правого желудочка. Хотя причина широко распространенной активации каскада свертывания еще не до конца понятна, нарушение регуляции воспаления и прямое повреждение эндотелиальных клеток SARS-CoV-2 способствуют развитию микротромботической иммунопатологии. Кроме того, повреждение эндотелиальных клеток при инфекции SARS-CoV-2 ухудшает легочную вазоконстрикцию, которая обычно возникает в ответ на гипоксию и ограничивает приток крови к плохо вентилируемым участкам легких. Нарушение этой физиологической адаптации у пациентов с COVID-19 приводит к шунтированию крови. С этой целью лечение ОРДС, связанного с COVID-19, было сосредоточено на смягчении этих факторов патофизиологии заболевания за счет использования противовирусных препаратов, стероидов, антикоагулянтов и положения лежа на животе [14].

К наиболее частым причинам ОРДС, часто встречающимся в отделениях неотложной помощи, относятся следующие: сепсис, пневмония, аспирация, панкреатит , переливание крови , травмы и ожоги. 4 Хотя лечение основной причины является краеугольным камнем лечения ОРДС, существуют конкретные диагностические и терапевтические соображения, которые необходимо учитывать как можно раньше. Мало того, что многие вмешательства зависят от времени, но и выбор первоначального ухода в отделении неотложной помощи часто переносится в отделение интенсивной терапии при поступлении [13].

Лечение основного заболевания, которое привело к ОРДС, является основным вопросом ведения. Остальная часть ухода в основном носит поддерживающий характер и сосредоточена на тщательном применении респираторной помощи.

Среди наиболее распространенных методов лечения пациентов в критическом состоянии и почти всех пациентов с ОРДС является дополнительное обеспечение кислородом. Кислород часто подается обильно, чтобы увеличить PaO 2, и часто пациенты становятся гипероксическими, пытаясь обратить вспять тканевую гипоксию. Однако данные показывают, что обильное использование кислорода связано с вазоконстрикцией, снижением сердечного выброса, абсорбционным ателектазом, усилением провоспалительных реакций и увеличением смертности. Таким образом, создание протокола кислородной терапии, который уравновешивает доставку необходимых веществ к органам и одновременно предотвращает чрезмерное вредное воздействие гипероксии, стало важным предметом недавних исследований [4].

Рассмотрены положительные эффекты положения на животе во время искусственной вентиляции легких у пациентов с ОРДС, чтобы установить более равномерное распределение гравитационной силы в плевральном давлении, что позволяет улучшить вентиляцию дорсального пространства легких и ограничить чрезмерное растяжение альвеол, что способствует снижению смертности. Пациенты, находящиеся на искусственной вентиляции легких, должны проходить тесты на спонтанное дыхание для оценки возможности прекращения ИВЛ. Критерии для прекращения вентиляции включают следующие условия: а) состояние сознания пациента; б) стабильное гемодинамическое состояние без применения сосудосуживающих препаратов; в) отсутствие серьезных осложнений; г) низкие значения давления в дыхательных путях (PIP) и среднего давления (PEEP), и д) низкие значения FiО2, доставляемые при помощи лицевой маски или носовых канюль. Если тесты на спонтанное дыхание проходят успешно, пациента можно рассматривать для экстубации [3].

Использование нервно-мышечной блокады у пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени связано с улучшением оксигенации, уменьшением вентилятор-ассоциированного повреждения легких и снижением смертности Использование НМБ требует глубокой седации, что связано с повышенной смертностью даже с учетом тяжести заболевания, поэтому эту стратегию следует использовать с осторожностью.

Консервативная (по сравнению с либеральной) инфузионная стратегия у пациентов с ОРДС связана с меньшим количеством дней искусственной вентиляции легких. У пациентов с ОРДС могут наблюдаться клинические признаки гипоперфузии, а также явный шок. Несмотря на этот факт, клиницисты должны проявлять осторожность при введении жидкости, в идеале делая это целенаправленно (т. е. с формальной оценкой реакции на преднагрузку ), если вообще делают это.

В процессе интенсивной терапии ОРДС газообмен поддерживается с помощью различных режимов вентиляции, таких как контролируемая механическая вентиляция, волюметрически-контролируемая механическая вентиляция, давление-регулирующая вентиляция циклическая, давлением-контролирующая вентиляция-инверсно-регулируемая, пропорционально-регулируемая вентиляция, давлением-комплексно-обратная вентиляция и другие. При тяжелых ОРДС предпочтительными режимами являются PC или PRVC, а не вентиляция по объему (VC) [4].

По данным рандомизированных исследований установлено, что применение рекомбинантный сурфактанта Protein C приводит лишь к транзиторному улучшению оксигенации. Однако, ингаляции сурфактанта или его инстилляция не влияют на длительность проведения респираторной поддержки и летальность. Поэтому данный метод не может быть рекомендован для повседневной клинической практики [3].

Оксид азота снижает давление в легочной артерии и увеличивает артериальную оксигенацию за счет улучшения вентиляции и перфузии, не вызывая при этом системной вазодилатации у пациентов с ОРДС. Оксид азота также снижает активацию лейкоцитов, воспаление и агрегацию тромбоцитов, вызывает бронходилатацию и повышает выработку сурфактанта. Несколько клинических исследований показали улучшение оксигенации у пациентов с ОРДС, получавших оксид азота, но ни одно из этих исследований не выявило изменений в продолжительности искусственной вентиляции легких, времени пребывания в отделении интенсивной терапии или уровне смертности. Использование ингаляций оксида азота в средней дозе 5-20 ppm рекомендуется для пациентов с тяжелой гипоксемией и острым дыхательным дистресс-синдромом (ОРДС) (PaO2/FiO2<100 мм рт.ст.) [3].

Рандомизированное исследование, проведенное на 1000 пациентах ARDS Network, подтвердило необходимость жесткого контроля объема инфузионной терапии (консервативная, ограничительная тактика) при ОРДС. Это способствует снижению содержания жидкости в легких, улучшению оксигенации и снижению летальности (категория доказательств С) [6].

Рекомендуется стабилизировать гемодинамические показатели на определенном уровне у пациентов с тяжелыми формами ОРДС, включая случаи сепсиса и септического шока: центральное венозное давление (ЦВД) 8-12 мм рт.ст., среднее артериальное давление (Адср) >65 мм рт.ст., диурез – 0,5 мл/кг/час, гематокрит – 30%, насыщение смешанной венозной крови – не менее 70% (категории доказательств В и С).

ОРДС всегда сопровождается легочной гипертензией, что приводит к частому развитию правожелудочковой недостаточности, даже при нормальной функции левого желудочка. Дисфункция миокарда и правожелудочковая недостаточность являются частыми причинами смертности у пациентов с ОРДС. Интенсивная вентиляция легких с использованием высокого положительного давления конца выдоха (ПДКВ) значительно усугубляет эти нарушения. Лечебные мероприятия при ОРДС с агрессивными параметрами вентиляции легких включают мониторинг кардиогемодинамики (возможно инвазивный) и фармакологическую кардиопротекцию (вазодилататоры легких и/или сосудосуживающие препараты, левосимендан, фосфокреатин, β-блокаторы и другие средства) [7].

Для улучшения легочного кровотока и нормализации системы гемокоагуляции (особенно в коагуляционном каскаде) необходимо проводить терапию для коррекции выявленных клинико-лабораторных нарушений.

При выявлении гиперкоагуляционных нарушений в системе гемостаза у пациентов с ОРДС, независимо от степени тяжести, рекомендуется назначать антикоагулянты. Доза гепарина подбирается индивидуально через болюсные введения каждые 20-30 минут (начальная доза 35-40 ЕД/кг, затем 20-25 ЕД/кг) до достижения нормализации или удлинения хронометрических тестов (Ли-Уайта, АВСК, АЧТВ) в 1,5-2 раза относительно контроля и снижения показателя растворимого фибриномономерного комплекса (РФМК) в тестах паракоагуляции, с последующим переходом к внутривенному титрованию со скоростью 4-6 ЕД/кг/час. Контроль следует проводить ежедневно каждые 4-6 часов с помощью АВСК. При увеличении времени свертывания более, чем в 2 раза в сравнении с контролем (150±10 секунд), дозу гепарина следует снизить на 1-2-3 ЕД/кг/час (категория доказательств D) [8].

При дефиците антитромбина III (<70%) рекомендуется параллельное введение свежезамороженной плазмы в дозе 5-10 мл/кг, которая компенсирует дефицит антитромбина III, без которого гепаринотерапия неэффективна (категория доказательств Е).

При стабильных показателях хронометрических тестов и состоянии пациента рекомендуется перейти на подкожное введение низкомолекулярных гепаринов (например, фраксипарин, клексан) с подбором индивидуальных доз в зависимости от гемостаза [9].

Однако, наиболее сложной задачей является коррекция геморрагического синдрома и преимущественно гипокоагуляционных изменений в системе гемостаза при наличии острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).

У пациентов с ОРДС четвертой стадии и выраженным кровотечением эффективным методом коррекции дефицита факторов системы гемостаза и геморрагического синдрома является внутривенное введение свежезамороженной плазмы (СЗП) в объеме 25-35 мл на каждый килограмм массы тела в сутки, совместно с криопреципитатом в дозе 30-40 Единиц на каждый килограмм массы тела. Тромбоцитопению (количество тромбоцитов менее 50 тысяч/мкл) необходимо корректировать с помощью тромбомассы (4-5 доз). Введение гепарина категорически противопоказано в отсутствие потенциальной гиперкоагуляции (категория доказательств D).

У пациентов с сепсисом, включая септический ОРДС, непрерывное внутривенное введение активированного протеина C (дротрекогин-α) в течение 96 часов в дозе 24 мкг на каждый килограмм массы тела значительно снижает выраженность синдрома острого повреждения легких и смертность (категория доказательств А). Назначение активированного протеина C наиболее эффективно в первые 24-48 часов с момента наступления тяжелого сепсиса и ОРДС, и может быть рекомендовано при дисфункции двух и более органов или при количестве баллов по шкале APACHE больше 25 (категория доказательств А).

Наиболее эффективным методом очищения крови, удаляющим продукты деградации фибрина и медиаторы системического воспалительного ответа, является гемодиафильтрация. Гемодиафильтрация сочетает в себе два механизма массового переноса - диффузию и конвекцию, и удаляет широкий спектр веществ, которые также удаляются при гемодиализе и гемофильтрации.

При отсутствии возможности проведения гемодиафильтрации для коррекции синдрома эндогенной интоксикации у пациентов с ОРДС первых трех стадий на фоне гнойно-септической патологии показано применение плазмафереза (плазмообмена) при уровне эксфузии плазмы в объеме 30-40% общей циркулирующей плазмы. Для минимизации изменений гемодинамики рекомендуется начинать с минимальных объемов эксфузии после предварительной подготовки (внутривенное введение кристаллоидных и криоплазматических растворов по показаниям) на фоне инотропной поддержки. Если общий белок меньше 55 г/л, замещение СЗП проводится в половинном объеме эксфузированной плазмы. Объем эксфузии постепенно увеличивается до 7-8 мл на каждый килограмм массы тела под контролем гемодинамики. Сессия плазмафереза проводится в течение 7-12 часов. Если общий белок крови после плазмафереза ниже 50 г/л, необходимо внутривенное введение альбумина 5% в дозе 5-10 мл на каждый килограмм массы тела (категория доказательств Е) [10].

Благодаря своей мощной противовоспалительной активности системные кортикостероиды представляют огромный интерес для лечения пациентов с ОРДС. Ранее изучались различные препараты и схемы лечения, но общие результаты с точки зрения снижения смертности были неубедительными. Напротив, новые исследования предоставляют убедительные доказательства безопасности и эффективности этого лечебного вмешательства. Большинство РКИ сбивает с толку тот факт, что в исследованиях либо не всегда использовалась защитная вентиляция легких, либо не сообщалось о таких данных. Исследования использования метилпреднизолона показывают улучшение сердечно-легочных параметров, таких как количество дней без искусственной вентиляции легких, дней без шока, меньшее количество дней на вазопрессорах, улучшение комплаентности дыхательной системы и количество дней без отделения интенсивной терапии в группе вмешательства в течение первых 28 дней лечения стероидами. Совсем недавно рандомизированное контрольное исследование, в котором дексаметазон применялся у пациентов с ОРДС, показало, что введение дексаметазона в течение 30 часов после начала умеренного или тяжелого ОРДС приводило к снижению 60-дневной смертности (21% против 36%, р=0,0047) и увеличению дыхательной активности. бесплатные дни на 28-й день рандомизации по сравнению с плацебо. Основные нежелательные явления были одинаковыми в обеих группах, а наиболее частым нежелательным явлением в группе кортикостероидов была гипергликемия в отделении интенсивной терапии. Так же известно, что использование кортикостероидов связано со значительным сокращением продолжительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и госпитальной смертности. Среднее стандартное отклонение уменьшения продолжительности искусственной вентиляции легких при лечении метилпреднизолоном по сравнению с контролем и дексаметазоном по сравнению с контролем. Отменять прием метилпреднизолона следует медленно в течение 6–14 дней, а не прекращать его резко. Из-за притупления лихорадочной реакции при использовании кортикостероидов было бы разумно своевременно распознавать и лечить внутрибольничные инфекции. Метилпреднизолон предлагается в качестве препарата выбора из-за его большего проникновения в легочную ткань и большей биодоступности по сравнению с преднизолоном, однако РКИ, сравнивающих различные кортикостероидные препараты у пациентов с ОРДС, не проводились.

Раннее назначение кортикостероидов в течение 14 дней после начала ОРДС средней и тяжелой степени может сократить продолжительность искусственной вентиляции легких и общую смертность и должно рассматриваться у таких пациентов при отсутствии противопоказаний [11].

При прогрессировании отека легких можно добиться улучшения оксигенации при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) с помощью сеансов ультрафильтрации. В процессе сеансов ультрафильтрации удаляется 8-12 мл/кг ультрафильтрата в течение 2,5-4 часов (категория доказательств Е).

Важность нутритивной поддержки у пациентов в критическом состоянии с острым респираторным дистресс-синдромом невозможно переоценить. ОРДС характеризуется провоспалительной реакцией, связанной с гиперкатаболизмом, которая может привести к значительному дефициту питания. Поддержка питания необходима для предотвращения кумулятивного дефицита калорий, недоедания, потери мышечной массы тела и ухудшения силы дыхательных мышц. Более того, раннее введение энтерального питания было связано с модуляцией стресса и системного иммунного ответа, а также со снижением тяжести заболевания.

Рекомендуется осуществлять седацию пациентов с ОРДС с использованием внутривенного введения бензодиазепинов (примеры: реланиум, мидозолам), пропофола в сочетании с наркотическими аналгетиками (фентанил, промедол, морфин). Также, при применении "жестких" параметров искусственной вентиляции легких и "агрессивных" режимов респираторной поддержки (PC-IRV), рекомендуется назначать мышечные релаксанты, такие как ардуан в дозе 0,04-0,06 мг/кг или аналоги (категории доказательств D, Е). [12].

Индуцированная гипотермия способствует снижению метаболизма на 25% при температуре 33°С, что уменьшает потребление кислорода и продукцию CO2. Она также снижает транскрипцию генов провоспалительных цитокинов, экспрессию внутриклеточной молекулы адгезии, концентрацию интерлейкинов, накопление легочных нейтрофилов. Это может быть полезным при ОРДС. Исследования показали, что снижение температуры до 33°С, но не ниже, у 19 пациентов с сепсисом-ассоциированным ОРДС снизило летальность на 33%.

Экстракорпоральная детоксикация с использованием фильтров с большой пропускной способностью и сорбционной активностью позволяет эффективно устранять средние молекулы и контролировать водные сектора организма. Существуют различные методы экстракорпоральной детоксикации, такие как гемодиафильтрация по почечным и внепочечным показаниям, селективный плазмаферез, селективная сорбция и другие. Эти методы опосредованно улучшают оксигенирующую функцию легких. Пока нет четких показаний и протоколов применения этих методов при ОРДС различного происхождения.

Использование стволовых клеток представляет перспективу для лечения различных заболеваний и повреждений. Среди них в экспериментальных моделях ОРДС были выявлены васкулярный эндотелиальный фактор роста (VEGF), мезенхимальные стволовые клетки, ангиопоэтин-1, аутологичные эндотелиальные прогениторные клетки. Эти клетки восстанавливают функцию эндотелия и целостность структуры аэрогематического барьера, стимулируют ангиогенез, снижают проницаемость сосудов и симптомы ОРДС. Применение стволовых клеточных и генных технологий перспективно для лечения различных заболеваний и повреждений [13].

Список литературы

1. Багдатьев В.Е., с соавт. Респираторный дистресс-синдром// Вест. интенсивной тер. – 1996. - №2. – С.15-25.
2. Власенко А.В., Голубев А.М., Мороз В.Н. и др. Патогенез и дифференциальная диагностика острого респираторного дистресс-синдрома, обусловленного прямыми и непрямыми этиологическими факторами. Общая реаниматология. 2011;VIII(3):
3. Ярошецкий А. И., Грицан А. И., Авдеев С. Н., Власенко А. В., Еременко А. А., Заболотских И. Б., Зильбер А. П., Киров М. Ю., Лебединский К. М., Лейдерман И. Н., Мазурок В. А., Николаенко Э. М., Проценко Д. Н., Солодов А. А. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома (Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»). Анестезиология и реаниматология. 2020;(2):5-39.
4. Грицан А.И. Тактика и стратегия респираторной поддержки при синдроме острого повреждения легких и остром респираторном дистресс-синдроме// Интенсивная терапия – 2005. - №3. – С.114-120.
5. Ярошецкий А.И., Проценко Д.Н., Резепов Н.А. и др. Настройка положительного давления конца выдоха при паренхиматозной ОДН: Статическая петля «давление-объем» или транспульмональное давление. Анестезиология и реаниматология. 2014;
6. ARDS Definition Task Force. Acute Respiratory Distress Syndrome. The Berlin Definition// JAMA, June 20, 2012—Vol. 307(23). – P.2526-2533.
7. Кузьков В.В., Сметкин А.А., Суборов Е.В. и др. Внесосудистая вода легких и рекрутмент альвеол у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2012;
8. Ярошецкий А.И. Респираторная поддержка при гипоксемической острой дыхательной недостаточности: стратегия и тактика на основе оценки биомеханики дыхания: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2019.
9. Власенко А.В., Голубев А.М., Мороз В.В. и др. Дифференцированное лечение острого респираторного дистресс-синдрома. Общая реаниматология. 2011
10. Храпов К.Н. Респираторная поддержка при тяжелой пневмонии: Дис. ... д-ра мед. наук. СПб. 2011.
11. Власенко А.В., Мороз В.В., Яковлев В.Н. и др. Выбор способа оптимизации ПДКВ у больных с острым респираторным дистресс-синдромом. Общая реаниматология. FSBI SRIGR RAMS. 2012
12. Магомедов Р.М., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В. и др. Оценка изменений гемодинамики при проведении маневров открытия альвеол у больных в критических состояниях с острым повреждением легких/ острым респираторным дистресс-синдромом. Анестезиология и реаниматология. 2011
13. Gorman EA, O'Kane CM, McAuley DF. Acute respiratory distress syndrome in adults: diagnosis, outcomes, long-term sequelae, and management. 2022 Oct 1;400(10358):1157-1170. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01439-8. Epub 2022 Sep 4. PMID: 36070788.
14. Williams GW, Berg NK, Reskallah A, Yuan X, Eltzschig HK. Acute Respiratory Distress Syndrome. Anesthesiology. 2021 Feb 1;134(2):270-282. doi: 10.1097/ALN.0000000000003571. PMID: 33016981; PMCID: PMC7854846.